易曉利 任迪 袁春云 吳剛強 劉佳琴 王春媛 毛葉 卜獻(xiàn)春 譚軍**

(1.長沙衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院,湖南 長沙 410100;2.湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,湖南 長沙 410006)

痛性糖尿病周圍神經(jīng)病變(painful diabetic peripheral neuropathy,PDPN)是由糖尿病或糖耐量異常導(dǎo)致周圍神經(jīng)損傷,以對稱性肢端神經(jīng)病性疼痛為主要臨床表現(xiàn),也可表現(xiàn)為單神經(jīng)痛或神經(jīng)叢神經(jīng)痛[1],是糖尿病周圍神經(jīng)病(diabetic peripheral neuropathy,DPN)常見的臨床類型。嚴(yán)格控制血糖是治療PDPN的基礎(chǔ),目前臨床上多采用鎮(zhèn)痛藥、神經(jīng)營養(yǎng)藥、抗驚厥、抑郁藥等藥物來減輕癥狀,但只能為部分患者緩解部分癥狀。而我們臨床研究發(fā)現(xiàn)采取中西結(jié)合方法治療PDPN臨床療效佳,優(yōu)于單純西醫(yī)治療,可緩解患者疼痛、麻木等癥狀,改善患者生活質(zhì)量?，F(xiàn)將滋膵通脈飲聯(lián)合腺苷鈷胺治療PDPN的臨床療效總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 就診時間均在2020年1月—2020年12月期間,60例病例均來源于我院收治的PDPN患者,按照就診時間隨機分為治療組及對照組各30例。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析,兩組一般資料比較無明顯差異,具有可比性,詳細(xì)資料見表1。

1.2病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1診斷標(biāo)準(zhǔn) DPN診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]:①明確的糖尿病病史;②診斷糖尿病時或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變;③臨床癥狀和體征與DPN的表現(xiàn)相符;④有臨床癥狀(疼痛、麻木、感覺異常等)者,5項檢查(踝反射、針刺痛覺、震動覺、壓力覺、溫度覺)中任1項異常;無臨床癥狀者,5項檢查中任2項異常,臨床診斷為DPN;⑤排除其他原因?qū)е轮車窠?jīng)損傷,如神經(jīng)根型頸腰椎病、格林巴利綜合征、腦梗死、藥物等。PDPN應(yīng)符合上述DPN診斷標(biāo)準(zhǔn)同時以肢體神經(jīng)性疼痛為主要臨床表現(xiàn)。

陰虛血瘀型消渴病痹癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[3];①主癥:肢體疼痛,夜間為甚;②兼癥:五心煩熱,失眠多夢,皮膚干燥,口干咽燥,腰膝酸軟,頭暈耳鳴,便秘;③舌脈象:舌質(zhì)紅,少苔,脈細(xì)數(shù)或細(xì)澀。有消渴病史,具備有主癥1項,兼癥2項,符合舌脈象,即可診斷為陰虛血瘀證消渴痹癥。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2.2納入標(biāo)準(zhǔn) 符合以上中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn),年齡在18～75歲之間,無用藥禁忌,言語及精神正常,無肝腎功能不全、血液系統(tǒng)疾病,患者自愿參與并簽署知情同意書。

1.2.3排除標(biāo)準(zhǔn) 合并有糖尿病急性并發(fā)癥或合并癥者;合并有懷孕、月經(jīng)期、哺乳期等特殊情況的女性患者;同時參加其他臨床研究患者;對本實驗藥物過敏者。

1.3治療方法

1.3.1對照組 所有患者均進(jìn)行一般生活方式干預(yù)治療。以根據(jù)患者不同情況采取西藥治療為基礎(chǔ)治療,控制目標(biāo)如下:血壓<140/90 mmHg,空腹血糖5～8 mmol·L-1,餐后血糖7～10 mmol·L-1,糖化血紅蛋白7.5%以下,血脂參照《中國成人血脂異常防治指南》依據(jù)ASCVD危險因素分層個體化達(dá)標(biāo)。對照組采取基礎(chǔ)治療聯(lián)合注射用腺苷鈷胺(廠家:華北制藥股份有限公司,批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字H13024484,規(guī)格:0.5 mg/支,用法:0.5 mg,肌注,qd),療程為4 w。

1.3.2治療組 在對照組西醫(yī)基礎(chǔ)上,加用滋膵通脈飲,具體方藥組成為黃芪30 g,山藥30 g,生地黃15 g,山茱萸10 g,丹參15 g,鬼箭羽15 g,地龍10 g,全蝎5 g,水蛭5 g。用法:機煎,每日1劑,早晚溫服100 mL(1包),療程為4 w。以上中藥由湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院制劑室提供。

1.4觀察指標(biāo) 治療前后觀察兩組患者中醫(yī)證候療效、視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)、利茲神經(jīng)病理性疼痛癥狀與體征評分(leeds assessment of neuropathic symptoms and sign,LANSS)、多倫多臨床評分系統(tǒng)(Toronto clinical scoring system,TCSS)、腓總神經(jīng)運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度(motor nerve conduction velocity,MNCV)、感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度(sensory nerve conduction velocity,SNCV)指標(biāo)變化[4]。

1.5療效標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)癥候療效評價參照《糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)診療規(guī)范初稿》[5]制定。①臨床痊愈:肢體麻、涼、痛、痿的癥狀、體征消失或基本消失,證候積分減少≥90%。②顯效:肢體麻、涼、痛、痿的癥狀、體征明顯改善,證候積分減少≥70%。③有效:肢體麻、涼、痛、痿的癥狀、體征均有好轉(zhuǎn),證候積分減少≥30%。④無效:肢體麻、涼、痛、痿的癥狀、體征均無明顯改善,甚或加重,證候積分減少不足30%。計算公式(尼莫地平法)為:[(治療前積分-治療后積分)÷治療前積分]×100%。

