鄭少芝 雷 靜 周 陶

北京大學(xué)深圳醫(yī)院口腔頜面外科(廣東 深圳 518000)

成釉細(xì)胞瘤(ameloblastoma)為頜骨中心性上皮腫瘤，在牙源性腫瘤中較為常見(jiàn)，多發(fā)生于青壯年[1]。成釉細(xì)胞瘤具有局部侵襲性，且復(fù)發(fā)率高。保守治療復(fù)發(fā)率達(dá)29.3%～93%，根治性治療復(fù)發(fā)率達(dá)0～21%[2]。其生長(zhǎng)或復(fù)發(fā)會(huì)造成頜面部畸形和功能障礙，如張口受限，吞咽、咀嚼、呼吸障礙甚至病理性骨折等。盡管根治性治療復(fù)發(fā)率更低，但對(duì)頜骨的功能性及美容性的損害更大。上頜骨形態(tài)結(jié)構(gòu)特殊，毗鄰關(guān)系復(fù)雜，修復(fù)重建難度大。因此，修復(fù)上頜骨缺損，實(shí)現(xiàn)功能性重建，是業(yè)內(nèi)的重要課題[3]。腓骨肌皮瓣血供來(lái)源于腓動(dòng)脈的穿支，手術(shù)中較易尋找，其血管直徑與受區(qū)血管相似，且腓骨的雙骨皮質(zhì)使其具有較好的承重能力，并易于根據(jù)需要塑形，成為頜骨缺損理想的修復(fù)材料。聯(lián)合3D打印技術(shù)輔助頜骨重建手術(shù)，術(shù)前獲得與患者實(shí)體病變范圍等大的直觀模型，在模型上進(jìn)行術(shù)前規(guī)劃設(shè)計(jì)、預(yù)置入鋼板臻選及塑形、腓骨截骨范圍測(cè)量等，將大大地降低手術(shù)難度、縮短手術(shù)時(shí)間、改善手術(shù)效果[4]。2017年我科引入數(shù)字外科3D打印技術(shù)，成功完成了一例青少年成釉細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)患者腓骨肌皮瓣移植修復(fù)上頜骨重建術(shù)，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)如下。

1 臨床資料

患者，女，15歲，因“左上頜腫脹、疼痛2周”于2021年8月收治入院。診斷為左上頜骨腫物?；颊咴?018年11月在我院經(jīng)病理活檢診斷為左上頜骨成釉細(xì)胞纖維瘤，并行左上頜骨腫物擴(kuò)大切除術(shù)、上頜竇根治術(shù)、左上頜骨部分切除術(shù)。2周前，患者出現(xiàn)左上頜腫脹、疼痛，收入我院口腔頜面外科。入院查體：體溫36.6℃，脈搏64次/min，呼吸20次/min，血壓106/63mmHg。?？撇轶w：顏面部不對(duì)稱，左頜面部較右側(cè)腫大，左側(cè)鼻翼旁可捫及明顯骨質(zhì)膨隆，無(wú)波動(dòng)感。開(kāi)口度及開(kāi)口型正常，雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)活動(dòng)正常。左上后牙區(qū)可捫及骨質(zhì)膨隆?？趦?nèi)衛(wèi)生狀況可，粘膜顏色正常，牙齒24-28缺失。咬合關(guān)系基本正常。舌軟居中，活動(dòng)自如。頭頸部體表淋巴結(jié)未捫及。左上頜部靜息痛/活動(dòng)痛VAS評(píng)分為1分/2分；患者情緒低落，不愿與人交流，睡眠正常；BMI：20.1kg/m2。口腔頜面錐形束CT示：左上頜骨竇腔可見(jiàn)膨大，竇腔內(nèi)可見(jiàn)一類圓形環(huán)狀低密度影，邊緣可見(jiàn)環(huán)形鈣化影。上頜骨平掃+三維成像檢查示:“左側(cè)上頜骨造釉細(xì)胞瘤術(shù)后”表現(xiàn)；左上頜竇內(nèi)腫塊，新出現(xiàn)，考慮腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)。實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)明顯異常。入院后予完善術(shù)前檢查及手術(shù)準(zhǔn)備，于2021年8月12日在全身麻醉下行“左上頜骨腫物擴(kuò)大切除術(shù)、左血管化腓骨肌皮瓣移植修復(fù)上頜骨重建術(shù)、鈦網(wǎng)眶底重建術(shù)、血管吻合術(shù)”，術(shù)后經(jīng)過(guò)嚴(yán)密的觀察及護(hù)理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)皮瓣危象并處理，皮瓣成活。8月22日，病情平穩(wěn)，可經(jīng)口進(jìn)食，使用輔助用具下床活動(dòng)，順利出院。

