聶夢(mèng)翌,范小雪,彭 歡

(宜春市婦幼保健院兒童醫(yī)院 江西宜春 336000)

新生兒免疫系統(tǒng)未完全成熟,機(jī)體免疫力、抵抗力較差,易受到各種病原體的侵害。新生兒醫(yī)院感染包含分娩過(guò)程、產(chǎn)后因醫(yī)護(hù)工作者操作不當(dāng)、來(lái)訪者和環(huán)境引起的醫(yī)院感染,進(jìn)而影響其身體健康[1]。近年來(lái),隨著我國(guó)新生兒感染預(yù)防技術(shù)不斷完善,可提高危重兒、早產(chǎn)兒及低出生體重兒的治療水平[2]。目前,臨床工作者急需采取有效措施控制、預(yù)防新生兒病房出現(xiàn)感染[3]。行動(dòng)研究最早由美國(guó)社會(huì)心理學(xué)家K Lewin應(yīng)用于教育領(lǐng)域中,后于90年代由護(hù)理專家逐步代入至護(hù)理研究[4]。通過(guò)螺旋式的動(dòng)態(tài)循環(huán)計(jì)劃、行動(dòng)、觀察、反思4個(gè)步驟將行動(dòng)研究循環(huán)推進(jìn)[5]。本研究主要探討行動(dòng)研究法制訂下的醫(yī)院感染防控策略在新生兒病房醫(yī)院感染防控中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月1日～12月31日新生兒病房住院的1000例患兒作為對(duì)照組,男521例、女479例,胎齡(32.58±3.21)周;體重(2001.34±88)g;早產(chǎn)兒501例,足月兒499例。選取2020年1月1日～12月31日新生兒病房住院的新生兒1000例作為觀察組,男643例、女357例,胎齡(32.84±3.01)周;體重(2032.14±62)g;早產(chǎn)兒437例,足月兒563例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法 對(duì)照組采用傳統(tǒng)醫(yī)院感染管理。由科主任、護(hù)士長(zhǎng)及科室兼職監(jiān)控醫(yī)生、護(hù)士組成科室醫(yī)院感染管理小組。小組成員負(fù)責(zé)監(jiān)管本科室的消毒隔離工作,督導(dǎo)全科醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院感染控制的相關(guān)制度、操作規(guī)程。每月進(jìn)行院感自查及追蹤,并做好相關(guān)記錄。質(zhì)控科每月需對(duì)新生兒病房進(jìn)行定期或不定期檢查,反饋問(wèn)題,向科室提出整改措施。但因監(jiān)督過(guò)程不連續(xù),整改措施未及時(shí)落實(shí)到位。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用行動(dòng)研究法制訂下的醫(yī)院感染防控策略,具體策略如下。

1.2.1 成立行動(dòng)研究小組 小組成員共6名,1名科護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng),成員包括院感監(jiān)控醫(yī)生1名、護(hù)士1名,護(hù)理專干3名。組長(zhǎng)負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)、指導(dǎo)、組織、質(zhì)量協(xié)調(diào)及督導(dǎo)行動(dòng)研究的各項(xiàng)工作,其他成員則負(fù)責(zé)收集行動(dòng)研究相關(guān)資料等工作。

1.2.2 提出并確定問(wèn)題 回顧統(tǒng)計(jì)2019年1月1日～12月31日住院期間患兒醫(yī)院感染發(fā)生率,行動(dòng)研究小組組織全科室人員集體討論,并對(duì)科室醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染知識(shí)、態(tài)度、行為進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。通過(guò)歸納、總結(jié)、分析主要存在問(wèn)題點(diǎn):醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染意識(shí)薄弱、執(zhí)行率低,醫(yī)院感染知識(shí)知曉率低,各項(xiàng)規(guī)章制度、操作流程不熟悉執(zhí)行力差,無(wú)菌技術(shù)未規(guī)范執(zhí)行,手衛(wèi)生未全面規(guī)范落實(shí),環(huán)境物品清潔消毒流程不規(guī)范,醫(yī)療垃圾分類不正確。

