尹 漫，江華峰

（1. 上海市長寧區(qū)婦幼保健院，上海 200051；2. 上海市靜安區(qū)石門二路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200041）

糖尿病一共分為3型，而中國則以2型糖尿?。═ype 2 Diabetes Mellitus，T2DM）居多，占90%以上。由于當(dāng)前醫(yī)學(xué)水平的限制，糖尿病仍然是不可根治的，患者一旦確診，終身都需要接受治療[1]。而社區(qū)糖尿病患者在醫(yī)院接受治療的時(shí)間相對(duì)少于居家自我管理的時(shí)間，因此，自我管理能力水平的高低將直接影響患者對(duì)糖尿病的控制情況。社區(qū)T2DM患者的自我護(hù)理能力與其授權(quán)能力密切相關(guān)，提高T2DM患者的授權(quán)能力，可促進(jìn)患者更好地進(jìn)行自我管理[2]。授權(quán)[3]（em?powerment），也被譯為賦權(quán)，是指通過幫助患者發(fā)現(xiàn)自我管理行為的內(nèi)在潛力，充分提高其主觀能動(dòng)性，把管理疾病的責(zé)任交給患者。1991年，F(xiàn)unnell等[4]學(xué)者首次提出授權(quán)理論，應(yīng)用于糖尿病教育中后發(fā)現(xiàn)通過授權(quán)教育可以挖掘糖尿病患者自我照顧的潛能，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)對(duì)自身生命負(fù)責(zé)。目前國內(nèi)多數(shù)研究關(guān)注于住院慢性病患者并采取相關(guān)措施提高其授權(quán)水平，但對(duì)社區(qū)糖尿病患者授權(quán)能力的研究較少，仍需進(jìn)一步開展相關(guān)研究。因此，本調(diào)查旨在了解上海社區(qū)T2DM患者的授權(quán)能力及其影響因素，幫助社區(qū)醫(yī)務(wù)人員針對(duì)不同的人群提供差異化授權(quán)方案，為糖尿病乃至整個(gè)慢性病健康教育模式的發(fā)展方向提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 采用方便抽樣法，選取2020年11月至2021年3月在上海市某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診就診的908例T2DM患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合WHO的T2DM診斷[5]，且距離診斷日期3個(gè)月及以上；②年齡18～85周歲；③言語表達(dá)明確，能正常交流；④自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患其他類型糖尿??；②患老年癡呆或精神疾??；③因并發(fā)癥或合并癥所致視力障礙、腎功能衰竭晚期等引起的身體活動(dòng)受限者。

1.2 研究工具

1.2.1 一般情況調(diào)查表 由研究者自行設(shè)計(jì)，包含一般人口學(xué)資料：性別、年齡、職業(yè)、婚姻、文化程度。疾病相關(guān)資料：吸煙史、病程、糖尿病家族史、是否運(yùn)動(dòng)、是否監(jiān)測(cè)血糖、近1年內(nèi)是否接受過糖尿病教育、合并疾病數(shù)、治療方式等。

1.2.2 糖尿病授權(quán)簡化量表（Diabetes Empowerment Scale?Short Form，DES?SF） 由 Anderson教授等[6]于2003年研發(fā)的糖尿病授權(quán)簡化量表，胡貝貝[7]漢化。量表共8個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，總分等于各條目分?jǐn)?shù)相加后除以條目數(shù)，分?jǐn)?shù)越高代表授權(quán)能力越強(qiáng)。量表Cronbach’sα系數(shù)為0.848。

1.2.3 身體測(cè)量 采用統(tǒng)一測(cè)量儀（江蘇思締牌RGZ-120型）進(jìn)行身體測(cè)量，身高和體質(zhì)量分別精確到0.1；體質(zhì)量指數(shù)（body mass index, BMI）=體質(zhì)量÷身高2，≥24為超重；腰臀比（waist-to-hip ratio, WHR）=腰圍÷臀圍（腰圍、臀圍分別精確至0.1 cm）。

1.2.4 生化檢測(cè) 空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）：指在隔夜空腹8 h及以上，次日清晨早餐前所測(cè)的血糖。糖化血紅蛋白（Hemoglobin A1c，HbA1c）：查詢本中心門診His系統(tǒng)，本中心HbA1c采用高壓液相法檢測(cè)，HbA1c<6.1%則認(rèn)為血糖控制達(dá)標(biāo)。

