葛燕萍，張 兵，沈玉芳，陳 瀾，金玉蘭

（上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 201999）

結(jié)直腸癌是消化道最常見(jiàn)的惡性腫瘤。2020年全球結(jié)直腸癌新發(fā)病例約193萬(wàn)例，位居惡性腫瘤發(fā)病率第3位[1]，其中低位直腸癌占75%[2]。手術(shù)是目前治療結(jié)直腸癌的主要手段[3]。其中，腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles術(shù)）是將患者的腫瘤和肛門(mén)同時(shí)切除并于下腹行造口術(shù)。而Miles術(shù)后排泄方式的永久性改變需要患者重新適應(yīng)新的生活方式，會(huì)給患者的日常生活和工作帶來(lái)不便[4]。而且患者出院后自我護(hù)理能力較差，極易引發(fā)造口相關(guān)并發(fā)癥，不僅不利于疾病恢復(fù)[5]，增加了護(hù)理難度，同時(shí)也降低了患者的生活質(zhì)量[6]。多學(xué)科一體化延續(xù)護(hù)理是一種護(hù)理新趨勢(shì)，是在護(hù)理過(guò)程中集合各學(xué)科力量，根據(jù)患者疾病制訂個(gè)體化健康方案的綜合照護(hù)模式[7]，能有效提高護(hù)理質(zhì)量與效率。目前，我國(guó)多學(xué)科一體化延續(xù)護(hù)理模式研究主要集中在高血壓、糖尿病、冠心病、急性胰腺炎等領(lǐng)域[8-11]，針對(duì)永久性腸造口患者的研究較少。本研究將多學(xué)科一體化延續(xù)護(hù)理模式應(yīng)用于永久性腸造口患者，對(duì)其進(jìn)行全方位管理，以觀察此模式對(duì)患者自我護(hù)理能力、并發(fā)癥發(fā)生情況及生活質(zhì)量的影響效果，現(xiàn)將應(yīng)用效果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 便利選取2021年1月至2022年6月收治于上海市某綜合醫(yī)院的直腸癌患者為研究對(duì)象。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（202103）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①18歲≤年齡≤80歲；②均行Miles術(shù)及永久性腸造口；③生活能夠自理或部分自理；④語(yǔ)言、認(rèn)知功能正常；⑤患者本人知情同意，愿意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①原本患有其他重大疾病或在研究期間出現(xiàn)其他重大疾病者；②患有精神疾病者；③由于居住地偏遠(yuǎn)，交通不便或者網(wǎng)絡(luò)溝通交流不暢者。剔除和脫落病例標(biāo)準(zhǔn)：①主動(dòng)要求退出研究者；②研究過(guò)程中，受試者依從性差，影響結(jié)果評(píng)估者；③因各種原因失訪者。按照1∶1平行對(duì)照設(shè)計(jì)，選用α=0.05，power=90%，雙側(cè)檢驗(yàn)，根據(jù)計(jì)算公式n=計(jì)算得出每組樣本34例，考慮20%失訪率并結(jié)合臨床實(shí)際，本研究共納入80例樣本。采用隨機(jī)數(shù)字表法將研究對(duì)象分為對(duì)照組和觀察組，每組各40例。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較 [n（%）]

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組干預(yù)方法 對(duì)照組患者接受常規(guī)護(hù)理和造口護(hù)理門(mén)診隨訪。常規(guī)護(hù)理即造口患者出院前，由專(zhuān)科護(hù)士按常規(guī)給予出院指導(dǎo)，包括講解造口用品的一般使用方法，更換造口袋的時(shí)機(jī)選擇，預(yù)防造口并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)事宜等。門(mén)診隨訪：出院時(shí)，告知患者術(shù)后的第2周、1個(gè)月、3個(gè)月進(jìn)行定期門(mén)診隨訪，如出現(xiàn)造口問(wèn)題及其他不適等癥狀時(shí)需及時(shí)前往醫(yī)院復(fù)診。

1.2.2 觀察組干預(yù)方法 觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上接受多學(xué)科一體化延續(xù)護(hù)理。具體方案如下。

