金偉魏，王秀芳

（復旦大學附屬中山醫(yī)院青浦分院，上海 201700）

早產(chǎn)兒是指出生時胎齡低于37周的活產(chǎn)嬰兒。近年來，全球早產(chǎn)兒發(fā)生率逐年上升，約10.6%[1]，我國發(fā)生率約為6.7%～7.3%[2]。研究[3]顯示，隨著醫(yī)療技術水平的提高，早產(chǎn)兒的出生率和存活率大幅提高。然而，由于早產(chǎn)兒各系統(tǒng)、器官功能發(fā)育不完善，出生后需持續(xù)監(jiān)護而入住新生兒重癥監(jiān)護室（neonatal in?tensive care unit，NICU）。但在早產(chǎn)兒出院后，其照護者常常沒有充分準備出院后的各項事宜，且缺乏照護能力，早產(chǎn)兒自身也存在喂養(yǎng)困難、呼吸暫?；蚋腥镜葐栴}，這些均導致了其患病率和再入院率比足月兒更高[4]。出院準備服務最早是由我國臺灣地區(qū)引進的延伸護理的一部分，是一種新型照護模式[5-6]。而早產(chǎn)兒出院準備度是加拿大兒科學會[7]于2014年提出的。目前，大部分歐美國家已廣泛開展早產(chǎn)兒父母照護計劃、延續(xù)性護理及以家庭為中心的護理等干預措施，以提高早產(chǎn)兒父母的出院準備度[8]。但國內(nèi)對兒科出院準備度的研究目前尚處于起步階段[9]。本研究對早產(chǎn)兒主要照護者實施“評估－指導－再評估－再指導”的出院準備服務，通過多次評估找到相應的薄弱環(huán)節(jié)，針對性采取強化措施，使照護者掌握早產(chǎn)兒出院時所具備的相關照護知識技能并且為規(guī)范化出院后延續(xù)護理干預模式提供思路。

1 對象與方法

1.1 對象 采用方便抽樣方法，選取2021年1－6月收治于我院NICU并符合入選標準的40例早產(chǎn)兒及其主要照護者作為對照組。選取2021年7－12月收治并符合入選標準的40例早產(chǎn)兒及其主要照護者作為觀察組。（1）早產(chǎn)兒納入標準：①28周≤胎齡<37周；②體質(zhì)量>1 500 g。排除標準：①宮內(nèi)生長發(fā)育遲緩、胎齡<18周；②出生缺陷。（2）主要照護者納入標準：①負責早產(chǎn)兒日常照護的主要成員；②18歲≤年齡<60歲；③精神、溝通交流正常；④初中及以上學歷；⑤自愿參加，簽署知情同意書。排除標準：①有嚴重并發(fā)癥；②有嚴重心、腦、肺、腎等臟器疾病或其他嚴重慢性疾病。兩組早產(chǎn)兒胎齡、入院時身高、體質(zhì)量、Apgar評分、住院時長及主要照護者年齡、文化程度等一般情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。本研究通過醫(yī)院倫理委員會倫理審查（2020-28）。

表1 兩組早產(chǎn)兒及其主要照護者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組干預方法 在早產(chǎn)兒入院時給予常規(guī)入院指導，即告知家屬住院環(huán)境、營養(yǎng)支持、體溫皮膚監(jiān)控方面知識，并進行疑問解答，同時進行預防接種及其他母嬰照護方面知識的宣教及指導。對符合出院指標的早產(chǎn)兒積極落實出院安排并進行出院指導。出院后隨訪：出院當日起1周內(nèi)進行電話隨訪，詢問早產(chǎn)兒喂養(yǎng)、成長發(fā)育情況，并對照顧者進行居家環(huán)境、常見疾病預防、新生兒喂養(yǎng)等指導。

1.2.2 觀察組干預方法 在對照組基礎上，實施出院準備服務，具體如下。

1.2.2.1 成立早產(chǎn)兒家庭出院準備服務管理小組 由護理部主任、新生兒科主任、科護士長、護士長和6名臨床醫(yī)護人員組成。護理部主任擔任總指導，負責溝通協(xié)調(diào)人員；科主任擔任管理顧問；科護士長整體把控項目進度，制訂干預方案與實施措施；護士長負責出院準備服務的質(zhì)量控制，組織小組活動及協(xié)調(diào)工作；其他臨床醫(yī)護人員執(zhí)行各項干預措施。