1.2.3 制訂計(jì)劃并實(shí)施

1.2.3.1 建立和完善各項(xiàng)規(guī)章制度 行動(dòng)研究小組查閱相關(guān)文獻(xiàn),請(qǐng)教院感及護(hù)理專家指導(dǎo)意見(jiàn),建立新生兒病房醫(yī)院感染管理標(biāo)準(zhǔn)化操作流程及相關(guān)核心制度,包括新生兒病房醫(yī)院感染防控制度、安全管理制度、傳染性疾病與多重耐藥感染管理制度、消毒隔離制度、配奶制度、探視制度、母乳接收與儲(chǔ)存制度、家庭式參與護(hù)理管理制度、手衛(wèi)生管理制度、各項(xiàng)護(hù)理操作標(biāo)準(zhǔn)流程等,醫(yī)院感染管理制度需經(jīng)醫(yī)院感染控制委員會(huì)審議通過(guò)后遵照?qǐng)?zhí)行,不定期完善、修訂各項(xiàng)制度,觀察并記錄其落實(shí)情況及其中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題,后續(xù)制訂整改措施,確保其落實(shí)到位。

1.2.3.2 加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)與考核 ①醫(yī)務(wù)人員每個(gè)月定期開(kāi)展1次院感相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)活動(dòng),通過(guò)采取集中授課的方式,并進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際操作演示以及試卷考核。②對(duì)新進(jìn)規(guī)培醫(yī)生、護(hù)士、進(jìn)修人員、實(shí)習(xí)生等相關(guān)操作人員進(jìn)行不少于3個(gè)學(xué)時(shí)的崗前培訓(xùn),考核合格則上崗,若不合格則再次學(xué)習(xí)后考核直至合格。同時(shí)重視技能培訓(xùn),將手衛(wèi)生消毒技術(shù)、無(wú)菌技術(shù)、新生兒常規(guī)護(hù)理操作等臨床常用技能操作進(jìn)行培訓(xùn)并人人考核,確保人人過(guò)關(guān)且操作熟練。③對(duì)知識(shí)和受教育程度較低的2名護(hù)理人員及1名保潔員進(jìn)行單獨(dú)培訓(xùn),通過(guò)相關(guān)知識(shí)講解,問(wèn)答方式,操作示范等方式,確保掌握重點(diǎn)信息,做好個(gè)人防護(hù)、病房環(huán)境清潔、日常清潔和消毒工作,責(zé)任護(hù)士進(jìn)行監(jiān)督。

1.2.3.3 規(guī)范新生兒病房環(huán)境管理 ①病房管理。優(yōu)化新生兒病房結(jié)構(gòu),布局合理,功能明確,標(biāo)識(shí)醒目,新生兒病房分為三區(qū):早產(chǎn)兒室、足月兒室、康復(fù)室;各區(qū)都有單獨(dú)門,區(qū)與區(qū)之間有門隔開(kāi);遵循醫(yī)院感染管理制度,針對(duì)相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行改進(jìn),增設(shè)獨(dú)立觀察室、隔離室;隔離室配有專用消毒隔離及洗澡配套設(shè)施。設(shè)立員工、患者、醫(yī)療垃圾專用通道,做到潔污分離。處置室、清洗池分類管理,拖把、抹布等衛(wèi)生工具專室專用,按顏色標(biāo)識(shí)分區(qū)、分類放置,標(biāo)識(shí)清晰,專人管理。衛(wèi)生員每天對(duì)病房物體表面和地面清潔消毒,用500 mg/L含氯消毒劑擦拭,2次/d。對(duì)使用頻率高的治療車、護(hù)理車、門把手、開(kāi)關(guān)、水龍頭、水池等,用1000～2000 mg/L含氯消毒劑擦拭,2次/d。物體表面、地面有血漬、排泄物、分泌物、嘔吐物污染,先用一次性消毒濕巾去除污染,再用2000 mg/L含氯消毒劑浸泡后的抹布覆蓋30 min,再擦拭消毒。每周進(jìn)1次徹底大掃除,避免衛(wèi)生死角。②配奶間管理。配奶間由專人負(fù)責(zé)管理,奶具由消毒供應(yīng)中心每天統(tǒng)一配送,按10S管理要求放置儲(chǔ)物柜。每日用500 mg/L含氯消毒液對(duì)物體表面、地面擦拭2次,操作臺(tái)每班1次,隨時(shí)清潔發(fā)現(xiàn)的污染。每班定時(shí)開(kāi)啟空氣消毒機(jī)消毒1 h。工作人員配奶時(shí)嚴(yán)格遵守配奶間工作制度及配奶操作流程,操作過(guò)程中需嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。使用完的奶瓶禁止入配奶間,避免交叉感染。③沐浴間管理。增強(qiáng)沐浴間感染管理工作,間斷傳播途徑,降低新生兒感染率。沐浴間配備恒溫沐浴池、拆包臺(tái)、打包臺(tái)、稱重臺(tái);工作人員進(jìn)入沐浴間須穿戴整齊,沐浴前后在流動(dòng)水下洗手;以淋浴方式進(jìn)行新生兒沐浴,嚴(yán)格執(zhí)行“一人一墊一消毒”原則,根據(jù)患兒病情及疾病種類分開(kāi)沐浴;隔離室病人視病人情況在隔離間沐浴間進(jìn)行沐浴。每次沐浴完畢,用500 mg/L含氯消毒液擦拭拆包臺(tái)、打包臺(tái)、稱重臺(tái)及地面;沐浴池、沐浴床用1000 mg/L的含氯消毒液浸泡30 min,再用清水沖洗,晾干備用。

