余紅超 徐芳* 陳坤 康武林 王占魁 董博 袁普衛(wèi) 劉德玉

(陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,陜西 咸陽(yáng) 712000)

長(zhǎng)安醫(yī)學(xué)關(guān)中李氏骨傷流派是陜西省中醫(yī)學(xué)術(shù)流派建設(shè)項(xiàng)目之一,由陜西省中醫(yī)藥管理局于2018年立項(xiàng),陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院建立。李堪印教授為流派奠基人,在其發(fā)展過(guò)程中本流派一直致力于整理名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想資料,完善優(yōu)勢(shì)病種診療方案,定期開展省級(jí)中醫(yī)藥繼續(xù)教育項(xiàng)目并推廣應(yīng)用,并舉辦國(guó)家級(jí)中醫(yī)藥繼續(xù)教育項(xiàng)目等活動(dòng)[1]。

痛性跟骨骨刺是指跟骨出現(xiàn)骨質(zhì)增生,并由此引起跟骨及周圍組織疼痛的疾病。痛性跟骨骨刺引起足底疼痛是中老年人最常見的癥狀[2],影響生活,需要治療。其跟骨側(cè)位X線片能看到跟骨結(jié)節(jié)處出現(xiàn)不同程度的骨刺[3]。跟骨骨刺的大小與跟骨疼痛的程度不呈正相關(guān)。通過(guò)流行病學(xué)報(bào)道有超過(guò)70%的跟痛癥患者與跟骨骨刺相關(guān),是臨床公認(rèn)較難治愈的骨科一種常見病[4]。該病屬于中醫(yī)“痹癥”“骨痹”范疇[5]。目前該病治療的常用方法有針刀配合封閉治療[6]、針刀配合手法治療[7]、關(guān)節(jié)鏡下骨刺切除術(shù)治療[8-10]、通絡(luò)止痛方熏洗治療[11]等。針刀治療痛性跟骨骨刺已有明確療效,方便實(shí)用,費(fèi)用相對(duì)較低,臨床應(yīng)用較多;臨床中針刀進(jìn)針點(diǎn)多選用足底壓痛點(diǎn)[12],即為足底跟骨結(jié)節(jié)前緣偏內(nèi)側(cè)處;亦有少數(shù)選用足跟內(nèi)側(cè)進(jìn)針[13]。但針刀治療術(shù)后24～48 h局部疼痛感加重,為了解決這一問(wèn)題,臨床中本流派采用針刀整體松解治療該病為核心的方案,明顯改善了這一問(wèn)題并提高了該病的臨床療效,減少了治療周期,降低了復(fù)發(fā)率,現(xiàn)將陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院(簡(jiǎn)稱本院)門診自2018年6月—2021年9月80例痛性跟骨骨刺的病人應(yīng)用該方案治療,取得報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 80例痛性跟骨骨刺患者均來(lái)自本院骨科門診病人,按隨機(jī)數(shù)字法分為兩組:治療組40例,女18例,男22例;年齡38～70歲,平均(40.12±2.12)歲,病程14 d～6年,平均病程(1.32±1.01)年;對(duì)照組40例,男24例,女16例;年齡37～71歲,平均(41.23±2.06)歲,病程15 d～6.5年,平均病程(1.41±1.14)年;兩組均無(wú)脫落病例。兩組的一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究通過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《實(shí)用骨科學(xué)》第4版中跟痛癥診斷者;②符合痛性跟骨骨刺引起的跟痛癥診斷,而非脂肪墊炎或跖筋膜炎所導(dǎo)致的跟痛癥[14];③臨床表現(xiàn)以足底部疼痛,壓痛明顯,休息后緩解,年齡在35～75歲;④X線片檢查可見:跟骨結(jié)節(jié)前緣骨刺形成;⑤近2個(gè)月內(nèi)無(wú)足踝部外傷史;⑥可積極配合研究,經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)者;⑦患者和家屬同意并愿意簽署知情同意書且主動(dòng)接受治療者。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)[15]①既往有足跟部嚴(yán)重外傷史者;②伴有痛風(fēng)、跟骨下滑囊炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、跟腱炎、跟骨下神經(jīng)卡壓綜合征、跟骨高壓癥的患者;③伴有冠心病、高血壓、糖尿病等內(nèi)科重大疾病者及嚴(yán)重偏癱、截癱、糖尿病等神經(jīng)功能障礙的患者;④皮膚病、不明腫塊或有出血傾向的患者。

