趙凌云，陳思羽，謝穎，盧美秀，黃梅芳，戴小紅

（1.桂林醫(yī)學院 護理學院，廣西 桂林 541000；2.桂林醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 產(chǎn)科，廣西 桂林 541000）

臍帶脫垂嚴重情況下可導致胎兒宮內(nèi)窘迫，同時增加產(chǎn)婦陰道裂傷及感染等機會[1]。 為充分保障母嬰健康，必須將多元化的教學形式有機結(jié)合，強化助產(chǎn)專業(yè)學生操作技能， 為學生進入臨床崗位奠定基礎[2]。 在涉及病人隱私部位或可能導致不良結(jié)局的臨床實驗教學中， 可通過提供豐富的教學案例和足夠的操作機會，提升學生操作技能[3-4]。而國內(nèi)外尚無臍帶脫垂虛擬仿真實驗項目的報道，因此，我們研發(fā)了臍帶脫垂虛擬仿真實驗教學項目， 在虛擬仿真教學中創(chuàng)新性地融入臨床辯證思維特色案例， 提升學生助產(chǎn)操作能力和臨床辯證思維能力， 取得了良好的教學效果，現(xiàn)報道如下。

1 臍帶脫垂虛擬仿真實驗教學項目的研發(fā)

1.1 項目的設計思路 本項目基于學生助產(chǎn)操作能力和臨床辯證能力的“雙提升”設計原則，以臍帶脫垂案例及其發(fā)生進程作為設計依據(jù)， 全程以“虛擬—仿真—實訓”為設計主線，以產(chǎn)婦產(chǎn)程進展為內(nèi)容導向，闡述產(chǎn)婦分娩進程中生理和心理變化。學生通過“評估觀察-分析判斷-決策實施”的理論知識學習和技能訓練路線， 掌握臍帶脫垂的正確處置流程。

1.2 項目的研發(fā) 教學團隊與廈門立方幻境科技有限公司合作， 共同研發(fā)基于臨床辯證思維的臍帶脫垂虛擬仿真實驗教學項目。 根據(jù)《助產(chǎn)學》課程實驗教學大綱， 教學團隊成員編寫臨床辯證思維特色的臍帶脫垂實驗教學案例腳本， 技術團隊利用信息化技術構(gòu)建基于案例腳本的虛擬交互情境， 包括助產(chǎn)士、產(chǎn)婦和產(chǎn)房等元素。 采用3D 技術全程還原真實分娩情景， 學生利用透視模式直觀地學習女性生殖系統(tǒng)解剖特征及臍帶脫垂機制， 并通過游戲闖關形式完成學習和考核。 教學項目分為PC、VR 和AR版本， 學生可在虛擬仿真實驗室利用AR 和VR 版進行沉浸式學習，或在實驗室外登錄校園網(wǎng)進行PC版線上學習（https://qdtcfz.glmc.edu.cn/）。

1.3 項目的操作流程 項目包括“練習”和“考核”2個模塊。 學生以個人賬戶登錄虛擬仿真平臺進入練習模塊，按照系統(tǒng)提示自主學習臍帶脫垂相關知識，并以游戲闖關的形式完成相關練習題。 練習模塊開啟了即時反饋功能：若回答正確，可直接進入下一環(huán)節(jié)；若回答錯誤，則需要根據(jù)系統(tǒng)提示信息，重復思考后再次進行游戲闖關， 直至回答正確后才能進入下一環(huán)節(jié)。 學生通過練習模塊學習后方可進入考核模塊， 檢測學習效果。 考核模塊關閉了即時反饋功能：考核中系統(tǒng)不會即時提示錯誤操作，確保學生持續(xù)完整地進行思考作答， 待考核結(jié)束再提示所有錯誤信息，學生根據(jù)反饋信息重新思考，再次進行考核直至完全無誤后，才視為考核通過。

1.4 虛擬仿真訓練情景 學生登陸平臺后進入情景演練模塊，依次點擊界面選項了解產(chǎn)婦現(xiàn)病史、孕產(chǎn)史、既往史及輔助檢查等一般資料，綜合分析后作出護理診斷及臨床處理。 （1）情景1：學生查看產(chǎn)婦病例資料，評估產(chǎn)婦心理狀態(tài)及配合程度，點擊屏幕知識點按鈕學習臍帶脫垂的分類及病因， 借助透視功能縮放觀看臍帶脫垂虛擬三維場景， 明確產(chǎn)婦當前診斷，完成正確操作后方可進入下一情景。 （2）情景2：產(chǎn)婦診斷為臍帶脫垂后，給產(chǎn)婦取Sims 體位(也稱半俯臥位)后檢查胎心。此時胎兒胎心為80 次/min（正常為110～160 次/min），應將產(chǎn)婦移送產(chǎn)房。系統(tǒng)提示需要選擇以下操作，包括建立靜脈通道、采集血標本、檢測胎心及吸氧等，學生根據(jù)產(chǎn)婦病情緩急為產(chǎn)婦實施正確急救。 （3）情景3：評估有無胎兒窘迫現(xiàn)象，并進行胎心檢測、陰道檢查等處理，為產(chǎn)婦取合適的體位后實施正確的助產(chǎn)操作（經(jīng)陰道上推胎露部， 選擇合適的溶液及劑量進行膀胱灌注）。（4）情景4：通過人機對話安慰產(chǎn)婦，與家屬溝通產(chǎn)婦需進行剖宮產(chǎn)術， 做好術前準備， 選擇開啟復蘇臺、吸氧、心電監(jiān)護和新生兒搶救用物準備等選項，按腹部手術要點依次為產(chǎn)婦選擇術前護理操作。（5）情景5：胎兒娩出后，從心率、皮膚、呼吸、肌張力和對刺激的反應5 個方面對新生兒進行Apgar 評分，掌握新生兒窒息復蘇的要點。