1.3 調(diào)查方法 ①預(yù)調(diào)查：成立課題組，編制預(yù)調(diào)查問卷，對(duì)門診就診的40名T2DM患者進(jìn)行預(yù)調(diào)查，討論并形成正式調(diào)查問卷。②正式調(diào)查：調(diào)查時(shí)間為2020年11月25日至2021年3月31日，調(diào)查員需統(tǒng)一培訓(xùn)后上崗，采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語，在知情同意的基礎(chǔ)上逐個(gè)將向患者說明問卷內(nèi)容并由患者獨(dú)立填寫。調(diào)查問卷當(dāng)場(chǎng)回收，填寫時(shí)間控制在15～25 min。本次調(diào)查共發(fā)放問卷963份，回收有效問卷908份，問卷有效回收率為94.29%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 資料錄入Epidata 3.1，雙人雙錄入并核查數(shù)據(jù)的一致性與邏輯性，運(yùn)用SPSS 26.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、構(gòu)成比表示；分類變量采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)或方差分析。多因素分析采用多重線性回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 社區(qū)T2DM患者的授權(quán)能力現(xiàn)況 被調(diào)查的908例社區(qū)T2DM患者的授權(quán)均分為（3.61±0.83）分，根據(jù)授權(quán)得分平均值加減一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，取得分大于均值加1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差（4.44分）為授權(quán)水平高，得分小于均值減1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差（2.78分）為授權(quán)水平低，其間為中等水平。其中低授權(quán)水平有165例（18.2%）、中等授權(quán)水平有562例（61.9%）、高授權(quán)水平有181例（19.9%）。授權(quán)能力各條目得分從高到低可見表1。

表1 社區(qū)T2DM患者的授權(quán)各條目得分（分，）

表1 社區(qū)T2DM患者的授權(quán)各條目得分（分，）

排名1 2 3 4 5 6 7 8條目面對(duì)患糖尿病這一事實(shí)，我仍能想辦法保持樂觀心態(tài)我知道支持自己照顧糖尿病的信念與動(dòng)力是什么我對(duì)自己充分了解，知道選擇適合自己的方式來照顧我的糖尿病在照顧我的糖尿病時(shí)，我清楚自己在哪些方面做得不夠好為了實(shí)現(xiàn)控制糖尿病的目標(biāo)，我會(huì)嘗試不同的辦法克服困難在需要的時(shí)候，我會(huì)尋求幫助和支持以更好地照顧自身糖尿病我知道一些好的辦法以減輕糖尿病帶來的壓力我能將控制糖尿病的目標(biāo)變成行得通的具體計(jì)劃得分4.22±0.87 4.00±0.97 3.85±0.99 3.65±0.97 3.47±1.30 3.46±1.46 3.15±1.49 3.07±1.48

2.2 不同人口學(xué)特征社區(qū)T2DM患者授權(quán)能力得分比較 本研究結(jié)果提示，患者平均年齡為（69.2±8.06）歲，其他人口學(xué)資料見表2。單因素方差分析發(fā)現(xiàn)，不同文化程度、合并疾病數(shù)、WHR、FPG、近1年內(nèi)是否接受過糖尿病教育、日常是否監(jiān)測(cè)血糖、鍛煉身體及控制飲食是對(duì)患者授權(quán)水平有影響的因素，其總分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），具體見表2。

表2 社區(qū)T2DM患者的基本特征及授權(quán)得分比較（N=908）

2.3 社區(qū)T2DM患者的授權(quán)能力的多重線性回歸分析 以授權(quán)能力得分作為因變量，單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因子作為自變量，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行多重線性回歸分析（α入=0.05，α出=0.10）。具體賦值情況見表3。結(jié)果顯示以下因素進(jìn)入多元線性回歸方程，可以用來表示22.1%的患者授權(quán)能力，詳見表4。