1.2.2.2 團隊成員培訓 科護士長、護士長負責授課，主要形式為PPT授課、小組討論、現(xiàn)場模擬，內(nèi)容圍繞早產(chǎn)兒家庭出院準備度評估、干預方案、健康指導及出院后的延續(xù)護理服務等。

1.2.2.3 實施干預措施 （1）準備及實施階段（初次評估及指導）。①環(huán)境布置：病區(qū)設置家庭護理宣教室和新生兒袋鼠護理室，室內(nèi)配備沙發(fā)、電視機及健康教育宣教用物，如吸奶器、新生兒模型等；宣教材料準備：基于早產(chǎn)兒及主要照護者需求，結合科內(nèi)臨床實際經(jīng)驗，實地拍攝照片及視頻，制作《早產(chǎn)兒家庭護理手冊》及視頻；建立早產(chǎn)兒出院準備服務管理微信群及微信公眾號。②初次評估及針對性指導：入院第1天，照護者掃描微信群二維碼進入微信群并進行出院準備度初次評估（自評）。醫(yī)護人員根據(jù)照護者出院準備度自評現(xiàn)狀中暴露出的相應薄弱環(huán)節(jié)給予針對性、個性化的指導。③開設健康教育講座：每周二、四下午14∶00－16∶00在家庭護理宣教室開展早產(chǎn)兒疾病知識健康教育小講座并發(fā)放相關宣傳材料。（2）強化模擬階段（再次評估及指導）。①強化多元化健康教育策略：入院1周后，每周二、四下午14∶00－16∶00增設情景演練結合多媒體視頻宣教課堂。演示視頻內(nèi)容涉及多項新生兒護理技術，如新生兒撫觸、臍部護理等。利用宣教用品，邊觀看視頻邊模擬演練，?？谱o士從旁實時指導，指出存在問題并糾正；微信群內(nèi)日常推送健康教育科普內(nèi)容的圖文及視頻，同時針對照護者咨詢問題實時解答并進行健康教育指導。②再次評估及針對性指導：對早產(chǎn)兒照護者再次進行早產(chǎn)兒家庭出院準備度評估，根據(jù)反饋的薄弱點，進行照護態(tài)度、技能、知識3個方面的針對性、個性化指導。（3）出院前現(xiàn)場實施階段（再次評估及指導）。①現(xiàn)場實施指導：出院前3～4 d，在袋鼠護理室內(nèi)對主要照護者進行現(xiàn)場實施指導，手把手指導每項基本技能的操作步驟、技巧及注意事項；教會主要照護者進行病情觀察，通過皮膚顏色、呼吸頻率及臍部皮膚情況，識別新生兒病情狀況并及早處理。②再次評估及針對性指導：對早產(chǎn)兒照護者再次進行早產(chǎn)兒家庭出院準備度評估并再次指導。③發(fā)放《早產(chǎn)兒家庭護理手冊》。（4）出院后延續(xù)護理。①出院后第1周、2周、1個月、2個月、3個月分別進行電話回訪，掌握早產(chǎn)兒喂養(yǎng)、成長發(fā)育情況，對照顧者進行居家環(huán)境、常見疾病預防、新生兒喂養(yǎng)等指導。②建立早產(chǎn)兒延續(xù)護理隨訪表：通過電話及微信隨訪，收集、了解早產(chǎn)兒延續(xù)護理情況。針對問題及時給予個性化指導，并評價早產(chǎn)兒的生長發(fā)育達標情況。根據(jù)隨訪情況為早產(chǎn)兒建立個性化延續(xù)護理隨訪表。

1.3 觀察指標及評估方法

1.3.1 早產(chǎn)兒家庭出院準備度 采用張竑等[10]編制的“早產(chǎn)兒家庭出院準備度自評表”在入院時、強化階段及出院前對早產(chǎn)兒主要照護者進行評估。該量表共分為居家照護基本技能、喂養(yǎng)和營養(yǎng)知識、癥狀與體征的觀察、急救與安全防范技能、出院后期望得到的社會支持情況5個維度，共14個條目，采用Likert 3級評分法，每個條目評分為0～2分，總分為0～28分。該量表內(nèi)容效度為0.88，Cronbach’sα系數(shù)為0.82。

1.3.2 早產(chǎn)兒生長發(fā)育達標率 參照《中國7歲以下兒童生長發(fā)育參照標準》[11]，在入院時、出院前及出院后第3個月隨訪時評價早產(chǎn)兒的生長發(fā)育（體質(zhì)量、身高）情況。達標率=達標患者數(shù)/總患者數(shù)×100%。

