武 欣 劉燕飛

濮陽市人民醫(yī)院血液病研究所 (河南 濮陽 457000)

多發(fā)性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)是一種起源于B細(xì)胞系的克隆性、異質(zhì)性漿細(xì)胞惡性疾病，其發(fā)病率在血液系統(tǒng)腫瘤中僅次于惡性淋巴瘤，且多發(fā)于中老年人群[1]。90%以上的MM患者在疾病發(fā)展過程中會(huì)出現(xiàn)貧血癥狀，多數(shù)患者還會(huì)出現(xiàn)骨痛、腎功能損害、神經(jīng)癥狀、感染、高鈣血癥等多種典型癥狀，若未得及時(shí)治療，患者中位生存期僅為3～4年，而若及時(shí)給予有效的治療，部分患者可存活10年以上，甚至長期無病生存[2]。可見，積極采取有效措施治療MM十分必要。朱成斌等[3]報(bào)道，MM患者的臨床表現(xiàn)復(fù)雜，預(yù)后情況差異較大，疾病準(zhǔn)確的臨床分期對(duì)于病情的監(jiān)測、預(yù)后的判斷及治療方案的選擇具有重要價(jià)值。目前，臨床常通過durie-salmon(DS)分期系統(tǒng)判定MM臨床分期情況，但DS分期系統(tǒng)需通過血液指標(biāo)、尿相關(guān)指標(biāo)及骨骼X線片綜合評(píng)估結(jié)果進(jìn)行判定，檢查項(xiàng)目較多，操作相對(duì)復(fù)雜，可能會(huì)導(dǎo)致檢查時(shí)間較長，增加患者不適感，使其出現(xiàn)抵觸情緒，不配合檢查，從而影響檢查結(jié)果準(zhǔn)確性，甚至引起醫(yī)患糾紛。因此，有必要尋找一種更加簡單、快捷的檢查方法評(píng)估MM患者的臨床分期。張夏等[4]研究報(bào)道，MM屬于造血系統(tǒng)惡性腫瘤，可引起血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，使血管內(nèi)皮表面的組織因子大量釋放入血，激活機(jī)體凝血系統(tǒng)，從而引起凝血機(jī)制紊亂，且疾病分期越高，機(jī)體凝血系統(tǒng)紊亂程度越嚴(yán)重。而凝血四項(xiàng)[凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶時(shí)間(thrombin time，TT)、纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)]及D-二聚體(D-Dimer，D-D)是評(píng)估機(jī)體凝血系統(tǒng)功能的重要指標(biāo)，可較好地反映機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)情況及血管內(nèi)容損傷程度[5]。因此，推測凝血四項(xiàng)及D-D水平可能與MM患者臨床分期存在一定關(guān)系。為此，本研究選擇2019年1月至2021年12月濮陽市人民醫(yī)院收治的70例MM患者為研究對(duì)象，分析患者凝血四項(xiàng)及D-D水平與疾病臨床分期的關(guān)系，旨在為臨床評(píng)估MM患者臨床分期、指導(dǎo)治療方案的制定提供參考。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年1月至2021年12月濮陽市人民醫(yī)院收治的70例MM患者為研究對(duì)象，其中男47例，女23例；年齡53～66歲，平均(60.13±3.29)歲；疾病分型：IgA型12例，IgG型38例，IgM型2例，輕鏈型9例，其他9例。

研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：MM符合《中國多發(fā)性骨髓瘤診治指南(2017年修訂)》[6]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)血液、尿液、骨髓檢查及影像學(xué)檢查確診；初次確診；患者及家屬均知曉研究具體內(nèi)容，并簽署同意書。研究對(duì)象排除標(biāo)準(zhǔn)：入組前接受過化療、手術(shù)、異基因骨髓移植等相關(guān)治療；合并其他血液疾病、惡性腫瘤等可能影響凝血四項(xiàng)及D-D水平的疾?。淮嬖谀δ苷系K；近期接受過重大手術(shù)或服用過影響凝血功能的藥物。

1.2 方法

1.2.1 MM臨床分期判定方法 根據(jù)《中國多發(fā)性骨髓瘤診治指南(2017年修訂)》中DS分期系統(tǒng)判定患者疾病臨床分期，Ⅰ期滿足以下所有條件：(1)血紅蛋白＞100g/L；(2)血清鈣≤2.65mmoL/L；(3)骨骼X線片顯示骨骼結(jié)構(gòu)正?；蚬铝⑿怨菨{細(xì)胞瘤；(4)血清或尿骨髓瘤蛋白產(chǎn)生率低：免疫球蛋白G(immunoglobulin G，IgG)＜50g/L；免疫球蛋白A(immunoglobulin A，IgA)＜30g/L；本周蛋白＜4g/24h。Ⅲ期滿足以下所有條件：(1)血紅蛋白＜85g/L；(2)血清鈣＞2.65mmoL/L；(3)骨骼X線片顯示溶骨病變超過3處；(4)血清或尿骨髓瘤蛋白產(chǎn)生率高：IgG＞70g/L；IgA＞50g/L；本周蛋白＞12g/24h。Ⅱ期為不符合Ⅰ期及Ⅲ期的條件。