1.4治療方法

1.4.1治療組 給予針刀整體松解治療配合中藥外洗治療。針刀整體松解治療操作:

辨位定點(diǎn):常規(guī)定點(diǎn)大多是根據(jù)患者主訴足跟痛的疼痛位置選一點(diǎn),而本流派是辨別足跟痛的性質(zhì)及解剖位置選點(diǎn),一般疼痛性質(zhì)為刺痛、鈍痛,選點(diǎn)以跟骨結(jié)節(jié)前下緣痛點(diǎn)遠(yuǎn)側(cè)0.5～1 cm定一點(diǎn)為主要治療點(diǎn),其次在跟骨內(nèi)側(cè)緣(跖筋膜內(nèi)側(cè)緣)定一點(diǎn)。

針刀整體松解治療步驟:首先患者取俯臥位,在患側(cè)踝關(guān)節(jié)前方墊一軟墊,在跟骨結(jié)節(jié)前下緣0.5～1 cm定一點(diǎn),其次在跟骨內(nèi)側(cè)緣(跖筋膜內(nèi)側(cè)緣)定一點(diǎn),常規(guī)無(wú)菌消毒后給予1%利多卡因1 mL局麻,選擇Ⅱ型4號(hào)一次性針刀(安徽馬鞍山邦德醫(yī)療器械有限公司,0.8 mm×50 mm,樂灸牌)。第一支針刀松解跟骨結(jié)節(jié)前下緣,定點(diǎn)在跟骨結(jié)節(jié)前下緣0.5～1 cm處,術(shù)者右手握持針刀,刀刃與和跖腱膜方向一致,針刀和皮膚呈60～80°進(jìn)針,針刀依次經(jīng)過(guò)皮膚、筋膜,最后到達(dá)跟骨結(jié)節(jié)前下緣,調(diào)轉(zhuǎn)刀口線90°在骨面上鏟撥2～3次,范圍小于0.5 cm,松解完畢后針孔給予瓶口貼覆蓋。第二支針刀松解跟骨內(nèi)側(cè)緣(跖筋膜內(nèi)側(cè)緣),常規(guī)消毒后給予1%利多卡因1 mL局部麻醉,術(shù)者右手持針刀,刀刃與和跖腱膜方向一致,針刀和皮膚呈90°進(jìn)針,針刀依次經(jīng)過(guò)皮膚、筋膜,最后到達(dá)跟骨內(nèi)側(cè)緣,提插刺切2～3次,幅度小于0.5 cm,治療結(jié)束后同樣針孔給予瓶口貼覆蓋。每周治療1次,連續(xù)治療2次為2個(gè)療程。每次針刀治療后48～72 h即配合中藥外洗(26洗劑)治療。

1.4.2對(duì)照組 給予中藥外洗治療。

中藥外洗給予我院26洗劑,其組方為:伸筋草、透骨草、桑枝、桂枝、艾葉、花椒、紅花、制川烏、制草烏、劉寄奴、木瓜、牛膝、羌活、獨(dú)活等組成。每付藥加三大碗涼水,再加半斤陳醋一起煮,水開之后文火煮20～30 min,然后將藥液連同藥渣一起倒入盆中熏洗,開始時(shí)盆內(nèi)藥液溫度較高,可先用毛巾蘸著藥水熱敷足底處,待藥水溫度稍低把患足放入盆中泡洗,洗的過(guò)程自己用手輕輕按摩足底,藥水涼后繼續(xù)加熱,每次泡洗1小時(shí),每天早晚各1次,每付藥用2 d,7 d為1療程,連續(xù)外洗2療程。操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握中藥藥水溫度要適宜,避免燙傷,在治療期間患肢注意適當(dāng)休息、保暖。

