華榮榮,丁 蓉,張 磊

(鹽城市第一人民醫(yī)院 江蘇鹽城224300)

急性心肌梗死(AMI)是臨床常見危重冠心病,多數(shù)由吸煙酗酒、長期熬夜、外界刺激、過度勞累等因素誘發(fā),導致冠狀動脈產(chǎn)生粥樣硬化病變,管腔狹窄,易誘發(fā)斑塊破裂出血,使血小板于破裂處大量聚集,形成阻塞管腔的血栓,管腔狹窄化加重,血供不足或中斷,引發(fā)心肌缺血性壞死[1]。大部分AMI患者癥狀表現(xiàn)為持續(xù)性憋悶或疼痛、惡心煩躁、心律失常,嚴重者表現(xiàn)為休克或猝死[2],因此,急性發(fā)作時需要緊急將患者送往ICU重點監(jiān)護。ICU中儀器雜、任務重、風險大,又因AMI具有發(fā)病迅速、病情多變、病死率高等特點,為保證患者生命安全,無疑向醫(yī)護人員提出了更高的護理要求。本研究引進“1M3S”護理管理模式,即“1M”為管理(Management)加強護理質(zhì)量體系的規(guī)范和護理流程的完善;“3S”為技能(Skills)提升醫(yī)護人員的技能水平和護理效率,服務(Service)改善患者的護理滿意度,安全(Safety)確?；颊呱】蛋踩玔3]。從以上4個方面結(jié)合優(yōu)化護理模式應用于急性心肌梗死患者中,已初步取得理想效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2020年2月1日～2021年5月31日首次發(fā)病并于本院ICU治療的92例AMI患者為研究對象。納入標準:①年齡18～65歲者;②符合《急性心肌梗死診斷和治療指南》[4]中制定的相關(guān)標準,經(jīng)心電圖、冠脈血管造影檢查后確診者;③發(fā)病12 h內(nèi)入院,符合ICU監(jiān)護條件,且監(jiān)護時間>24 h者;④對本研究護理過程知情同意。排除標準:①生命體征不穩(wěn)定、意識喪失或無法正常溝通者;②既往有AMI發(fā)病史或其他嚴重心血管病史;③合并有肝、腎等重要臟器功能缺陷者。根據(jù)護理方案不同將患者分為研究組48例和對照組44例。研究組男25例、女23例,年齡40～64(55.61±6.07)歲;手術(shù)部位:前壁20例,廣泛前壁14例,下壁14例。對照組男23例、女21例,年齡37～63(54.89±6.35)歲;手術(shù)部位:前壁18例,廣泛前壁12例,下壁14例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)護理?；颊呔o急入住ICU后,及時提供心電監(jiān)護支持以密切觀測患者生命體征,并記錄患者病情狀況,通過插入留置針的方式建立靜脈通路,用于后續(xù)靜脈注射給藥和相關(guān)指標檢測,對體征異常者提前做好心電除顫搶救準備。