1.2.2 臨床資料統(tǒng)計(jì) (1)基線資料：統(tǒng)計(jì)患者年齡、性別(男、女)、MM家族史(有、無)、疾病分型(IgA型、IgG型、IgM型、輕鏈型、其他)。(2)凝血四項(xiàng)、D-D水平及其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：患者入院時(shí)，采集靜脈血6mL分裝2管，其中第1管4mL于37 ℃溫浴15min后，以3000r/min速率離心10min，離心半徑10cm，取血清備用；第2管2mL加入抗凝劑后立即輕輕顛倒5～10次，充分抗凝后以3000r/min速率離心10min，離心半徑10cm，取血漿備用；采用凝固法檢測血漿PT、APTT、TT、FIB水平，試劑盒選自鄭州源生吉生物科技有限公司，采用膠乳免疫比濁法檢測血漿D-D水平，試劑盒選自德國西門子DADE Behring公司，采用磁微?；瘜W(xué)發(fā)光法檢測血清β2-微球蛋白(β2-microglobulin，β2-MG)水平，試劑盒選自濰坊市康華生物技術(shù)有限公司，采用熒光免疫層析法檢測血清C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)水平，試劑盒選自湖南康思潤業(yè)生物技術(shù)有限公司。PT正常范圍：11～14s；APTT正常范圍：25～35s；TT正常范圍：15～25s；FIB正常范圍：2～4g/L；D-D正常范圍：≤0.55mg/L；β2-MG正常范圍：18～59歲為1.0～2.3mg/L，≥60歲為1.3～3.0mg/L；CRP正常范圍：≤6mg/L。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 25.0軟件處理數(shù)據(jù)，全部計(jì)量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布以表示，三組間比較用單因素方差分析檢驗(yàn)，組間兩兩比較行LSD-t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布計(jì)量資料用中位數(shù)間距[M(P25，P75)]表示，三組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)，組間兩兩比較行Bonferroni校正檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用n和%表示，三組間率的整體比較采用卡方檢驗(yàn)(2×C、R×C)，若期望值＜5，采用Fisher精確檢驗(yàn)(2×C、R×C)；用雙變量Kendall的tau-b(K)直線相關(guān)性檢驗(yàn)?zāi)捻?xiàng)、D-D與MM患者臨床分期的相關(guān)性；檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 MM患者臨床分期情況根據(jù)DS分期法，70例MM患者中臨床分期Ⅰ期31例(44.29%)，Ⅱ期24例(34.29%)，Ⅲ期15例(21.43%)。

2.2 不同臨床分期的MM患者臨床資料比較Ⅰ期MM患者FIB、D-D、β2-MG、CRP值低于Ⅱ期、Ⅲ期MM患者，且Ⅱ期患者FIB、D-D、β2-MG、CRP值低于Ⅲ期MM患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；三組間其他資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 不同臨床分期的MM患者臨床資料比較

2.3 FIB、D-D與MM患者臨床分期的關(guān)系分析經(jīng)雙變量Kendall的tau-b(K)直線相關(guān)性分析，結(jié)果顯示，F(xiàn)IB、D-D、β2-MG、CRP值與MM患者臨床分期呈正相關(guān)(r＞0，P＜0.05)，見表2。

表2 FIB、D-D及其他主要變量與MM患者臨床分期的關(guān)系分析

3 討 論

目前，MM的治療仍存在一定局限性，無法完全治愈，但早期正確評(píng)估患者臨床分期有助于臨床準(zhǔn)確了解腫瘤負(fù)荷情況，并選擇相關(guān)的治療方案盡可能延長患者生存期，提高其生存質(zhì)量[7]。研究表明，MM患者體內(nèi)存在一些有異常的細(xì)胞因子產(chǎn)物和急性期反應(yīng)物引起的炎癥性成分，這些成分具有一定促凝活性，可導(dǎo)致機(jī)體凝血系統(tǒng)出現(xiàn)紊亂，引起凝血功能相關(guān)指標(biāo)出現(xiàn)異常[8]。另有相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，凝血功能紊亂與腫瘤細(xì)胞的生物學(xué)行為密切相關(guān)，高凝環(huán)境下腫瘤細(xì)胞的生物學(xué)行為更容易惡變，加重病情[9]。因此，檢測MM患者凝血功能相關(guān)指標(biāo)或可為MM患者的臨床分期評(píng)估提供參考。凝血四項(xiàng)中的FIB是肝細(xì)胞合成并分泌的一種糖蛋白，可參與到機(jī)體止血與凝血過程中；D-D是交聯(lián)后的纖維蛋白單體經(jīng)纖溶酶水解后產(chǎn)生的特異性降解產(chǎn)物，可反映機(jī)體高凝狀態(tài)及繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，二者均為敏感性的凝血指標(biāo)，其數(shù)值的高低可較為準(zhǔn)確地反映機(jī)體凝血狀態(tài)[10-11]。且多項(xiàng)研究證實(shí)FIB及D-D與多種腫瘤的分期及預(yù)后密切相關(guān)[12-13]。因此，推測FIB、D-D與MM患者臨床分期可能存在一定關(guān)系。

