馮玉，楊華英，甘琳，楊茜

（1.成都醫(yī)學(xué)院 護理學(xué)院，四川 成都 610083；2.成都醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，四川 成都 610000）

邏輯樹狀圖 （Tree diagram）， 是指按照邏輯原理， 繪制的表示某個主題與其組成要素之間的隸屬關(guān)系、決策順序的一種樹形結(jié)構(gòu)[1]。 “What 樹-Why樹-How 樹” 則是邏輯樹狀圖中常見的鏈式繪制方式，其優(yōu)勢是通過構(gòu)建縝密的思路框架，將關(guān)鍵問題抽絲剝繭，并借助各級分支，厘清問題原因，建立干預(yù)方案，達到解決問題的目的；利于邏輯推理能力、分類歸納能力訓(xùn)練。目前，已有學(xué)者將其運用于護理管理[2]、臨床護理[3]中?！秶抑虚L期教育改革和發(fā)展規(guī)劃綱要》指出，實踐能力是高等教育應(yīng)著力提高的能力之一[4]。 既往研究顯示[5]，臨床實踐教學(xué)多側(cè)重技能培養(yǎng)，但在面對不同臨床場景時，究竟如何快速厘清護理問題，選擇最佳護理方案，仍存在邏輯性不足，實施流程不清等問題。 基于此，本研究將邏輯樹狀圖運用于護生消化內(nèi)科實踐教學(xué)中， 以提升護生的邏輯思辨及臨床實踐能力，現(xiàn)報道如下。

1 對象

于2021 年5 月-2022 年5 月， 采取便利抽樣法， 選取成都某三級甲等醫(yī)院消化內(nèi)科實習(xí)的護生104 名，按照入科先后順序進行編號，1～52 號為對照組，53～104 號為觀察組。 納入標準：（1）四川省內(nèi)本科院校4 年制護理專業(yè)學(xué)生；（2）自愿參與，并簽署知情同意書。 排除標準：（1） 缺席科內(nèi)集中學(xué)習(xí)者；（2）實習(xí)請假天數(shù)＞3 d 者；（3）中斷實習(xí)者。2 組護生在性別、年齡、生源地、護理主干課程成績等基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 2 組消化內(nèi)科實習(xí)護生基線資料比較

2 方法

2.1 教學(xué)方法 消化內(nèi)科實習(xí)時長4 周，入科8 名/次。2 組均采用同一套帶教師資，即小組成員工作年限均在5 年以上，取得教師資格證書，包含：2 名總帶教老師（副高以上職稱），4 名帶教老師（本科及以上學(xué)歷），4 名教學(xué)助理，2 名主治以上職稱的醫(yī)師，2名護理專任教師，共14 名組成。

2.1.1 對照組 采用常規(guī)消化內(nèi)科臨床實踐教學(xué)，入科當天，總帶教老師召開入科會議。 第1 周，護生熟悉科室環(huán)境、分管病人、設(shè)備、藥物、?？萍寄懿僮鞯?。 第2 周-第4 周，帶教老師根據(jù)案例開展理論與技能教學(xué)。第3 周，組織護理教學(xué)查房。第4 周，組織出科考試。

2.1.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上采取邏輯樹狀圖統(tǒng)籌模式進行消化內(nèi)科臨床實踐教學(xué)。

2.1.2.1 教學(xué)準備 （1）編撰教學(xué)案例：根據(jù)臨床實際素材，編撰案例，每個案例2～3 幕，包含病史、輔助檢查、治療情況、心理情況、護理情況等，并經(jīng)由醫(yī)護團隊審核其邏輯性、可操作性。（2）實施教學(xué)培訓(xùn)：由總帶教老師培訓(xùn)邏輯樹狀圖概念、 用途、 繪制工具（MindMaster 軟件）及繪制方法；同時，組織教學(xué)團隊討論案例主題，并成功繪制8 個主體圖例，涉及多項分支。 （3）教學(xué)前準備：教師準備教學(xué)案例（教師版、學(xué)生版）、標準化病人等；護生攜帶電腦、教材等輔助教學(xué)資料及工具， 入科當天采用抽簽形式將8 名護生隨機分入4 個帶教組。 （4）預(yù)實驗。 組織一批次（8名）護生實施預(yù)研教學(xué)，根據(jù)師生反饋，調(diào)整優(yōu)化實施環(huán)節(jié)。（5）質(zhì)量控制：為保證每環(huán)節(jié)的同質(zhì)性，每批次實習(xí)護生的帶教師資、教學(xué)案例、標準化病人等均相同。