1.2.3.4 嚴(yán)格落實(shí)消毒隔離制度 分為儀器設(shè)備消毒、診療物品消毒及空氣消毒。每班定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)2次,每次30 min;規(guī)定每天下午定時(shí)將紫外線循環(huán)風(fēng)空氣消毒機(jī)開(kāi)啟消毒,且設(shè)置交接班本,每2 h消毒1次,每次2 h,在隔離室特殊患者可手動(dòng)增加消毒頻次或24 h持續(xù)循環(huán)。診療用物優(yōu)先選擇一次性物品一人一用一廢棄;對(duì)于霧化器、電子體溫計(jì)非一次性物品必須專人專用;可重復(fù)使用的診療用品、搶救用物,如壓脈帶、聽(tīng)診器、復(fù)蘇囊、面罩、喉鏡一人一用一消毒。儀器設(shè)備以500～1000 mg/L含氯消毒液將可拆卸的器械部件進(jìn)行浸泡消毒30 min,擦拭消毒無(wú)法拆卸部位,清水擦拭。 設(shè)置非隔離區(qū)、隔離區(qū)分開(kāi)早產(chǎn)兒與足月兒、感染患兒與非感染患兒的病區(qū),做到病室隔離、床旁隔離。需將同種疾病患兒置于一室或單間隔離,而特殊易感兒給予保護(hù)性隔離。嚴(yán)格規(guī)范病室探視制度,醫(yī)務(wù)人員每年體檢1次建立健康檔案,進(jìn)入病房前需做好手衛(wèi)生,戴口罩、帽子、更換工作服,要求每2 d更換1次,污染及時(shí)更換;控制來(lái)訪者進(jìn)入病房,如檢查、會(huì)診等要求穿戴帽子、口罩、鞋套、隔離衣,隔離衣每天更換;工作人員外出時(shí),須穿外出鞋服,外出服每天更換。

1.2.3.5 提高手衛(wèi)生依從性 護(hù)士長(zhǎng)組織全科人員院感培訓(xùn)手衛(wèi)生方法及指征、洗手流程,并進(jìn)行考核,要求人人過(guò)關(guān)?？剖宜邢词殖厣戏綇堎N洗手流程圖、5個(gè)關(guān)鍵時(shí)刻;每間病房?jī)?nèi)設(shè)有1～2個(gè)洗手池,病區(qū)進(jìn)出口、每個(gè)床單位、治療車、護(hù)理車、操作臺(tái)等配有快速手消毒劑,方便工作人員洗手;院感質(zhì)控員不定時(shí)抽查、提問(wèn)、觀察、指導(dǎo),督促大家養(yǎng)成好的習(xí)慣,從而提高手衛(wèi)生依從性。

1.2.3.6 合理應(yīng)用抗生素 規(guī)范護(hù)理操作在臨床工作中密切關(guān)注患兒的基本生命體征及疾病癥狀變化,強(qiáng)調(diào)根據(jù)藥敏試驗(yàn)和細(xì)菌流行趨勢(shì),合理選用抗菌藥物,盡量避免應(yīng)用糖皮質(zhì)激素,有效控制耐藥、防止濫用抗生素,保證醫(yī)院感染療效最有效的措施。在應(yīng)用各種侵入性治療和檢査時(shí),要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,保證非常嚴(yán)格的無(wú)菌操作流程;并加強(qiáng)對(duì)侵入裝置的維護(hù),縮短留置時(shí)間,降低感染率。