1.5療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1臨床療效標(biāo)準(zhǔn)[16]痊愈:足跟部疼痛癥狀完全消失,跟骨結(jié)節(jié)處無(wú)明顯壓痛癥狀,晨起或久行后無(wú)疼痛感,步行不受影響;好轉(zhuǎn):足跟部疼痛癥狀較治療前明顯好轉(zhuǎn),跟骨結(jié)節(jié)處壓痛癥狀不明顯,但久行后足跟部有輕微酸脹感,稍作休息可緩解;無(wú)效:上述癥狀和體征較治療前無(wú)明顯改善者。有效率=(痊愈+好轉(zhuǎn))/總數(shù)×100%。

1.5.2觀察指標(biāo) 依據(jù)國(guó)際通用的視覺模擬評(píng)分法(Visual analogue scale,VAS)評(píng)定患者患側(cè)足底的疼痛程度[17]及踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分。VAS評(píng)分用0～10分評(píng)價(jià),其中0分代表沒有疼痛;3分以下代表稍微有疼痛,能夠忍受;4～6分代表疼痛相對(duì)較為嚴(yán)重;7～10為劇烈的疼痛,不能夠忍受。踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分共100分,分?jǐn)?shù)越低,代表功能恢復(fù)越差。

2 結(jié)果

2.1兩組臨床療效對(duì)比 見表1。兩組患者治療2個(gè)療程后的臨床療效情況比較,治療組和對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),治療組總有效率97.5%,對(duì)照組總有效率82.5%,治療組總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組。

表1 兩組患者臨床療效對(duì)比(n)

2.2兩組VAS評(píng)分對(duì)比 見表2。治療前兩組VAS總評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組VAS評(píng)分均較同組治療前明顯降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),說(shuō)明治療組VAS評(píng)分改善明顯高于對(duì)照組。

表2 兩組VAS評(píng)分

2.3兩組踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分對(duì)比 見表3。治療前兩組踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分評(píng)分均較同組治療前明顯升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),說(shuō)明治療組改善高于對(duì)照組。

表3 兩組踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分

3 討論

痛性跟骨骨刺是臨床中較常見的慢性勞損性疾病。早期以足跟部疼痛為主要癥狀,經(jīng)活動(dòng)后有明顯減輕,長(zhǎng)時(shí)間行走或負(fù)重時(shí),患者的疼痛感會(huì)隨之加重[18]。其發(fā)病人群多見于中老年人,近年來(lái)越來(lái)越趨向年輕化。該病屬中醫(yī)“痹癥”“骨痹”范疇,患者多為中老年患者,一般有肝腎不足,氣血虛衰,筋脈痿弱,腠理不閉,加之風(fēng)寒濕三氣乘虛而入,久而成痹。又加上一些患者身體過(guò)重,久行久立,進(jìn)而導(dǎo)致雙足底負(fù)擔(dān)過(guò)重,足底筋膜慢性勞損,特別是跟骨結(jié)節(jié)處退變,向前伸展,足底筋膜攣縮、變短,人體為了適應(yīng)其長(zhǎng)度,于是便形成骨刺,而且局部易形成無(wú)菌性炎癥,引起疼痛?！端貑?wèn)·宣明五氣篇》曰:“久行傷筋,久立傷骨?！北静“l(fā)生的內(nèi)因是腎氣虛弱,外因是外傷、勞損、寒濕入絡(luò)等,治療常以活血化瘀、祛風(fēng)除濕為法則[19]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,長(zhǎng)期站立、頻繁行走等工作因素引起足底負(fù)荷增加,又加現(xiàn)代人穿的鞋子多不符合人體足部力學(xué)結(jié)構(gòu),導(dǎo)致足底跖筋膜勞損機(jī)率增加。其次,肥胖、久坐、體育鍛煉減少、生理退化等因素均可形成骨刺和導(dǎo)致跖筋膜慢性勞損,從而導(dǎo)致足底跖筋膜張力和應(yīng)力線的異常[20],足底跖筋膜彈性降低甚至骨化,局部無(wú)菌性炎癥滲出增加、局部增生、筋膜張力增高壓迫血管神經(jīng)束,出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀[21]。目前該病治療的方法較局限,并且復(fù)發(fā)率較高的問(wèn)題值得反思,因此臨床選擇非常有針對(duì)性治療的方法,防止復(fù)發(fā)非常關(guān)鍵[22]。