2.1.2.2 教學(xué)實施 包含4 個模塊：（1）知識梳理模塊。入科第1 天，依據(jù)帶教計劃，下發(fā)知識復(fù)習(xí)清單、MindMaster 安裝及使用流程， 護生需在第1 周完成知識梳理以及軟件安裝調(diào)試。 （2）建樹學(xué)習(xí)模塊。 第2-第4 周周一下午開展建樹教學(xué)；依據(jù)“What 樹”-“Why 樹”-“How 樹”三層次構(gòu)建，以“上消化道出血的護理” 為例。 ①根據(jù)主題， 提取關(guān)鍵問題， 構(gòu)建“What 樹”。教師呈現(xiàn)案例第1 幕，如：李先生，因“嘔血，黑便4 h”入院；體格檢查：體溫37.7℃，脈搏110次/min，呼吸22 次/min，血壓90/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），患者頭暈，貧血貌，四肢皮膚略潮濕；實驗室檢查：血紅蛋白96 g/L，白細胞3×109/L，血小板120×109/L，血尿素氮10.7 mmol/L，大便隱血（+++）；擬診“上消化道出血”。教師設(shè)定“上消化道出血患者護理”為主題的樹干，并將其列于樹干頂點；同時給予護生引導(dǎo)性提問，即“上消化道出血可引發(fā)哪些臨床問題”。 護生針對問題，結(jié)合案例信息，查詢資料，列出答案框架，并繪制出“What 樹”的一級分支。 繪制時，信息不用拆解過細，只需呈現(xiàn)大致分類、主體框架；進而形成“嘔血與黑便”、“貧血及血象變化”、“失血性周圍循環(huán)衰竭”、“氮質(zhì)血癥”、“發(fā)熱”5 個框架。 教師采用問題衍生式的層層設(shè)問，引導(dǎo)護生在一級分支下繪制出二級分支；如“嘔血與黑便”則對應(yīng)“有無氣道阻塞”、“有無呼吸異常”、“有無休克”3個主要的二級分支，以此類推，逐步厘清患者現(xiàn)存問題的始末。②構(gòu)建“Why”樹，查找分析關(guān)鍵原因。教師呈現(xiàn)案例第2 幕 “患者飲酒史40 余年， 上腹脹痛11 年，多數(shù)在進餐后30 min 疼痛更甚，胃鏡檢查見胃竇小彎側(cè)有2.0 cm×2.0 cm 的規(guī)則潰瘍面”。 資料信息將二級分支構(gòu)建點鎖定于“上胃腸道疾病”；尋根究底，構(gòu)建剖析原因的多級分支。 ③構(gòu)建“How”樹，依據(jù)原因制定解決策略。 患者胃潰瘍面破裂而導(dǎo)致出血，需構(gòu)建“補血”、“止血”2 個一級分支；止血板塊向下延伸出“內(nèi)鏡下止血”、“藥物性止血”2 個二級分支；此環(huán)節(jié)根據(jù)由大至小的原則，涵蓋了治療原則、方法、護理操作等枝干，最終形成詳細的干預(yù)流程。 ④核查-驗證。 “What 樹-How 樹-Why 樹”合并構(gòu)建完成后，各組護生交替核查圖例中每個因素關(guān)聯(lián)的邏輯性，層級高低的恰當性并予以糾正；其后，護生依據(jù)更正圖例，對標準化病人開展仿真演練。 ⑤建樹練習(xí)。 教師發(fā)放教學(xué)案例，護生進行制圖練習(xí)，時間1～2 d；待下次教學(xué)時，教師予以批閱點評。 （3）用樹實踐訓(xùn)練模塊。 ①集中實踐訓(xùn)練。第2-第4 周的周四下午開展用樹訓(xùn)練。 教師提前準備任務(wù)卡，護生隨機抽取，每組負責(zé)一個樹狀圖二級分支的實踐，時間15～20 min，組間相互觀察、記錄，4 組任務(wù)全部完成后，患者、護生、教師，三方依次進行意見反饋。 ②專題實踐訓(xùn)練。 以患者病情為依據(jù)，老師帶領(lǐng)護生參與臨床實踐活動，通過邏輯樹狀圖，快速靈活提取關(guān)鍵信息，即樹狀圖的“樹枝”；同時，強化護生分析、判斷、組合、應(yīng)用的能力，即如何選“樹枝”？ 選哪些“樹枝”？ 怎樣擺放“樹枝，以便形成最佳的護理決策方案。 （4）反思模塊。護生根據(jù)“建樹學(xué)習(xí)-用樹實踐”的不斷更迭循環(huán)，每周反思匯報，教師現(xiàn)場答疑解惑，重塑知識框架，彌補薄弱點。