1.2.4 觀察實(shí)施效果 各級(jí)醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格按照院內(nèi)感染的預(yù)防和控制要求,做好各項(xiàng)工作;院感質(zhì)控員每天重點(diǎn)督查病房消隔離措施的落實(shí),醫(yī)務(wù)人員穿戴正確,手衛(wèi)生的執(zhí)行,消毒隔離制度及無(wú)菌技術(shù)操作的執(zhí)行,病房環(huán)境清潔消毒,儀器清潔消毒,醫(yī)療廢物處理等;每周將自查督導(dǎo)結(jié)果進(jìn)行反饋;每個(gè)月對(duì)病房空氣、物表、醫(yī)護(hù)人員、護(hù)理員、衛(wèi)生員手、使用中消毒液、無(wú)菌物品進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè),并對(duì)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行分析;每個(gè)月對(duì)本科室醫(yī)院感染相關(guān)工作進(jìn)行自查自糾,并將結(jié)果進(jìn)行總結(jié)和分析反饋院感科。

1.2.5 反思、修訂計(jì)劃與實(shí)施 行動(dòng)研究小組成員開(kāi)會(huì)討論,總結(jié)行動(dòng)研究開(kāi)展情況和改進(jìn)效果,并找出在實(shí)施落實(shí)過(guò)程中仍然存在及新發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題;組織全科室人員召開(kāi)討論會(huì),針對(duì)改進(jìn)后存在的問(wèn)題,進(jìn)行頭腦風(fēng)暴,查閱文獻(xiàn)資料,分析問(wèn)題發(fā)生的原因,提出針對(duì)性改進(jìn),重新修訂計(jì)劃和落實(shí)改進(jìn)措施進(jìn)入下個(gè)循環(huán)。

1.3 觀察指標(biāo) ①新生兒病房?jī)?nèi)物品衛(wèi)生合格情況,兩組均行60次衛(wèi)生檢查,包括空氣檢查、奶瓶檢查、奶嘴檢查、滅菌物品檢查、消毒液檢查、醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生檢查合格情況。②新生兒發(fā)生醫(yī)院感染情況,包括敗血癥、肺炎、腹脹、其他。③對(duì)兩組醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抽樣調(diào)查200名,包括醫(yī)院感染知識(shí)知曉、手衛(wèi)生知識(shí)知曉、手衛(wèi)生依從性、洗手正確、隔離患者措施執(zhí)行、醫(yī)療垃圾分類正確的合格情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)、百分比表示,采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組新生兒病房?jī)?nèi)物品衛(wèi)生合格情況比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組新生兒病房?jī)?nèi)物品衛(wèi)生合格情況比較[次(%)]

2.2 兩組新生兒感染情況比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組新生兒感染情況比較[例(%)]

2.3 兩組醫(yī)務(wù)人員相關(guān)情況合格率比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組醫(yī)務(wù)人員相關(guān)情況合格率比較[名(%)]

3 討論

近年來(lái),隨著我國(guó)危重新生兒診療水平飛速發(fā)展,各種侵襲性手術(shù)也在增加[6]。對(duì)于醫(yī)院感染,新生兒病房為高危地區(qū),因新生兒免疫功能差、發(fā)育不全、抵抗力差等因素,易出現(xiàn)醫(yī)院感染,從而加重病情,延緩康復(fù)[7]。因此,醫(yī)護(hù)人員為患者提供相關(guān)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中需嚴(yán)格按照醫(yī)院感染管理規(guī)定、消毒隔離制度進(jìn)行,預(yù)防醫(yī)源性感染[8]。目前,新生兒護(hù)理重點(diǎn)是控制新生兒病房醫(yī)院感染[9]。同時(shí),嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌手術(shù)有效控制新生兒醫(yī)院感染[10]。每月針對(duì)醫(yī)護(hù)工作者手衛(wèi)生情況進(jìn)行定期抽查,通過(guò)及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題制訂解決方案[11]。部分醫(yī)護(hù)人員對(duì)手衛(wèi)生意識(shí)不足,院感員單獨(dú)指導(dǎo),著重連續(xù)性監(jiān)督,確保手衛(wèi)生[12]。對(duì)于侵入性操作,必須確保動(dòng)作溫柔,防止黏膜、皮膚損傷。對(duì)靜脈注射營(yíng)養(yǎng)液的早產(chǎn)兒、低出生體重兒及危重兒嚴(yán)格無(wú)菌操作,避免污染[13]。有研究表明,新生兒病房?jī)?nèi)的各種物品中均可能存在細(xì)菌,如新生兒對(duì)其存在接觸情況,亦可能會(huì)發(fā)生醫(yī)院感染[14]。因此,各部門要重視醫(yī)院感染的管理,不能忽視病房?jī)?nèi)的各個(gè)環(huán)節(jié),才能對(duì)新生兒的健康進(jìn)行最大程度保護(hù)[15]。