表3 社區(qū)T2DM患者的授權(quán)影響因素的賦值情況

表4 社區(qū)T2DM患者的授權(quán)能力影響因素的多重線性回歸分析

3 討論

3.1 社區(qū)T2DM患者的授權(quán)能力處于中等水平 本研究中908例社區(qū)T2DM患者的授權(quán)得分為（3.61±0.83）分，高于李溫榮[2]的調(diào)查結(jié)果，但低于韓楊楊等[8]及Fitzgerald等[9]的結(jié)果，原因可能是本社區(qū)T2DM患者年齡偏高。Tol等[10]研究顯示，老年糖尿病患者對(duì)新信息的接受速度偏慢，而年輕的糖尿病患者在尋求糖尿病相關(guān)信息時(shí)表現(xiàn)出更高的主動(dòng)性，信息接受速度也更快，是以探討社區(qū)不同年齡層T2DM患者的授權(quán)能力水平是將來的研究方向。DES-SF量表中“面對(duì)患糖尿病這一事實(shí)，我仍能想辦法保持樂觀心態(tài)”這一條目得分最高（4.22±0.87分），這與韓揚(yáng)揚(yáng)等[8]的結(jié)果一致，抑郁情緒會(huì)直接影響HbA1c的水平[11]，因此糖尿病患者需保持樂觀情緒，積極的心理狀態(tài)能夠幫助患者更好地控制血糖?！拔抑乐С肿约赫疹櫶悄虿〉男拍钆c動(dòng)力是什么”“我對(duì)自己充分了解，知道選擇適合自己的方式來照顧我的糖尿病”“在照顧我的糖尿病時(shí)，我清楚自己在哪些方面做得不夠好”這3個(gè)條目得分相對(duì)偏高，說明本社區(qū)T2DM患者對(duì)自己病情的認(rèn)知程度相對(duì)不錯(cuò)，這可能與本研究人群文化程度較高有關(guān)?；颊邠碛懈叩奈幕潭龋浍@得知識(shí)的渠道、對(duì)知識(shí)的理解能力也更高，能夠更快地適應(yīng)疾病帶來的各項(xiàng)問題，同時(shí)在接受醫(yī)護(hù)人員的健康教育后也能夠快速應(yīng)用于自身。而得分相對(duì)偏低的條目有“為了實(shí)現(xiàn)控制糖尿病的目標(biāo)，我會(huì)嘗試不同的辦法克服困難”“在需要的時(shí)候，我會(huì)尋求幫助和支持以更好地照顧自身糖尿病”“我知道一些好的辦法以減輕糖尿病帶來的壓力”，這提示了本研究人群中部分患者對(duì)自己所患疾病采取回避的消極態(tài)度，這與李溫榮[2]對(duì)406例社區(qū)T2DM患者的醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式研究結(jié)果一致，在其他相關(guān)研究中得到相似結(jié)果[12-13]。授權(quán)得分最低的是“我能將控制糖尿病的目標(biāo)變成行得通的具體計(jì)劃”，可能是因?yàn)樘悄虿』颊邔⒖靥怯?jì)劃具體實(shí)施時(shí)還存在一定難度，這也提示了醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注重對(duì)患者的宣教，指導(dǎo)其找尋并克服疾病自我管理過程中遇到的障礙。

3.2 社區(qū)T2DM患者授權(quán)能力的影響因素分析

3.2.1 文化程度 本社區(qū)T2DM患者文化程度以中學(xué)為主，占比63.4%，文化程度高的社區(qū)T2DM患者相應(yīng)的授權(quán)得分也越高，這與廖敏怡等[14]及周娟華[15]的結(jié)果一致。提示教育者在和患者互動(dòng)時(shí)，應(yīng)考慮患者本身的文化水平，因材施教，對(duì)文化程度低的患者，應(yīng)增加健康宣教頻率，且需采用更加通俗易懂的方式進(jìn)行引導(dǎo)，幫助患者理解自我照護(hù)的意義，使其能夠更加重視糖尿病自我照護(hù)的必要性。而文化程度高的群體往往更容易有積極的求醫(yī)欲望，因此在護(hù)理這類糖尿病患者時(shí)，應(yīng)妥善利用患者的高授權(quán)能力，充分發(fā)揮其主觀能動(dòng)性，培養(yǎng)自我照護(hù)意識(shí)，提高自我照護(hù)能力[16]。

3.2.2 接受糖尿病教育、飲食控制情況 本研究發(fā)現(xiàn)僅有39.1%的患者近1年內(nèi)接受過糖尿病健康教育，低于Guo等[17]的調(diào)查結(jié)果，可見本社區(qū)的T2DM患者對(duì)疾病的認(rèn)知較缺乏，導(dǎo)致其血糖監(jiān)測(cè)意識(shí)相對(duì)薄弱。因此社區(qū)醫(yī)護(hù)人員可以此入手，提高健康教育覆蓋面，增加社區(qū)健康教育頻率，采取多種形式幫助T2DM患者提高對(duì)血糖的自我監(jiān)測(cè)意識(shí)?；貧w分析中控制飲食和近1年內(nèi)接受過糖尿病教育的情況二者的標(biāo)準(zhǔn)化偏回歸系數(shù)較大，說明這2個(gè)因素可能與授權(quán)能力較為密切，而二者皆可以通過糖尿病教育來實(shí)現(xiàn)。傳統(tǒng)模式糖尿病教育中以“說教式理論知識(shí)的灌輸”為主，往往只強(qiáng)調(diào)教育者在改善患者行為方面的專家角色，而未考慮患者對(duì)宣教內(nèi)容形式的接受度，所以經(jīng)常會(huì)使得教育者和患者的關(guān)系緊張并產(chǎn)生沖突，這不利于糖尿病患者管理自身疾病[18]。鑒于此，以患者為中心的授權(quán)教育克服了傳統(tǒng)教育的不足，授權(quán)為教育者與患者之間構(gòu)建了一個(gè)自由、平等的伙伴關(guān)系，共同確定和實(shí)施解決問題的策略，專注于發(fā)展自我管理的計(jì)劃。