2 護(hù) 理

2.1 環(huán)境管理患者手術(shù)耗時(shí)近10h，體表暴露面積大，術(shù)中補(bǔ)液約5100mL，大量熱量丟失，易導(dǎo)致術(shù)中低體溫。溫度下降時(shí)血管收縮，甚至痙攣，可繼發(fā)血栓形成，使管腔阻塞，影響移植皮瓣的成活。因此，術(shù)中減少體表暴露，予控制室溫在23-25℃，使用液體加溫裝置、加溫毯，以保持體溫，防止術(shù)中低體溫的發(fā)生。

2.2 心理護(hù)理患者入院后SAS焦慮自評(píng)量表70分，屬重度焦慮。與患者溝通，分析原因：腫瘤復(fù)發(fā)致情緒低落；知識(shí)缺乏，恐懼再次手術(shù)；術(shù)后需轉(zhuǎn)入ICU治療，充滿未知且缺乏家人陪伴；手術(shù)需行面部切口且行擴(kuò)大切除，術(shù)后面部塌陷及瘢痕影響美觀；取腓骨瓣后影響行走或步態(tài)異常；術(shù)后交流困難；療程長(zhǎng)。根據(jù)患者的心理狀態(tài)，制定心態(tài)護(hù)理方案：動(dòng)態(tài)評(píng)估，及時(shí)疏導(dǎo)；采用多學(xué)科診療模式(MDT，Multi disciplinary team)，組織討論，擬定手術(shù)方案并向患者講解，包括運(yùn)用3D打印技術(shù)可精準(zhǔn)塑形、手術(shù)沿鼻唇溝切開(kāi)行微創(chuàng)切口、術(shù)中請(qǐng)整形外科醫(yī)生美容縫合，降低面部傷口凹陷以及錯(cuò)位畸形的幾率[5]；告知患者腓骨瓣相關(guān)知識(shí)，術(shù)后不會(huì)造成下肢畸形、行走障礙，且術(shù)后由護(hù)士、醫(yī)生、康復(fù)師制定康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，共同參與康復(fù)訓(xùn)練；術(shù)前指導(dǎo)患者行構(gòu)音訓(xùn)練，縮短術(shù)后學(xué)習(xí)時(shí)間，同時(shí)術(shù)前備好白板及筆方便術(shù)后文字交流；向患者介紹病區(qū)手術(shù)成功案例，幫助患者樹(shù)立信心；指導(dǎo)患者早期康復(fù)訓(xùn)練，利于縮短住院時(shí)間。

2.3 皮瓣血管危象的預(yù)防術(shù)中皮瓣制備時(shí)間長(zhǎng)、血容量不足、血栓，術(shù)后局部受壓、疼痛刺激、血容量灌注不足等情況均可能造成皮瓣危象。血管危象是引起頭頸部游離組織瓣術(shù)后失敗的主要原因[6]，因此，血管危象的預(yù)防是術(shù)后護(hù)理的重點(diǎn)。

2.3.1 皮瓣制備的配合 術(shù)中予液體維持穩(wěn)定血容量；備好肝素鈉鹽水沖洗液，即100mL生理鹽水內(nèi)加入12500U肝素鈉注射液，動(dòng)靜脈吻合過(guò)程中不定時(shí)地用沖洗液沖洗吻合口，防止凝血，利于血管腔擴(kuò)張。