1.2.2 研究組 實施“1M3S”護理管理模式,具體內(nèi)容如下。①規(guī)范護理管理:a.由領(lǐng)導小組(包括科室主任、護理部主任)和護理小組(包括主治醫(yī)生、護士長、手術(shù)室護士)共同建立護理質(zhì)控管理小組,根據(jù)《臨床護理實踐指南(2011版)》[5]中相關(guān)要求,從基礎(chǔ)護理、病情觀察、安全核查、儀器管理、操作技術(shù)5個方面制訂質(zhì)量控制標準,完善全員培訓考核要求,護理小組定期對質(zhì)控結(jié)果進行匯總、分析,反饋給領(lǐng)導小組,并對護理目標做出調(diào)整。b.對入住ICU的AMI患者進行風險評估,重點關(guān)注病情危急、表現(xiàn)異常者,記錄護理過程中出現(xiàn)的不良事件并進行評分,定期統(tǒng)計上報。②提高護理技能:a.編寫護理培訓手冊用以技術(shù)教學及水平考核,包括基礎(chǔ)護理操作、ICU監(jiān)護實施方法、急救措施規(guī)范、儀器設備使用、突發(fā)事件預案。b.各科室選派擅長不同領(lǐng)域(如靜脈輸液、輸血治療、疼痛緩解、心理干預)的優(yōu)秀醫(yī)護人員參與培訓,將操作要點、護理進展等相關(guān)信息整理發(fā)放,豐富小組護士技能,多方面提升護理能力。c.采取集中授課、視頻學習和一對一幫扶的方式對護士進行培訓,每年度組織培訓數(shù)次,工作時間≤1年的護士每年參與考核4次,工作時間2～5年的護士每年參與考核2次,工作時間≥5年的護士每年參與考核1次,選取考核合格者進入護理執(zhí)行小組,不合格者繼續(xù)培訓,擇期考核。③優(yōu)化護理服務:a.根據(jù)患者病情危重程度制訂個體化護理細則,優(yōu)化ICU護理路徑,流程化和標準化操作步驟,在保證護理質(zhì)量的同時減輕醫(yī)護人員工作負擔,提高護理效率。由護士長定期檢查護理項目落實情況,并設立督察員不定期抽查監(jiān)督責任護士。b.對情緒低落、抑郁患者實施心理干預,記錄患者入住ICU期間各方面需求,聯(lián)合家屬為患者提供情感和環(huán)境支持。c.手術(shù)前后安排患者填寫滿意度問卷,用于了解患者就醫(yī)期望并評估護理質(zhì)量,ICU監(jiān)護期間實施個體化護理。④保障護理安全:a.細化安全核查執(zhí)行規(guī)范,制定風險預警機制,對重點時段和關(guān)鍵事件做出緊急應對預案。b.設置護理小組輪班,嚴格核查流程,維護氣管插管的穩(wěn)定和其他生命儀器的正常運轉(zhuǎn),保障ICU機械通氣安全,確保突發(fā)安全事件時能做出及時處理。c.護理質(zhì)控管理小組定期觀察患者體征情況,收集醫(yī)護患三方反饋意見,進行針對性分析改進,建立護理質(zhì)量評級獎懲制度,提升醫(yī)護人員的重視程度,增加安全意識。

1.3 觀察指標 ①評估兩組護理前后疾病不確定感,以疾病不確定感量表(MUIS)[6]為標準,根據(jù)不明確性、復雜性、信息缺乏性、不可預測性4個方面,共33個項目,每個項目均按照1～5分評定,總分32～160分,總分越高表示不確定感越強。②并發(fā)癥發(fā)生情況:統(tǒng)計兩組并發(fā)癥類型及發(fā)生人數(shù),計算發(fā)生率,并發(fā)癥包括呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)(機械通氣48 h后至拔管48 h內(nèi)出現(xiàn))、中央導管相關(guān)血流感染(CLABSI)(導管處于留置狀態(tài)或拔除24 h內(nèi)出現(xiàn))、留置導尿管相關(guān)泌尿系統(tǒng)感染(CAUTl)(導尿管處于留置狀態(tài)或拔除48內(nèi)出現(xiàn))、壓力性損傷(術(shù)后數(shù)小時或幾天內(nèi)出現(xiàn))。③統(tǒng)計兩組主要心血管事件發(fā)生情況,主要包括心源性休克、急性心力衰竭、心搏驟停、死亡。④護理質(zhì)量評估:根據(jù)基礎(chǔ)護理、病情觀察、安全核查、儀器管理4個方面評估護理質(zhì)量,每項滿分均為100分,總分越高表示護理質(zhì)量越優(yōu)。由護士長針對每例患者的護理情況予以評分,總分≥90分為優(yōu)、71～89分為良、≤70分為差。⑤護理問題嚴重程度:根據(jù)對患者病情造成的結(jié)果嚴重程度,將稽查匯總的護理問題評級,Ⅰ級:操作有少量遺漏但影響患者病情較輕微,如未按照要求進行消毒隔離;Ⅱ級:完整執(zhí)行流程但未達到規(guī)范,如患者信息記錄不清晰;Ⅲ級:未按規(guī)范執(zhí)行操作導致嚴重后果,如儀器故障或?qū)Ч苊摮?Ⅳ級:未嚴格執(zhí)行操作導致患者病情惡化或死亡。