針刀療法是建立在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)包括生理、病理、解剖、生物力學(xué)等基礎(chǔ)上,是一種閉合性微創(chuàng)手術(shù)療法[23],其具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、見效快、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)[24]。并且在治療過(guò)程中,保證嚴(yán)格的無(wú)菌操作,先進(jìn)行局部麻醉,減輕患者的疼痛感,告知患者積極配合治療可有效的提高治療效果[25]。臨床中多數(shù)醫(yī)生針刀治療都是以痛點(diǎn)治療為主,本流派從整體出發(fā),以跖筋膜走行為解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行整體松解,依據(jù)人體弓弦力學(xué)系統(tǒng)[26]報(bào)導(dǎo),將人體認(rèn)為以骨骼為弓,以肌肉、筋膜、韌帶等軟組織為弦,通過(guò)弓弦力學(xué)系統(tǒng)共同完成人體的特定運(yùn)動(dòng)功能。首先將人體軟組織的起止點(diǎn)規(guī)定為弓弦的結(jié)合部位,也是應(yīng)力集中的首要部位;其次將軟組織的走行規(guī)定為弦,吳緒平、張?zhí)烀竦萚27]提出弓弦力學(xué)系統(tǒng)失衡超出人體自我調(diào)節(jié)水平就出現(xiàn)了臨床癥狀。本流派采用針刀整體松解治療除選擇常規(guī)跟骨骨刺附著點(diǎn)處并且也選擇跖筋膜內(nèi)側(cè)緣高應(yīng)力點(diǎn)治療這樣能直達(dá)病所、整體調(diào)節(jié),將局部粘連的跖筋膜及滑囊松解、剝離從而改善局部神經(jīng)、血管受壓狀態(tài),其次松解時(shí)造成足底局部出血或充血,改善局部的血供,促進(jìn)新陳代謝,從而加速無(wú)菌性炎癥的吸收,最終使足底部粘連的組織、神經(jīng)、血管的卡壓得到緩解,讓軟組織重新恢復(fù)達(dá)到新的平衡狀態(tài)。

26洗劑是我院骨科常用院內(nèi)制劑之一,對(duì)于慢性軟組織勞損有較好療效。組方中紅花活血行氣;伸筋草、透骨草能散血中之瘀滯;桂枝、桑枝、木瓜能疏通氣血、和營(yíng)止痛,配和川烏、草烏、花椒、艾葉能祛風(fēng)散寒、溫經(jīng)止痛,解除血中之瘀阻,消散局部之瘀腫;又加上牛膝、木瓜舒筋活血、通絡(luò)、散瘀止痛,最終使組方溫通活血,祛瘀散風(fēng)逐寒,血活則瘀散,瘀散則氣行,氣行則絡(luò)通,最終使足跟部軟組織氣血經(jīng)絡(luò)暢通。

因此,本流派治療痛性跟骨骨刺以針刀整體松解治療為方案,通過(guò)針刀整體松解骨刺附著點(diǎn)及跖筋膜內(nèi)側(cè)緣高應(yīng)力點(diǎn)粘連的跖筋膜、肌腱等軟組織,最終使足底部粘連的軟組織、神經(jīng)血管的卡壓得到緩解,讓軟組織重新恢復(fù)達(dá)到新的平衡狀態(tài)。中藥外洗讓足底部浸泡在藥液內(nèi),使患處通過(guò)皮膚滲透吸收,藥力集中,藥效更直接。通過(guò)蒸汽和藥液的高溫使患處組織的血管擴(kuò)張,加速血液循環(huán),加快新陳代謝,更好地促進(jìn)炎癥的吸收,特別是針刀術(shù)后48～72 h應(yīng)用能明顯減輕局部滲出、減輕腫脹及疼痛。二者結(jié)合能彌補(bǔ)相互不足,最終使局部炎癥吸收、組織達(dá)到新的平衡。且療效持久、復(fù)發(fā)率低,治療費(fèi)用合理,遠(yuǎn)期療效更好,臨床取得較滿意效果,值得推廣應(yīng)用。