2.2 評價方法 帶教組于入科日和出科日對護生臨床實踐能力、 自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)情況發(fā)放問卷進行調(diào)查。 （1）臨床實踐能力。 采用姚萍萍等[6]編制的本科實習(xí)護生臨床實踐能力量表進行評價，量表包括7 個維度，即臨床護理、溝通協(xié)調(diào)、健康教育、科研創(chuàng)新、應(yīng)急配合、人文關(guān)懷和臨床教學(xué)，采用Likert 5 級計分法，從“完全不具備”（1 分）至“完全具備”（5 分）依次計分，總分44～220 分，分數(shù)越高則臨床實踐能力越強；Cronbach α 系數(shù)為0.923[7]。 （2）自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)能力。 采用沈王琴等[8]翻譯并修訂的自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)評定量表（Self-Rating Scale of Self-Directed Learning， SRSSDL）進行測量，該量表5 個維度，即學(xué)習(xí)意識（12 個條目）、學(xué)習(xí)行為（12 個條目）、學(xué)習(xí)策略（12 個條目）、學(xué)習(xí)評價（12個條目）及人際關(guān)系技能（12 個條目），采用Likert 5級計分法，從“從不”到“一直”依次賦值1～5 分，總分60～300 分，Cronbach α 系數(shù)為0.967[4]。 （3）出科考核成績。 于實習(xí)最后1 周，由帶教組長組織出科考核，包含理論基礎(chǔ)知識、小講課、?？萍寄懿僮?、案例分析，每項25 分，總分100 分。 （4）邏輯樹狀圖教學(xué)滿意度評價。 在查閱文獻的基礎(chǔ)上[9]，教學(xué)團隊編制教學(xué)評價問卷，涉及5 個方面：有助于提升邏輯推理能力、有助于增加學(xué)習(xí)投入的主動性、有助于提升分類歸納能力、有助于增加團隊協(xié)作能力、有助于提升計算機應(yīng)用能力，采用“是、不確定、否”三級評分。實習(xí)結(jié)束周，對觀察組護生進行問卷調(diào)查，回收52份答卷，有效率100%。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0 進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用百分比（%）進行統(tǒng)計描述， 行χ2檢驗。計量資料以±S 表示，行獨立樣本t 檢驗， 檢驗水準α=0.05。

3 結(jié)果

3.1 2 組本科護生干預(yù)前后消化內(nèi)科臨床實踐能力比較 干預(yù)前，2 組本科護生消化內(nèi)科臨床實踐能力比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 2 組本科護生干預(yù)前后消化內(nèi)科臨床實踐能力比較（±S，分）