2.3.2 皮瓣觀察 游離皮瓣移植術(shù)后，皮下組織深度、動(dòng)靜脈分布、黏膜腔隙或體表皮膚、受區(qū)位置是否隱蔽和受區(qū)皮膚曲率、炎癥刺激等均會(huì)影響移植后皮瓣血運(yùn)的觀察[7]。皮瓣危象的搶救成功率與危象的發(fā)現(xiàn)及探查時(shí)間直接相關(guān)[8]。因此，及時(shí)準(zhǔn)確地判斷血管危象十分關(guān)鍵。護(hù)理人員采用鐘表法將皮瓣分區(qū)觀察并記錄，分為“0-3區(qū)，3-6區(qū)，6-9區(qū)，9-12區(qū)”4個(gè)象限[9]，同時(shí)，予配備相同型號(hào)手電筒以保證固定光源。術(shù)后觀察頻率為：24 h內(nèi)1次/h，24～72 h內(nèi)1次/2 h。本例患者在術(shù)后第3 d皮瓣3-6區(qū)邊緣出現(xiàn)散在淡紫色花斑，張力正常，針刺后有暗紅色血液緩慢流出，各項(xiàng)凝血指標(biāo)正常，立即報(bào)告醫(yī)生，考慮靜脈回流受阻所致。立即予拔除引流條、拆除部分縫線，觀察1h后發(fā)現(xiàn)花斑有擴(kuò)大趨勢(shì)，即予低分子肝素鈣進(jìn)行局部皮下注射，并且予針刺皮瓣放血，按摩皮瓣使瘀滯靜脈血流出，1h后觀察皮瓣花斑無(wú)擴(kuò)大跡象。隨后予間斷放血，針刺皮瓣1次/2h；低分子肝素鈣于局部皮下注射1次/12h。術(shù)后第4d，觀察皮瓣顏色紅潤(rùn)，張力正常，花斑消失，復(fù)查凝血功能指標(biāo)無(wú)明顯異常；予停止間斷放血及皮下注射，未見(jiàn)花斑再次出現(xiàn)。

2.4 體位管理術(shù)后7 d內(nèi)取平臥位，根據(jù)血管吻合情況，頭部略偏健側(cè)，忌偏患側(cè)，頭部?jī)蓚?cè)置沙袋以制動(dòng)，以防血管蒂扭曲、受壓。

2.5 疼痛管理落實(shí)超前鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛及個(gè)體化鎮(zhèn)痛的疼痛管理模式，以防因疼痛引起血管痙攣。術(shù)后24 h內(nèi)，予PCA(Patient Controlled Analgesia)泵(0.075%布比卡因100mL+芬太尼0.2 mg)以4 mL/h維持；24～72 h內(nèi)，予同樣PCA泵以2mL/h維持。同時(shí)，術(shù)后5 d內(nèi)，聯(lián)合使用氟比洛芬酯50mg每12 h。應(yīng)用VAS法進(jìn)行疼痛評(píng)估，每次換藥前，評(píng)估疼痛值達(dá)4分，則按壓PCA泵臨時(shí)追加藥物劑量(1mL/h)1次。

2.6 引流管管理引流不暢或因出血形成血腫，可能對(duì)血管蒂造成壓迫，影響皮瓣血運(yùn)。妥善固定引流管，每2 h擠壓引流管，避免堵塞、折疊及脫出；觀察并記錄引流液的量及性狀；觀察并記錄引流管傷口周圍有無(wú)滲血、腫脹、變硬。