2 結(jié)果

2.1 兩組護理前后MUIS評分比較 見表1。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表2。

表1 兩組護理前后MUIS評分比較(分,

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況情況比較

2.3 兩組不良心血管事件發(fā)生情況比較 見表3。

表3 兩組不良心血管事件發(fā)生情況比較

2.4 兩組護理質(zhì)量及護理優(yōu)良情況比較 見表4。

表4 兩組護理質(zhì)量及護理優(yōu)良情況比較

2.5 兩組護理問題嚴重程度比較 見表5。

表5 兩組護理問題嚴重程度比較

3 討論

根據(jù)2020年中國心血管健康與疾病報告,AMI發(fā)病率、復發(fā)率及病死率總體呈上升趨勢,在ICU住院的AMI患者中,ST段抬高型心肌梗死(STEM I)占比高達86.0%,出院后復發(fā)率為35.7%,病死率為28%,極大危害患者生命安全[7]。因此,針對AMI病情危重復雜的特點,應盡早開通梗死的冠狀動脈,改善血運循環(huán),恢復心肌功能,降低患者死亡風險[8]。常規(guī)護理模式較為單一、內(nèi)容較為局限,護理措施和流程不規(guī)范,沒有健全的安全管理制度,排查過程中容易出現(xiàn)疏漏,需要醫(yī)護人員反復確認、排除錯誤,護理效率低下[9]。為優(yōu)化護理質(zhì)量,本研究引進“1M3S”護理管理模式,旨在驗證此方案應用于臨床的可行性。“1M3S”護理管理模式是一套從規(guī)范護理管理、提高護理技能、優(yōu)化護理服務、保障護理安全4個維度著手,以標準質(zhì)量管理、操作流程規(guī)范為基礎(chǔ)建立的降低護理風險、全面提升護理質(zhì)量的系統(tǒng)體系,可使醫(yī)護人員提高護理水平、強化安全意識,確?；颊甙踩?提高患者對護理人員的滿意度[10]。

本研究結(jié)果顯示,研究組MUIS中不確定性、復雜性、信息缺乏性、不可預測性方面得分均低于對照組(P<0.01),表明研究組在增加AMI患者對疾病認知、提高心理承受能力方面效果優(yōu)于對照組[11]。研究組并發(fā)癥、不良心血管事件發(fā)生率均低于對照組(P<0.05),提示“1M3S”護理管理模式可通過規(guī)范護理操作流程,提前進行風險預警及防范,降低并發(fā)癥、不良心血管事件的發(fā)生和感染概率,丁艷春等[12]研究結(jié)果一致。研究組護理質(zhì)量評分、護理優(yōu)良率均高于對照組(P<0.01,P<0.05),表明“1M3S”護理管理模式可統(tǒng)一標準化護理內(nèi)容,使醫(yī)護人員操作可追溯、可量化,確保護理項目落實,減少ICU中緊急環(huán)境下出現(xiàn)的混亂情況[13]。研究組嚴重程度較對照組程度明顯更輕(P<0.05),表明通過適當?shù)莫剳椭贫?可強化醫(yī)護人員安全意識,規(guī)范護理行為,提高護理主動性;此外,定期分析討論并改進護理中存在的問題,可提升失誤反饋整改的時效性,避免釀成更嚴重的后果[14]。

綜上所述,“1M3S”護理管理模式可降低并發(fā)癥發(fā)生率,減輕護理問題嚴重程度,提高護理質(zhì)量及患者滿意度。但本研究尚需進一步擴大研究群體,增加樣本數(shù)量,值得深入探究實踐。