表2 2 組本科護生干預(yù)前后消化內(nèi)科臨床實踐能力比較（±S，分）

時間干預(yù)前對照組觀察組tP干預(yù)后對照組觀察組tP n 52 52 52 52臨床護理21.31±2.23 21.48±1.75 0.424 0.673 25.09±3.42 27.72±2.97 4.266＜0.001溝通協(xié)調(diào)18.42±1.22 18.13±1.52 1.089 0.279 22.81±1.51 23.83±1.59 3.421 0.001健康教育18.16±2.36 18.30±2.39 0.305 0.761 18.26±2.32 19.37±1.92 3.129 0.002科研創(chuàng)新14.05±1.21 14.53±1.32 1.957 0.053 14.56±1.52 14.66±1.95 1.351 0.154應(yīng)急配合13.35±1.96 13.48±1.55 0.374 0.709 13.83±2.06 17.42±3.01 8.258＜0.001人文關(guān)懷25.11±1.28 24.73±1.47 1.420 0.159 28.57±1.24 31.70±0.88 31.102＜0.001臨床教學(xué)7.98±0.87 8.34±1.02 1.966 0.052 8.01±0.94 8.42±1.37 1.585 0.116總分118.40±4.09 119.02±3.83 0.794 0.428 126.50±4.18 142.65±5.03 18.157＜0.001

3.2 2 組本科護生干預(yù)前后自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)能力比較

干預(yù)前，2 組護生自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)能力比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 2 組本科護生干預(yù)前后自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)能力比較（±S，分）

表3 2 組本科護生干預(yù)前后自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)能力比較（±S，分）

時間干預(yù)前對照組觀察組tP干預(yù)后對照組觀察組tP n 52 52 52 52學(xué)習(xí)意識34.67±4.21 34.78±4.23 0.801 0.402 38.70±5.10 43.84±5.19 6.246＜0.001學(xué)習(xí)行為36.33±4.21 35.66±4.10 0.426 0.707 39.21±5.17 44.41±5.15 6.805＜0.001學(xué)習(xí)策略39.13±5.02 39.23±5.03 0.060 0.911 39.89±5.20 43.62±5.14 3.550 0.001學(xué)習(xí)評價38.14±5.24 38.11±5.11 0.022 0.934 40.44±5.05 46.04±6.01 7.103＜0.001人際關(guān)系技能39.88±5.11 40.01±5.22 0.261 0.813 40.18±5.00 45.24±5.80 6.168＜0.001總分188.15±22.06 187.79±22.18 0.195 0.823 198.42±23.16 223.15±23.86 5.012＜0.001

3.3 2 組本科護生出科考核成績比較 干預(yù)后，觀察組出科考核成績優(yōu)于對照組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 2 組本科護生出科考核成績比較（±S，分）

表4 2 組本科護生出科考核成績比較（±S，分）

組別對照組觀察組tP n 52 52理論知識14.41±3.20 18.56±3.16 6.764＜0.001小講課16.06±4.27 18.22±2.93 3.069 0.003?？萍寄懿僮?6.28±3.37 17.52±2.09 2.295 0.024案例分析14.74±3.80 17.00±2.33 3.719＜0.001總分61.4±6.13 71.29±5.18 8.978＜0.001

3.4 觀察組護生對邏輯樹狀圖教學(xué)滿意度評價護生認為邏輯樹狀圖有助于邏輯推理（86%）、增加學(xué)習(xí)投入（90%）、提升分類歸納（92%）、增加團隊協(xié)助（82%）、提升計算機應(yīng)用（94%），見表5。