行動(dòng)研究法制訂下的醫(yī)院感染防控策略是指通過(guò)“計(jì)劃-行動(dòng)-觀察-反思”的過(guò)程,使醫(yī)護(hù)人員從被動(dòng)轉(zhuǎn)為主動(dòng),邊行動(dòng)邊思考,構(gòu)建合理的防控策略[16]。本研究結(jié)果顯示,觀察組新生兒病房?jī)?nèi)物品合格率高于對(duì)照組(P<0.01),表明行動(dòng)研究法制訂下的醫(yī)院感染防控策略可提升病房?jī)?nèi)物品衛(wèi)生合格率。分析其原因?yàn)?行動(dòng)研究法制訂下的醫(yī)院感染防控策略實(shí)施過(guò)程中,按規(guī)定對(duì)新生兒病房?jī)?nèi)物品等進(jìn)行監(jiān)測(cè),根據(jù)數(shù)據(jù)分析,保存監(jiān)測(cè)結(jié)果。對(duì)可能存在醫(yī)院感染患兒,取樣送實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行藥敏試驗(yàn)及病原學(xué)監(jiān)測(cè),幫助醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,并督促醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格按照規(guī)范操作流程操作,從而提高病房?jī)?nèi)物品衛(wèi)生合格率。

本研究結(jié)果還顯示,觀察組新生兒的感染發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05),提示行動(dòng)研究法制訂下的醫(yī)院感染防控策略能夠有效控制新生兒感染情況。分析其原因?yàn)?當(dāng)爆發(fā)醫(yī)院感染,行動(dòng)研究策略通過(guò)流行病學(xué)調(diào)查的展開(kāi),分析最具成效的控制措施,科室全員積極參與預(yù)防控制工作。護(hù)理質(zhì)控組增加消毒隔離于質(zhì)檢標(biāo)準(zhǔn),致使監(jiān)管人員可檢測(cè)病房培養(yǎng)箱、空氣及物品的情況,盡快發(fā)現(xiàn)和解決醫(yī)院感染問(wèn)題?？傊?在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,找出感染的源頭,并不斷改進(jìn),解決問(wèn)題的過(guò)程,能夠幫助醫(yī)護(hù)人員更好地進(jìn)行新生兒病房感染的預(yù)防和控制[17]。根據(jù)可能導(dǎo)致出現(xiàn)新生兒醫(yī)院感染的因素,應(yīng)采取下列相關(guān)措施來(lái)預(yù)防并控制新生兒醫(yī)院感染發(fā)生:首先,防止新生兒發(fā)生宮內(nèi)感染,對(duì)新生兒臍部采取一系列護(hù)理措施來(lái)降低新生兒醫(yī)院感染發(fā)生率。同時(shí),應(yīng)強(qiáng)化環(huán)境護(hù)理,加強(qiáng)新生兒診療環(huán)境的消毒以及清潔,使新生兒工作室的清潔度有所提高,并應(yīng)成立隔離室,來(lái)預(yù)防交叉感染。

本研究結(jié)果還表明,觀察組醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)知曉、隔離患者措施執(zhí)行、醫(yī)院感染知識(shí)知曉、洗手正確、手衛(wèi)生依從性、醫(yī)療垃圾分類正確合格率均高于對(duì)照組(P<0.01),提示行動(dòng)研究法制訂下的醫(yī)院感染防控策略能夠有效改善醫(yī)務(wù)人員相關(guān)合格情況。分析其原因?yàn)?行動(dòng)研究法制訂下的醫(yī)院感染防控策略實(shí)施過(guò)程中,幫助醫(yī)務(wù)人員熟悉消毒隔離知識(shí),指導(dǎo)和督促本科室醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)院感染病例采取隔離措施,做好規(guī)范預(yù)防工作,能夠?qū)︶t(yī)院感染的發(fā)生起到良好的預(yù)防作用[18]。通過(guò)增加培訓(xùn)醫(yī)護(hù)工作者的醫(yī)院感染基礎(chǔ)知識(shí),提高其新生兒醫(yī)院感染意識(shí)。

綜上所述,在新生兒病房中采用行動(dòng)研究法制訂下的醫(yī)院感染防控策略可降低新生兒醫(yī)院感染發(fā)生率,增強(qiáng)對(duì)新生兒醫(yī)院感染控制,值得臨床推廣使用。