1.2.2.1 團(tuán)隊(duì)的組建及分工 組建延續(xù)護(hù)理的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)由護(hù)理部主任牽頭，包括國(guó)際造口治療師2名、胃腸外科醫(yī)師3名、護(hù)士2名、心理科醫(yī)師1名、營(yíng)養(yǎng)師1名。護(hù)理部主任擔(dān)任團(tuán)隊(duì)組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)各級(jí)成員職責(zé)、工作標(biāo)準(zhǔn)、工作流程等的制訂及團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)的開(kāi)展，并定期進(jìn)行工作總結(jié)及問(wèn)題修改，督導(dǎo)和質(zhì)控各項(xiàng)工作制度及計(jì)劃落實(shí)。造口治療師起主導(dǎo)作用，對(duì)患者進(jìn)行首次全面評(píng)估，建立個(gè)人信息檔案；負(fù)責(zé)微信群的日常運(yùn)作，建立雙向聯(lián)系，為延續(xù)性護(hù)理搭建平臺(tái)；負(fù)責(zé)造口門(mén)診隨訪和制訂個(gè)性化護(hù)理方案。胃腸外科醫(yī)師負(fù)責(zé)病情評(píng)估、制訂治療方案。護(hù)士進(jìn)行出院宣教工作。心理科醫(yī)師負(fù)責(zé)心理評(píng)估和制訂心理干預(yù)方案。營(yíng)養(yǎng)師負(fù)責(zé)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和制訂營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案。每月召開(kāi)團(tuán)隊(duì)會(huì)議，對(duì)課題的進(jìn)展進(jìn)行匯總分析。

1.2.2.2 多學(xué)科一體化延續(xù)護(hù)理方案 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，制訂干預(yù)方案，建立患者信息檔案，收集患者一般資料。具體方案實(shí)施：①評(píng)估：在患者出院日及出院后3個(gè)月進(jìn)行門(mén)診隨訪，由造口治療師與胃腸外科專(zhuān)科護(hù)士對(duì)患者的自我護(hù)理能力、生活質(zhì)量及患者造口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行評(píng)定并記錄歸檔。②入群：出院時(shí)，患者及家屬用手機(jī)識(shí)別二維碼進(jìn)入微信群，護(hù)士對(duì)其功能做詳細(xì)講解。③線(xiàn)上指導(dǎo)：每周1次線(xiàn)上指導(dǎo)，微信群內(nèi)提前發(fā)布公告，告知視頻會(huì)議時(shí)間，團(tuán)隊(duì)成員造口患者及家屬進(jìn)行互動(dòng)咨詢(xún)，團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行適時(shí)答疑解惑，及時(shí)解決新出現(xiàn)的問(wèn)題。團(tuán)隊(duì)成員通過(guò)微信群視頻對(duì)患者的造口狀態(tài)及并發(fā)癥、營(yíng)養(yǎng)狀況、心理狀態(tài)進(jìn)行判斷和指導(dǎo)護(hù)理，必要時(shí)囑患者來(lái)院復(fù)診；造口治療師觀看患者或家屬進(jìn)行造口袋更換過(guò)程，予線(xiàn)上指導(dǎo)；未能參加的患者及家屬可將問(wèn)題匯總并留言，團(tuán)隊(duì)成員在群內(nèi)解答。④健康宣教：印制院內(nèi)外通用的造口護(hù)理宣傳冊(cè)，包括造口袋護(hù)理流程、飲食營(yíng)養(yǎng)、日常生活注意事項(xiàng)等，以便患者能夠及時(shí)獲得充足的信息。⑤線(xiàn)下分享：每月組織出院患者進(jìn)行造口聯(lián)誼會(huì)交流分享護(hù)理心得。⑥工作總結(jié)：每月最后一周集合團(tuán)隊(duì)所有成員召開(kāi)總結(jié)會(huì)，針對(duì)患者的疾病、心理狀況進(jìn)行總結(jié)分析，提出針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 自我護(hù)理能力量表（The Exercise of Self?care Agency Scale, ESCA） 該量表是1997年由美國(guó)學(xué)者Kearney等[12]根據(jù)Orem的自我護(hù)理理論編制，后由WANG等[13]翻譯成中文，包含43個(gè)條目，共4個(gè)維度，即自我護(hù)理技能、自我護(hù)理責(zé)任感、自我護(hù)理概念和健康知識(shí)水平，其Cronbach’sα系數(shù)為0.93[13]。ESCA采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，從“非常不像我”到“非常像我”依次記0～4分，其中11項(xiàng)為反向得分，總分172分，其總分越高，自我護(hù)理能力越高。其中得分>總分的66%為高水平，33%～66%為中等水平，<33%為低水平[14]。