2.7 感染的預(yù)防

2.7.1 口腔感染 術(shù)后口腔結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，口內(nèi)腺體分泌增加，口腔自潔能力下降，常常有較多的分泌物積聚在口腔，易發(fā)生口腔感染、組織瓣壞死。有效預(yù)防感染，才能促進(jìn)傷口愈合、功能恢復(fù)。因此，入院后即予動(dòng)態(tài)評(píng)估口腔清潔度：6-10分為Ⅲ度，開(kāi)口即能聞及口臭，口內(nèi)有明顯分泌物；1-5分為Ⅱ度，開(kāi)口說(shuō)話時(shí)能聞及口臭，齒齦有少量黏液；0分為Ⅰ度，口腔無(wú)異味，齒齦間清潔[10]。術(shù)前進(jìn)行全口潔治，清除牙結(jié)石，控制牙齦、牙周炎癥，減少口腔深部細(xì)菌。術(shù)后 7 d內(nèi)，尤其是72 h內(nèi)患者口腔軟組織水腫，活動(dòng)受限，口內(nèi)常滯留口水，及時(shí)予負(fù)壓吸出，保持口腔清潔。進(jìn)行雙人配合的口腔沖洗：充分暴露沖洗視野，使用3%雙氧水聯(lián)合生理鹽水交替沖洗口腔，流動(dòng)水沖洗的同時(shí)配合予負(fù)壓吸引。

2.7.2 切口感染 手術(shù)切口破壞了皮膚組織原有的皮膚保護(hù)屏障，因此，圍術(shù)期需做好切口感染的預(yù)防。首先，合理使用抗生素。其次，提供營(yíng)養(yǎng)支持，提高抵抗力：圍術(shù)期由營(yíng)養(yǎng)師制定個(gè)體化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方案，同時(shí)結(jié)合患者BMI、電解質(zhì)、白蛋白及前蛋白數(shù)值評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，由營(yíng)養(yǎng)師及時(shí)做出調(diào)整。最后，密切觀察切口情況，有無(wú)腫脹或皮下波動(dòng)感、有無(wú)分泌物。

2.7.3 肺部感染 入院后評(píng)估患者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、經(jīng)全身麻醉、術(shù)后生活不能自理需長(zhǎng)期臥床均易造成術(shù)后肺部感染。因此，入院后即予進(jìn)行綜合肺部康復(fù)訓(xùn)練，包括深呼吸、腹式呼吸、咳嗽咳痰方法的訓(xùn)練；術(shù)后繼續(xù)進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練，同時(shí)指導(dǎo)并協(xié)助患者有效排痰?；颊咝g(shù)后48 h內(nèi)痰液黏稠度Ⅱ度(中度黏痰)，痰液多難以自行咳出，約每30min一次予吸凈口腔及人工氣道的分泌物[11]，同時(shí)持續(xù)氣道濕化并通過(guò)霧化及靜脈給藥協(xié)助化痰。48 h后痰液黏稠度降低，為Ⅰ度(稀痰)，患者可間斷自行咳出。

2.8 血栓的預(yù)防采用Caprini評(píng)估量表，對(duì)患者圍術(shù)期的血栓風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估。術(shù)前指導(dǎo)足趾屈伸、踝泵功能、股四頭肌等長(zhǎng)舒縮功能鍛煉。術(shù)后第1 d，予行下肢動(dòng)靜脈血管彩超檢查，排除血栓形成，即進(jìn)行健側(cè)肢體氣壓泵治療；患肢予抬高15～30°，利于靜脈回流；密切觀察患肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)、腫脹、疼痛及末梢血運(yùn)情況；指導(dǎo)患者進(jìn)行足趾屈伸活動(dòng)。術(shù)后第2～6 d，在疼痛可耐受的情況下，增加踝泵功能、直腿抬高及股四頭肌等長(zhǎng)舒縮功能訓(xùn)練。術(shù)后第7 d，患者可在協(xié)助下于床邊進(jìn)行非負(fù)重的站立，并完成從床上到椅子的轉(zhuǎn)移。術(shù)后第10 d，患者獨(dú)立完成使用助行器的短距離行走。