3.2.3 合并疾病數(shù) 本研究結(jié)果顯示社區(qū)T2DM患者的合并疾病種類越多，其授權(quán)得分越高，這可能與患者在多疾病并存狀態(tài)下的自我管理意識(shí)更強(qiáng)有關(guān)。本社區(qū)45.0%的T2DM患者至少患有一種合并癥，可見社區(qū)T2DM患者除了要承受糖尿病對(duì)生活帶來的影響與不便以外，往往還有其他慢性病的困擾。因此在進(jìn)行社區(qū)健康教育管理時(shí)，醫(yī)護(hù)人員還應(yīng)考慮到患者多疾病并存的狀態(tài)，有針對(duì)性地采取相應(yīng)干預(yù)措施，幫助患者多了解飲食、營養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)等方面對(duì)其他疾病的影響，從而更好地管理自身疾病狀態(tài)。

3.2.4 FPG和WHR水平 本研究人群FPG為（7.70±2.00）mmol/L，超過診斷水平1.6 mmol/L[19]，但低于胡東生[20]的調(diào)查結(jié)果，可能是該研究涉及國內(nèi)多個(gè)省市的T2DM患者，而不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)狀況的差異是影響T2DM患者血糖水平的重要因素[21]。此外，國內(nèi)關(guān)于社區(qū)T2DM患者WHR的大樣本調(diào)查數(shù)據(jù)較少。本研究發(fā)現(xiàn)社區(qū)T2DM患者的WHR、FPG水平與其授權(quán)能力成負(fù)關(guān)聯(lián)，WHR和FPG控制較好的糖尿病患者授權(quán)得分也較高?？赡苁且?yàn)榛颊邔?duì)WHR、FPG的控制，離不開良好的疾病健康管理行為，糖尿病授權(quán)教育可以促進(jìn)患者建立良好的生活習(xí)慣，最終促成將FPG水平以及WHR控制在理想范圍內(nèi)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。牟利寧[22]對(duì)2006年濟(jì)南市中心醫(yī)院體檢的54例糖調(diào)節(jié)異?；颊撸ㄆ渲?7例為T2DM患者，27例為糖調(diào)節(jié)受損者）做的一項(xiàng)授權(quán)教育干預(yù)研究顯示：干預(yù)后糖尿病組WHR明顯降低（P<0.05）。以上研究提示醫(yī)務(wù)人員在今后的糖尿病等慢性病管理中，應(yīng)多重視個(gè)體化的授權(quán)賦能教育。

4 小結(jié)

本社區(qū)T2DM患者授權(quán)能力處于中等水平，有待進(jìn)一步提高。文化程度、是否控制飲食、近1年內(nèi)是否接受過糖尿病教育、合并疾病數(shù)量、WHR和FPG水平是授權(quán)能力主要影響因素。今后應(yīng)根據(jù)患者特征，采取個(gè)性化措施來提高T2DM患者的授權(quán)能力，促進(jìn)其血糖控制、預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。本研究取樣具有一定的地域局限性，且研究對(duì)象平均年齡較大，研究結(jié)果并不能充分代表上海社區(qū)T2DM患者的整體情況。因此，在今后的研究中可考慮在上海市選取多個(gè)社區(qū)進(jìn)行多中心調(diào)查。隨著授權(quán)理論的研究與發(fā)展，授權(quán)作為一種健康教育方法引入疾病管理與控制中，國際糖尿病聯(lián)合會(huì)將授權(quán)教育定義為“患者學(xué)習(xí)管理和應(yīng)對(duì)疾病的過程”。授權(quán)教育的核心內(nèi)容是患者承擔(dān)自我管理的全部責(zé)任。它以患者為中心，充分尊重患者選擇權(quán)和決定權(quán)，根據(jù)患者個(gè)人需求提供信息、技術(shù)和支持。同時(shí)幫助患者發(fā)現(xiàn)和發(fā)展自我管理責(zé)任的內(nèi)在潛力，激發(fā)自我改變動(dòng)機(jī)，進(jìn)行自主決策和自我管理。糖尿病授權(quán)教育模式已被美國糖尿病協(xié)會(huì)重點(diǎn)推薦[23]，相較于傳統(tǒng)教育而言，該模式摒棄了傳統(tǒng)的患者被動(dòng)服從的關(guān)系，創(chuàng)造了“醫(yī)患合作、患者為中心”的新理念、新關(guān)系，協(xié)助患者參與疾病的管理中，有利于疾病控制[24]，為糖尿病乃至整個(gè)慢性病健康教育模式的發(fā)展方向提供參考。