1.3.2 造口生命質(zhì)量量表（City of Hope Quality of Life?ostomy Questionnaire） 由皋文君等[15-16]漢化調(diào)整為32個(gè)條目，共4個(gè)維度，分別是生理健康、心理健康、社會(huì)健康和精神健康。每個(gè)條目對(duì)應(yīng)分值為0～10分，0表示最差，10表示最好?？偡譃楦鱾€(gè)條目的得分相加之后再除以條目數(shù)，得分越高，說(shuō)明患者生命質(zhì)量越高。該量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.838。

1.3.3 造口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況 由造口治療師與胃腸外科專(zhuān)科醫(yī)護(hù)人員在患者出院日及出院后3個(gè)月對(duì)造口患者的造口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行評(píng)定和數(shù)據(jù)記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)、構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；等級(jí)資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者出院時(shí)自我護(hù)理能力得分情況 研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)73.75%患者出院時(shí)的自我護(hù)理能力均屬于中低水平，詳見(jiàn)表2。

表2 永久性結(jié)腸造口患者出院時(shí)ESCA得分及分級(jí)（N=80）

2.2 兩組患者出院后不同時(shí)間自我護(hù)理能力各維度得分比較 兩組患者干預(yù)3個(gè)月后預(yù)出院時(shí)的自我護(hù)理能力總分比較均有提高，且干預(yù)3個(gè)月后，觀察組ES?CA總分及自我護(hù)理技能、自我概念、健康知識(shí)水平維度得分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），詳見(jiàn)表3?4。

表3 兩組患者出院時(shí)ESCA 4個(gè)維度評(píng)分比較（分，）

表3 兩組患者出院時(shí)ESCA 4個(gè)維度評(píng)分比較（分，）

組別觀察組對(duì)照組t值P值ESCA總分109.24±13.12 110.23±13.87 1.118 0.730自我護(hù)理技能23.78±6.48 24.12±6.03 1.155 0.655自我護(hù)理責(zé)任感17.69±3.50 18.06±3.35 1.092 0.786自我概念16.21±4.12 15.96±4.08 1.020 0.952健康知識(shí)水平42.69±4.18 43.72±5.11 1.494 0.214

表4 干預(yù)3個(gè)月后兩組患者ESCA 4個(gè)維度評(píng)分比較（分，）

表4 干預(yù)3個(gè)月后兩組患者ESCA 4個(gè)維度評(píng)分比較（分，）

組別觀察組對(duì)照組t值P值自我護(hù)理技能39.46±6.37 36.61±5.26 2.182 0.032自我護(hù)理責(zé)任感22.13±4.25 20.56±3.72 1.758 0.083自我概念25.67±5.21 22.84±4.35 2.637 0.010健康知識(shí)水平64.16±8.42 59.78±7.09 2.517 0.014 ESCA總分143.72±14.56 136.38±12.83 2.392 0.019

2.3 兩組患者生活質(zhì)量比較 出院時(shí)，兩組患者生活質(zhì)量總分及各維度評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表5。干預(yù)3個(gè)月后，對(duì)照組生活質(zhì)量得分為（154.32±14.56）分，觀察組得分為（161.56±16.71）分，觀察組得分高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。且干預(yù)3個(gè)月后，兩組患者心理健康、社會(huì)健康和精神健康維度得分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。詳見(jiàn)表6。

表5 兩組患者出院時(shí)生活質(zhì)量評(píng)分比較（分，）

表5 兩組患者出院時(shí)生活質(zhì)量評(píng)分比較（分，）

組別觀察組對(duì)照組t值P值總分113.23±10.81 111.53±11.82 0.671 0.504心理健康43.88±5.82 46.67±7.26 1.896 0.062社會(huì)健康24.79±5.08 25.83±6.15 0.825 0.412生理健康39.16±4.37 40.14±4.84 0.951 0.345精神健康18.92±4.11 19.76±3.06 0.954 0.343

表6 干預(yù)3個(gè)月后兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較（分，）

表6 干預(yù)3個(gè)月后兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較（分，）

組別觀察組對(duì)照組t值P值心理健康54.13±6.26 50.41±7.37 2.433 0.017社會(huì)健康30.27±4.05 28.13±3.56 2.510 0.014生理健康51.85±6.22 49.23±5.86 1.939 0.056精神健康31.08±5.02 28.62±4.16 2.386 0.019總分161.56±16.71 154.32±14.56 2.066 0.042