1.3.3 早產(chǎn)兒家長延續(xù)護理滿意度 采用錢小芳等[4]研制開發(fā)的“早產(chǎn)兒家長延續(xù)性護理服務滿意度調(diào)查表”，在出院后第3個月隨訪時進行評估。該調(diào)查表包括護士儀表/及服務態(tài)度、延續(xù)性護理能力、人文素養(yǎng)和延續(xù)性護理服務總體評價4個維度，共計21個條目，采用Likert 5級評分法，從“非常不滿意”到“非常滿意”依次計0～4分，總分0～84分，最終得分轉換為百分制，得分越高則表明滿意度越高。該量表Cronbach’α系數(shù)為0.807。

1.3.4 再入院率 統(tǒng)計在研期間，兩組早產(chǎn)兒再入院的次數(shù)，計算再入院率。再入院率=（統(tǒng)計周期內(nèi)納入研究對象的早產(chǎn)兒再入院人數(shù)/統(tǒng)計周期內(nèi)納入研究對象的早產(chǎn)兒出院總人數(shù)）×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用Epidata 3.0建立數(shù)據(jù)庫，所有資料雙人雙錄入。采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料以頻數(shù)和百分比表示，兩組比較用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差表示，兩組比較用t檢驗，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組早產(chǎn)兒家庭出院準備度比較 兩組早產(chǎn)兒家庭出院準備度得分在出院前較入院時均明顯提高（P<0.01），出院前觀察組較對照組出院準備度得分明顯提高，兩組得分差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），具體見表2。

表2 兩組早產(chǎn)兒家庭出院準備度比較 （分，）

表2 兩組早產(chǎn)兒家庭出院準備度比較 （分，）

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)40 40入院時8.05±2.91 8.15±2.68 1.178 0.236出院前23.28±7.23 19.28±5.95 4.698 0.002 F值10.226 7.423 P值<0.001 0.002

2.2 兩組早產(chǎn)兒延續(xù)護理服務滿意度及再入院情況比較 觀察組早產(chǎn)兒主要照護者延續(xù)護理滿意度得分明顯高于對照組，兩組得分差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），觀察組早產(chǎn)兒再入院率較對照組更低，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），具體見表3。

表3 兩組早產(chǎn)兒延續(xù)護理服務滿意度及再入院情況比較

2.3 兩組早產(chǎn)兒生長發(fā)育情況比較

2.3.1 兩組早產(chǎn)兒體質(zhì)量達標情況比較 觀察組早產(chǎn)兒出院后3個月體質(zhì)量達標率高于對照組，兩組得分差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），具體見表4。

表4 兩組早產(chǎn)兒體質(zhì)量達標情況比較 （分，）

表4 兩組早產(chǎn)兒體質(zhì)量達標情況比較 （分，）

組別觀察組對照組χ2 /t值P值例數(shù)40 40入院時2.44±0.23 2.36±0.21 2.651 0.133出院前2.57±0.28 2.48±0.26 3.742 0.009出院后3個月5.47±0.56 4.98±0.50 4.141 0.032出院后3個月達標情況[n（%）]34（85.00）25（62.50）8.556 0.003

2.3.2 兩組早產(chǎn)兒身高達標情況比較 觀察組早產(chǎn)兒出院后3個月身高達標率高于對照組，兩組得分差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），詳見表5。

表5 兩組早產(chǎn)兒身高達標情況比較 （分，）

表5 兩組早產(chǎn)兒身高達標情況比較 （分，）

組別觀察組對照組χ2 /t值P值例數(shù)40 40入院時46.98±4.25 46.60±4.12 1.321 0.233出院前49.83±4.31 48.33±4.68 3.961 0.166出院后3個月55.23±5.36 53.40±5.12 4.232 0.026出院后3個月達標情況[n（%）]35（87.50）25（62.50）9.263 0.002