本研究觀察不同臨床分期患者臨床資料，結(jié)果顯示，MM患者FIB、D-D值隨著臨床分期的升高而升高，初步提示FIB、D-D可能與MM患者臨床分期有關(guān)。分析原因在于，MM患者機(jī)體內(nèi)血小板活化，并通過組織蛋白酶凝血及二磷酸腺苷等誘導(dǎo)血小板釋放促凝物質(zhì)，激活機(jī)體凝血系統(tǒng)，從而導(dǎo)致血液中FIB值異常升高[14]。FIB是凝血過程中的重要蛋白，異常增加的FIB可在凝血酶及活化的XⅡ因子的作用下形成纖維蛋白，引起血液粘稠度升高、血流滯緩，導(dǎo)致血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)，引發(fā)微血栓的形成；而MM病灶組織可借助FIB的黏附作用附著于微血栓上，并隨著微血栓完成向遠(yuǎn)處組織細(xì)胞的浸潤、轉(zhuǎn)移，從而增加病灶組織侵襲程度，促進(jìn)疾病惡化，增加疾病分期[15]。此外，F(xiàn)IB值的異常升高還會(huì)下調(diào)上皮鈣依賴蛋白的表達(dá)，上調(diào)波形蛋白的表達(dá)，從而使上皮細(xì)胞向間質(zhì)細(xì)胞發(fā)生轉(zhuǎn)化，為病灶組織侵襲、浸潤提供支撐作用，促進(jìn)病灶組織向遠(yuǎn)處侵襲，進(jìn)而導(dǎo)致疾病惡化，增加疾病臨床分期[16]。而隨著疾病臨床分期的升高，機(jī)體凝血系統(tǒng)紊亂程度不斷加重，又會(huì)進(jìn)一步提高FIB水平，增加病灶組織侵襲能力，從而形成惡性循環(huán)，促進(jìn)疾病惡化。D-D是最簡單的纖維蛋白降解產(chǎn)物，可反映機(jī)體凝血與纖溶變化情況，血清D-D值過高表明機(jī)體血小板活化程度較高，凝血酶活性較強(qiáng)，凝血功能較強(qiáng)，會(huì)導(dǎo)致機(jī)體血液黏稠度升高，促進(jìn)微血栓形成，從而導(dǎo)致病灶組織通過微血栓向遠(yuǎn)處浸潤、侵襲，促進(jìn)疾病惡化，增加疾病分期[17]。為進(jìn)一步驗(yàn)證FIB、D-D與MM患者臨床分期之間的關(guān)系，本研究通過雙變量Kendall的tau-b(K)直線相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)IB、D-D與MM患者臨床分期呈正相關(guān)?？梢姡現(xiàn)IB、D-D與MM患者臨床分期密切相關(guān)。

張燕等[18]研究結(jié)果顯示，MM患者隨著臨床分期的提高，其PT、APTT、TT值顯著下降，PT、APTT、TT與MM患者臨床分期有關(guān)。本研究通過觀察MM患者凝血四項(xiàng)中的PT、APTT、TT值與臨床分期的關(guān)系，結(jié)果顯示，不同臨床分期的MM患者PT、APTT、TT值無顯著差異，提示PT、APTT、TT與MM患者臨床分期無關(guān)，與上述研究結(jié)果不一致。分析原因可能與本研究所納入的患者年齡段及血樣本檢測時(shí)所用的檢測方法與上述研究不同有關(guān)。

此外，本研究還觀察了β2-MG、CRP與MM患者臨床分期的關(guān)系，結(jié)果顯示，β2-MG、CRP值與MM患者臨床分期呈正相關(guān)。分析原因可能為，β2-MG主要是由淋巴細(xì)胞產(chǎn)生，可經(jīng)腎小球?yàn)V過膜排出并由腎小管重吸收。而MM患者多存在腎功能不全癥狀，可能會(huì)導(dǎo)致腎小管對(duì)β2-MG的重吸收能力下降，造成血液中β2-MG異常升高[19]。且當(dāng)MM患者臨床分期越高時(shí)，機(jī)體腎功能損傷程度越重，腎小管對(duì)β2-MG的重吸收能力越弱，β2-MG值越高。CRP是一種炎性標(biāo)志物，當(dāng)其水平異常升高時(shí)，表明機(jī)體存在炎癥反應(yīng)，而炎癥環(huán)境可促進(jìn)MM細(xì)胞生長，促進(jìn)疾病惡化，增加腫瘤分期[20]。因此，β2-MG、CRP與MM患者臨床分期存在一定關(guān)系。但β2-MG、CRP與MM患者臨床分期的關(guān)系已有研究指出，本研究不做深入探討。

綜上所述，凝血四項(xiàng)中FIB、D-D與MM患者臨床分期有關(guān)，且FIB、D-D值越大，患者臨床分期越高。建議臨床今后可將FIB、D-D值用于MM患者臨床分期評(píng)估中，可能對(duì)早期快速判定MM患者臨床分期，指導(dǎo)治療方案的制定具有積極意義。