2.4 兩組患者造口并發(fā)癥發(fā)生情況比較 干預(yù)3個(gè)月后，80 例永久性腸造口患者中，有18例發(fā)生了造口相關(guān)并發(fā)癥（其中觀察組5例，對(duì)照組13例）。觀察組情況優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。詳見(jiàn)表7。

表7 兩組患者造口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 （N=80）

3 討論

3.1 多學(xué)科一體化延續(xù)護(hù)理有助于提高永久性腸造口患者的自我護(hù)理能力 由表2可知，73.75%的永久性腸造口患者出院時(shí)自我護(hù)理能力處于中低水平，與張艷等[17]、秦芳[18]的研究結(jié)果相同。干預(yù)后，觀察組患者自我護(hù)理能力評(píng)分高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。其中，觀察組患者的自我護(hù)理技能、自我概念、健康知識(shí)水平得分均高于對(duì)照組（P<0.05），而自我護(hù)理責(zé)任感的得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。研究數(shù)據(jù)表明，多學(xué)科一體化延續(xù)護(hù)理干預(yù)對(duì)提高永久性腸造口患者自我護(hù)理能力總體有效。醫(yī)護(hù)人員通過(guò)宣傳手冊(cè)、造口聯(lián)誼會(huì)等方法傳授造口知識(shí)和操作技能，面對(duì)面與患者及家屬溝通、答疑解惑，能夠幫助患者在日常積累更多的造口相關(guān)的健康知識(shí)。而研究表明，患者的健康知識(shí)水平在一定程度上決定了患者的自我護(hù)理能力[19]。在患者出院后定期舉辦腸造口康復(fù)知識(shí)講座等方式也能夠有效提高患者社會(huì)心理適應(yīng)能力和自護(hù)能力[20-21]。同時(shí)，該方式也能拉近患者間的距離，使其可以相互溝通、鼓勵(lì)、分享照護(hù)心得經(jīng)驗(yàn)，使患者與自身疾病和解，改善其自我概念。此外，傳統(tǒng)護(hù)理干預(yù)主要為用藥指導(dǎo)及健康教育，缺少營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)科支持、心理學(xué)疏導(dǎo)等，無(wú)法滿(mǎn)足永久性腸造口患者全方面的需求。而在多學(xué)科一體化延續(xù)護(hù)理中，造口治療師運(yùn)用專(zhuān)業(yè)熟練的造口護(hù)理技能知識(shí)持續(xù)地指導(dǎo)患者及家屬，心理治療師及時(shí)給予患者及家屬心理疏導(dǎo)和支持，營(yíng)養(yǎng)師能夠予以營(yíng)養(yǎng)均衡的飲食指導(dǎo)。多學(xué)科的指導(dǎo)既增加了患者健康知識(shí)儲(chǔ)備，提高了患者自我護(hù)理技能，同時(shí)增強(qiáng)了患者自我護(hù)理信心，改善了患者的因疾病產(chǎn)生的負(fù)性情緒。但是自我責(zé)任感這方面卻未有提高，可能的原因在于干預(yù)時(shí)間較短，患者仍不愿意承擔(dān)照護(hù)自身的責(zé)任?？傮w而言，多學(xué)科一體化延續(xù)護(hù)理在提升患者自我護(hù)理能力中起到了重要的作用，不僅提高了患者對(duì)造口的適應(yīng)能力，而且有助于患者恢復(fù)自我、回歸社會(huì)，加速患者康復(fù)。