2 結(jié)果

2.1兩組臨床療效比較 研究表明,治療組和對照組患者治療均有效且治療組總有效率優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

2.2兩組患者VAS、LANSS、TCSS比較 研究表明,治療組和對照組治療前VAS、LANSS、TCSS比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,治療后兩組VAS、LANSS、TCSS均較前下降,且治療組下降幅度更顯著,見表3。

2.3兩組患者腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較 研究表明,治療組和對照組療前正中神經(jīng)MNCV、SNCV比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),治療后兩組MNCV、SNCV均較前增快,且治療組上升幅度更顯著,見表4。

表2 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

3 討論

PDPN是一種以神經(jīng)病理性疼痛為主要臨床表現(xiàn)的周圍神經(jīng)病,以肢端自發(fā)性、對稱性、持續(xù)性疼痛為突出臨床表現(xiàn),多在夜間加重,嚴(yán)重影響患者睡眠及生活質(zhì)量。因此,如何有效治療PDPN,改善患者癥狀,阻斷病情發(fā)展是目前科研人員研究的重點。

PDPN發(fā)病機制復(fù)雜,目前尚無統(tǒng)一認(rèn)識,目前研究顯示與外周及中樞敏化、離子通道的改變等機制有關(guān)。持續(xù)性高血糖是導(dǎo)致PDPN發(fā)生主要病因,神經(jīng)損傷是其主要病理表現(xiàn)。因此,目前臨床多采用以神經(jīng)修復(fù)劑為基礎(chǔ)的治療措施。腺苷鈷胺作為神經(jīng)營養(yǎng)藥代表藥物,對維持神經(jīng)元髓鞘完整必不可少[6],具有促進(jìn)受損神經(jīng)髓鞘脂蛋白形成,從而改善神經(jīng)功能及提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度,緩解患者臨床癥狀[7-8],但單純使用該藥治療療效有限[9]。大量研究顯示中醫(yī)藥治療DPN的效果佳[10-12],能改善神經(jīng)功能及提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度,緩解患者臨床癥狀,廣泛應(yīng)用于臨床疾病治療,如能采取中西結(jié)合治療,標(biāo)本同治,其療效更佳[13-14]。本研究結(jié)果亦顯示PDPN采取滋膵通脈飲聯(lián)合腺苷鈷胺治療較單純腺苷鈷胺治療療效更佳(P<0.05),中西結(jié)合治療優(yōu)勢顯著。

PDPN屬于中醫(yī)消渴痹癥范疇。糖尿病發(fā)病以陰虛為本,燥熱為標(biāo),若病久,病情遷延則氣陰兩虛,氣虛行血乏力,陰虛則脈絡(luò)失養(yǎng),致使脈絡(luò)瘀阻,從而導(dǎo)致臨床出現(xiàn)肢體疼痛等癥狀[15]。因此,消渴痹癥主要病機是氣陰兩虛,脈絡(luò)瘀阻,益氣養(yǎng)陰活血通絡(luò)為其基本治法。研究證實,益氣活血通絡(luò)法能夠顯著緩解消渴痹癥患者臨床癥狀并提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度[16-17],還可保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞促進(jìn)受損神經(jīng)修復(fù)[18],是臨床治療消渴痹癥的主要方法。本研究采用名老中醫(yī)卜獻(xiàn)春教授之經(jīng)驗方滋膵通脈飲對消渴痹癥患者進(jìn)行干預(yù),其方在張錫純的“滋膵飲”基礎(chǔ)上加減而成,主要由黃芪、山茱萸、山藥、生地黃、丹參、鬼箭羽、地龍、全蝎、水蛭組成,具有益氣養(yǎng)陰,活血通絡(luò)之功。方中黃芪為主藥,為其能助脾氣上升,還能散精達(dá)肺;山茱萸補腎固澀下焦,生地黃助腎中真陰上潤其肺,又能協(xié)同山茱萸以封固腎關(guān),山藥補脾固腎,潤肺生水,四味共為臣藥,針對消渴痹證氣陰兩虛之根本進(jìn)行治療。鬼箭羽、丹參活血化瘀,為佐藥;方中蟲類藥物地龍、水蛭、全蝎通絡(luò)止痛,為使藥。五味藥針對其脈絡(luò)瘀阻之病理因素共奏活血通絡(luò)之功。前期臨床研究實驗已證實,滋膵通脈飲降低血糖及糖化、改善胰島素抵抗、抗炎、抗栓、調(diào)脂、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞、改善血流等作用[19-24],能有效控制血糖,可延緩糖尿病并發(fā)癥發(fā)生及發(fā)展。滋膵通脈飲還可降低糖尿病兔血漿TXB2水平、提高6-Keto-PGF1α水平,促進(jìn)二者保持平衡,能有效抑制血小板的聚集,降低血液黏稠度,改善血流,還可舒張血管,保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞[25]。

本次實驗研究顯示滋膵通脈飲聯(lián)合腺苷鈷胺在減少VAS、LANSS、TCSS優(yōu)于單純西藥組,同時中西結(jié)合組在提高M(jìn)NCV、SNCV也優(yōu)于單純西藥組,提示滋膵通脈飲能減輕PDPN患者癥狀,改善神經(jīng)功能及神經(jīng)傳導(dǎo)速度,提高患者生活質(zhì)量。綜上所述,滋膵通脈飲聯(lián)合腺苷鈷胺治療PDPN臨床療效顯著,值得臨床推廣應(yīng)用。