表5 觀察組護生對邏輯樹狀圖教學(xué)滿意度評價（人，%）

4 討論

4.1 邏輯樹狀圖統(tǒng)籌教學(xué)模式能提升本科實習(xí)護生的消化內(nèi)科臨床實踐能力 研究顯示[10]，臨床實踐教學(xué)多缺乏對護生縝密性、邏輯性的培養(yǎng)。護生在處理臨床問題時，思路清晰度欠缺，很難準確運用適當?shù)淖o理方案解決臨床問題。表2 結(jié)果顯示，采用邏輯樹狀圖統(tǒng)籌教學(xué)模式的觀察組護生臨床實踐能力總分高于對照組（P＜0.05）。分析原因在于，護生運用“What 樹”將知識點歸納為要素，使知識“要素化”；羅列各要素間的關(guān)聯(lián)，使要素“關(guān)聯(lián)化”；再將知識點串聯(lián)成框架，使理論“框架化”，通過上述內(nèi)容的整合，鞏固理論知識，強化護生邏輯分類思維，為制定護理策略奠定基礎(chǔ)。 接著，護生以小組為單位，通過信息查詢，資料分析，厘清引發(fā)臨床問題的因素，為制定針對性的護理方案提供合理推論， 以此構(gòu)建“Why”樹。 其次，構(gòu)建“How”樹，明確首優(yōu)護理問題后，護生需圍繞如何實施進行深度思考，羅列可行方案，逐步分解細化，及時查漏補缺，最終整理形成科學(xué)、合理且邏輯性強的護理方案，完成知識重構(gòu)。 再次，護生通過常規(guī)及專題“用樹”訓(xùn)練，依據(jù)建樹框架，快速從建樹分支中提取細節(jié)、整合信息、形成實施路徑，以解決患者臨床困境，考察護生臨場應(yīng)急反應(yīng)能力。 綜上，本研究從邏輯樹狀圖的理論講授，到工具的繪制演練，再到臨床場景的實踐運用，充分調(diào)動護生動腦思考，動手操作，理清思路，增強其解決臨床問題的邏輯性和科學(xué)性，進而穩(wěn)步提升護生的臨床實踐能力。 表5 結(jié)果顯示，觀察組護生對該模式的支持度較高。

4.2 邏輯樹狀圖統(tǒng)籌教學(xué)模式能激發(fā)本科護生的自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)能力，提升學(xué)習(xí)成績 自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)能力是大學(xué)生核心能力培養(yǎng)的重要組成部分[11]，本研究采取邏輯樹狀圖統(tǒng)籌教學(xué)模式后觀察組自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)能力顯著提高（P＜0.05）。究其原因，教師引導(dǎo)的 “找問題 （What 樹）-查原因 （Why 樹）-構(gòu)策略（How 樹）”三段式知識框架，及從初學(xué)入門到熟練制圖，技巧和能力的提升激發(fā)了護生學(xué)習(xí)興趣。集體實踐訓(xùn)練環(huán)節(jié)，既能檢驗建樹學(xué)習(xí)成效，也能加強組間切磋應(yīng)用； 當制圖內(nèi)容在實踐中得到呈現(xiàn)， 并在患者、同伴、教師方面得到正向評價，會提升護生實踐自信心，由此產(chǎn)生自發(fā)的學(xué)習(xí)行為，表現(xiàn)在主動查閱資料，向老師尋求知識、制圖幫助；因而，在出科考核成績中， 觀察組的理論知識與小講課均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。 專題實踐訓(xùn)練環(huán)節(jié)，疾病種類不變，但內(nèi)容卻不固化； 護生需在疾病樹中， 快速提取枝干信息，完成查體、治療、操作、護理等一系列環(huán)節(jié)，該環(huán)節(jié)充滿機遇與挑戰(zhàn)，是對理論知識、技能操作、團隊合作的不斷檢驗與磨礪，也是是對階段學(xué)習(xí)的不斷總結(jié)與反思；護生由最開始的畏懼轉(zhuǎn)至后期的期盼，學(xué)生的應(yīng)對能力、自信心不斷增強；因而，在出科考核成績中，觀察組護生案例分析、技能操作得分均優(yōu)于對照組（P＜0.05），實現(xiàn)了理論知識至實踐能力的融會貫通。

[致謝] 本文的數(shù)據(jù)統(tǒng)計及分析結(jié)果由統(tǒng)計學(xué)專業(yè)辛軍國老師嚴格把關(guān)，特此致謝!