3.2 多學(xué)科一體化延續(xù)護(hù)理有助于改善永久性腸造口患者的生活質(zhì)量 表6顯示，干預(yù)后觀察組患者生活質(zhì)量中的心理健康、社會(huì)健康、精神健康3個(gè)維度評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明采用多學(xué)科一體化延續(xù)護(hù)理干預(yù)總體可有效改善永久性腸造口患者的生活質(zhì)量。這與王靜芬等[22]的研究結(jié)果相似?；颊咝g(shù)后將終身佩戴造口袋并通過(guò)腹壁造口進(jìn)行排泄，這給患者身心帶來(lái)極大的負(fù)面影響的同時(shí)，其自身護(hù)理不當(dāng)還會(huì)引起許多并發(fā)癥[23]，而導(dǎo)致其生活質(zhì)量的下降。本研究通過(guò)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)在患者出院后對(duì)其進(jìn)行健康教育，提供循序漸進(jìn)的知識(shí)與技能指導(dǎo)，引領(lǐng)其在實(shí)踐過(guò)程中發(fā)現(xiàn)自身問(wèn)題并加以解決，幫助患者找到適合自己的方法，從而使患者能夠肯定自身的付出和過(guò)程，并感受到正向結(jié)果，這也有利于減輕患者焦慮情緒，讓其能夠保持積極樂(lè)觀的心態(tài)。心理科醫(yī)師干預(yù)是以專(zhuān)業(yè)的角度對(duì)患者的心理進(jìn)行疏導(dǎo)，對(duì)患者的情緒進(jìn)行安撫，也能進(jìn)一步減輕患者心理壓力。國(guó)內(nèi)永久性造口患者傳統(tǒng)的延續(xù)護(hù)理模式主要包括依托于社區(qū)的家庭隨訪、電話(huà)隨訪、腸造口康復(fù)知識(shí)講座、腸造口專(zhuān)科護(hù)理門(mén)診隨訪和線(xiàn)上隨訪。電話(huà)隨訪是最容易實(shí)施并且普及的延續(xù)護(hù)理方式，定期電話(huà)隨訪能夠有效提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量及滿(mǎn)意度[24-26]。而本研究中定期的線(xiàn)上指導(dǎo)也能達(dá)到并超越電話(huà)隨訪的效果，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員能夠發(fā)揮專(zhuān)科特長(zhǎng)，給予患者專(zhuān)業(yè)、全面的指導(dǎo)，及時(shí)解決其出現(xiàn)的各種問(wèn)題，幫助患者熟練掌握造口護(hù)理技能、增加健康知識(shí)儲(chǔ)備，從而提升其自我護(hù)理能力、增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，最終達(dá)到有效提高患者生活質(zhì)量的目的。而本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)3個(gè)月后，兩組患者生理健康維度的得分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），這可能與患者實(shí)施不保肛的永久性腸造口術(shù)，不僅要忍受手術(shù)帶來(lái)的苦痛，還要忍受肛門(mén)處的傷口疼痛，甚至隨著疾病發(fā)展，病情愈加嚴(yán)重等原因有關(guān)。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在術(shù)后早期進(jìn)行識(shí)別及干預(yù)，以減少患者的痛苦。

3.3 多學(xué)科一體化延續(xù)護(hù)理可有效減少永久性腸造口患者造口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生 本研究中，觀察組患者造口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05），表明采用多學(xué)科一體化延續(xù)護(hù)理干預(yù)可有效降低永久性腸造口患者造口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。黃麗明等[27]、張小華等[28]分別采用不同方式對(duì)造口患者進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果顯示，出院后采取延續(xù)護(hù)理可以有效減少發(fā)生造口相關(guān)并發(fā)癥，同時(shí)能提高患者生活質(zhì)量。本研究通過(guò)多學(xué)科一體化延續(xù)護(hù)理干預(yù)掌握每個(gè)患者居家護(hù)理期間的情況，并保持全程的信息共享與指導(dǎo)，讓患者與家屬共同參與管理，及時(shí)指出患者或家屬護(hù)理操作不規(guī)范之處，使其流程細(xì)節(jié)更標(biāo)準(zhǔn)化，從而能有效地降低造口并發(fā)癥的發(fā)生率，提高永久性腸造口患者的生活質(zhì)量，也降低了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、家屬的照護(hù)負(fù)擔(dān)等。

4 小結(jié)

多學(xué)科一體化延續(xù)護(hù)理可有效提高永久性腸造口患者的自我護(hù)理能力及生活質(zhì)量，并且降低造口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。我國(guó)的延續(xù)性護(hù)理尚處于起步階段，本研究可為延續(xù)性護(hù)理模式提供參考。但本研究屬于單中心研究，存在樣本量不足、干預(yù)時(shí)間較短、投入成本較大、未追蹤干預(yù)后長(zhǎng)期效應(yīng)等不足，今后應(yīng)考慮延長(zhǎng)干預(yù)時(shí)間，采用人工智能等方式簡(jiǎn)化方案，并進(jìn)行多中心、多維度的研究，進(jìn)一步驗(yàn)證多學(xué)科一體化延續(xù)護(hù)理模式的干預(yù)效果。