3 討論

3.1 出院準備服務可提高早產(chǎn)兒家庭出院準備度和延續(xù)性護理服務滿意度 表2顯示，出院前兩組主要照護者其早產(chǎn)兒家庭出院準備度得分均較入院時明顯提高（P<0.01），觀察組院外延續(xù)性護理服務的滿意度得分高于對照組（P<0.01）。分析原因如下：在本研究中，采取的出院準備服務對照護者多次進行“評估－指導－再評估－再指導”來規(guī)范化干預，且在病區(qū)內(nèi)布置“家庭護理宣教室”，采取了包括開設小講座、多媒體視頻結合情景演練的宣教課堂等健康教育的新形式，使照護者熟練掌握了照護技能。同時，在NICU內(nèi)設置的“袋鼠護理室”可使照護者進入病房，增加與早產(chǎn)兒親密互動[12]。通過?？谱o士指導，學習早產(chǎn)兒生長特征、喂養(yǎng)技巧、撫觸、預防感染等知識和技能，使照護者參與照護的時間提前至住院期間，提升照護者的成就感和責任感的同時也能減輕親子分離造成的焦慮和愧疚感，從而提升了早產(chǎn)兒家庭出院準備度。NICU傳統(tǒng)封閉式的管理模式限制了早期親子關系的建立，延誤了父母適應照顧角色及掌握照顧技能的最佳時機，導致早產(chǎn)兒父母出院后缺乏有效的知識儲備、照護技能及心理準備，常伴隨焦慮、無助等負性情緒，不利于早產(chǎn)兒出院后開展家庭照顧[13]。孫瀟瀟等[14]建議醫(yī)護人員將早產(chǎn)兒父母同時作為培訓的主體，并注意根據(jù)早產(chǎn)兒父親的照護需求、照護意愿、學習能力等制訂照護計劃，及時評價培訓效果、修訂照護計劃，以提高NICU早產(chǎn)兒父親的出院準備度。且對早產(chǎn)兒父母進行個性化健康教育，有助于其掌握早產(chǎn)兒照護技能[15]。研究[16]顯示，出院后微信健康教育和電話隨訪的措施既可以提高早產(chǎn)兒主要照護者的照護知識水平和自我效能，還能實時解決早產(chǎn)兒照護中遇到的問題，緩解照護者焦慮，增強照護的信心和能力，促進醫(yī)護患的密切聯(lián)系和溝通，提高相互信任感，從而提高了早產(chǎn)兒照護者院外延續(xù)護理滿意度，也促進了新生兒護理的發(fā)展。

3.2 出院準備服務可促進早產(chǎn)兒生長發(fā)育 由表4、5可知，出院3個月后，觀察組早產(chǎn)兒生長發(fā)育指標均優(yōu)于對照組（P<0.05）。分析原因如下：在早產(chǎn)兒入院、住院期間、出院前多次評估家庭出院準備度能幫助醫(yī)護人員有效掌握照護者居家照護基本技能、喂養(yǎng)和營養(yǎng)知識方面的薄弱環(huán)節(jié)，并在院期間通過運用情景模擬演練、小講座、現(xiàn)場操作指導等形式進行針對性的個體化宣教及強化指導。出院后，通過微信溝通、電話隨訪等形式，醫(yī)護人員能夠提供針對早產(chǎn)兒生長發(fā)育各階段的照護指導，且能及時發(fā)現(xiàn)并處理各種臨床問題，有效提高了早產(chǎn)兒生長發(fā)育的達標率，降低再入院率。趙曉紅[17]、孫靜等[18]的研究顯示，實施延續(xù)性護理對早產(chǎn)兒體質(zhì)量及身長的增長效果顯著，可有效促進其生長發(fā)育，降低其自身患病率與再入院率。王芳等[19]采用以家庭為中心的護理模式，在早產(chǎn)兒住院期間對家長進行為期2周的護理培訓及出院后的定期隨訪，結果顯示，觀察組日體質(zhì)量增長高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。出院準備服務可有效促進早產(chǎn)兒生長發(fā)育，提升早產(chǎn)兒的生命健康質(zhì)量，降低其患病率及再入院率，確保早產(chǎn)兒的健康成長。

4 小結

本研究采用的出院準備服務模式，將照護者參與照護的時間提前至早產(chǎn)兒入院的同時，可大大提高早產(chǎn)兒主要照護者出院準備度和院外延續(xù)護理滿意度，降低早產(chǎn)兒再入院率，促進早產(chǎn)兒生長發(fā)育，最終提升護理質(zhì)量。但現(xiàn)階段國內(nèi)外固有的延續(xù)護理模式均存在如人力資源緊張、欠缺多學科合作、護理質(zhì)量較低等問題，本研究也存在局限性，今后應加強多學科團隊服務意識，簡化并構建更高效的延續(xù)護理方案，提高護士延伸服務的專業(yè)水平。