2.9 吞咽障礙的護(hù)理吞咽障礙可導(dǎo)致患者誤吸、窒息、肺炎、脫水、電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良、心理社會(huì)交往障礙等并發(fā)癥，甚至死亡[12-13]。經(jīng)口進(jìn)食是營(yíng)養(yǎng)攝入和生活質(zhì)量的保障，盡早進(jìn)行吞咽訓(xùn)練，能改善吞咽功能，縮短鼻飼管留置時(shí)長(zhǎng)，早日經(jīng)口進(jìn)食，促進(jìn)患者康復(fù)和回歸社會(huì)。為提高患者術(shù)后吞咽功能訓(xùn)練的效率，增加術(shù)前宣教內(nèi)容：門德?tīng)査赏萄史ā⒙曢T上吞咽的氣道保護(hù)訓(xùn)練；下頜、雙唇、頰部及舌頭的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練；吸管運(yùn)動(dòng)、唇部壓舌板運(yùn)動(dòng)、舌部壓舌板運(yùn)動(dòng)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。入院后即予吞咽功能訓(xùn)練，包括：氣道保護(hù)訓(xùn)練、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。術(shù)后第1d開(kāi)始每日進(jìn)行吞咽功能評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括自主咳嗽、自主清嗓、喉上抬、反復(fù)唾液吞咽能力。根據(jù)評(píng)估結(jié)果，術(shù)后1～3d指導(dǎo)患者進(jìn)行空吞咽；術(shù)后4～6d，予滴生理鹽水行吞水訓(xùn)練，在避免嗆咳的情況下滴水次數(shù)逐日遞增；術(shù)后第7d，增加洼田飲水試驗(yàn)，另外，在疼痛評(píng)分≤3的情況下進(jìn)行主動(dòng)及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練；術(shù)后第8d，洼田飲水試驗(yàn)Ⅱ級(jí)，進(jìn)行V-VST試驗(yàn)，確定可安全經(jīng)口進(jìn)食的食物型態(tài)為糖漿樣，一口量為5mL；術(shù)后第9d，進(jìn)行飲水訓(xùn)練，過(guò)程順利，予拔除胃管。

2.10 語(yǔ)言障礙的護(hù)理患者手術(shù)范圍廣，破壞性強(qiáng)，手術(shù)后唇、牙、頜骨等發(fā)音器官的位置及形態(tài)發(fā)生變化，影響語(yǔ)言功能。采用frenchay構(gòu)音障礙評(píng)定法，根據(jù)構(gòu)音功能狀況逐步進(jìn)行發(fā)音體位訓(xùn)練，唇、舌、頜、面部肌肉及呼吸肌群功能訓(xùn)練，發(fā)音系統(tǒng)功能及發(fā)音技巧訓(xùn)練[14-15]。術(shù)后第7d，患者拔除氣切套管，評(píng)估構(gòu)音功能為重度障礙，除進(jìn)行與吞咽功能訓(xùn)練相同的主動(dòng)及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練外，還指導(dǎo)患者成功地依次發(fā)出“wu～”、“yi～”、“ba～”、“pa～”音。術(shù)后第8～9d，指導(dǎo)患者進(jìn)行控制口內(nèi)氣流訓(xùn)練。術(shù)后第10d，患者構(gòu)音障礙評(píng)定為中度障礙，語(yǔ)言清晰度有所提高，能完成部分發(fā)音，進(jìn)行簡(jiǎn)單的語(yǔ)言交流。

3 小 結(jié)

由于制備和塑型難度大，組織瓣的離體時(shí)間會(huì)相應(yīng)延長(zhǎng)，微血栓及血管內(nèi)皮損傷的風(fēng)險(xiǎn)更高，這造成移植和搶救難度加大[16]，而數(shù)字化3D打印技術(shù)的應(yīng)用很好地彌補(bǔ)了這一缺陷，保證了手術(shù)效果，縮短了手術(shù)時(shí)間，同時(shí)也減少了并發(fā)癥的發(fā)生。在快速康復(fù)理念的引導(dǎo)下，針對(duì)復(fù)雜的上頜骨修復(fù)重建技術(shù)，高難度的術(shù)后護(hù)理需求，我們依托多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的協(xié)作，根據(jù)患者實(shí)際情況制訂并實(shí)施了個(gè)性化的護(hù)理措施，及時(shí)有效地處理皮瓣危象，有效預(yù)防各種并發(fā)癥，針對(duì)供區(qū)肢體功能、吞咽功能及語(yǔ)言功能進(jìn)行早期訓(xùn)練，同時(shí)關(guān)注患者的心理健康，促進(jìn)整體康復(fù)，幫助患者盡早回歸社會(huì)，提高患者的生存質(zhì)量。