2 項目的應用

2.1 一般資料 選擇2019 級助產(chǎn)本科生59 人作為觀察組，均為女生；以2018 級助產(chǎn)本科生76 人作為對照組，其中女生75 名，男生1 名。納入標準：無精神、心理疾病，自愿參加本次研究。 排除標準：中途休學或不愿繼續(xù)參與本研究者。 2 組學生年齡均為19～23 歲，均在第五學期學習《助產(chǎn)學》課程，且已完成前4 個學期的公共課程、專業(yè)基礎課程及部分專業(yè)課程的學習。 2 組學生性別、年齡、前期專業(yè)課程成績比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 見表1。

表1 2 組助產(chǎn)本科生一般資料比較（±S）

表1 2 組助產(chǎn)本科生一般資料比較（±S）

組別觀察組對照組n 59 76 tP年齡（歲）21.30±0.75 21.27±0.74 0.337 0.737內(nèi)科護理學成績（分）79.85±4.65 81.29±6.22 1.486 0.140外科護理學成績（分）80.15±4.59 81.59±5.68 1.586 0.115

2.2 方法 選擇《助產(chǎn)學》課程中臍帶脫垂實驗教學內(nèi)容，對照組采用傳統(tǒng)實驗課授課模式，觀察組在傳統(tǒng)教學的基礎上采用臍帶脫垂虛擬仿真項目進行教學。學生在教學活動中授課教師、教學大綱、教材及進度等方面均一致，課程學時均為2 學時（80 min）。

2.2.1 對照組 對照組采用傳統(tǒng)實驗課授課模式。（1）課前，教師通過班級QQ 群發(fā)布教學課件及操作視頻供學生預習。（2）課中，教師根據(jù)教學大綱要求，采用“結(jié)合模型、圖片、視頻演示操作—學生練習—教師指導點評”模式進行教學。（3）課后，學生自主復習課程內(nèi)容。

2.2.2 觀察組 觀察組在傳統(tǒng)教學的基礎上采用臍帶脫垂虛擬仿真項目進行教學。 （1）課前，教師在班級QQ 群發(fā)布實驗教學課件、 操作視頻及虛擬仿真軟件使用教程視頻， 布置課中線上線下情景演練學習任務，學生登錄項目PC 版本進行學習，系統(tǒng)自動記錄學生學習時長、操作正確性等相關數(shù)據(jù)。教師可登錄項目后臺查看學生學習情況并優(yōu)化課堂教學設計，強化重點和難點內(nèi)容的教學。（2）課中，教師采用模型、圖片和視頻的方式演示操作，接著學生采用虛擬仿真VR、AR 版本進行沉浸式操作練習， 直至熟練掌握操作，學生完成虛擬仿真情景案例后，以小組形式進行線下情景演練， 進一步鞏固助產(chǎn)操作技能并提升臨床辯證思維能力。最后，學生對操作展開討論并總結(jié)課中的問題，授課老師作點評和總結(jié)。 （3）課后，學生利用碎片化時間在虛擬仿真教學項目PC版自主練習操作。

2.3 評價方法

2.3.1 觀察組項目學習情況 教師登錄系統(tǒng)管理端頁面查看學生練習數(shù)據(jù)。

2.3.2 操作成績 2 組學生在完成臍帶脫垂實驗內(nèi)容學習后的第2 周進行線下技能操作考核（教師—學生面對面操作考核），學生在規(guī)定的時間內(nèi)完成操作考核， 由相同的授課教師根據(jù)既定的標準進行評分。

2.3.3 教學評價 在查閱文獻的基礎上， 自行設計虛擬仿真教學效果認可度問卷，問卷共7 個條目（包括學習興趣、自主學習能力、合作意識等），每個條目均設置“非常認可、比較認可、不認可”3 個選項（學生認可度=非常認可率+比較認可率）， 問卷Cronbach α系數(shù)為0.914。臍帶脫垂線下操作考核結(jié)束后發(fā)放問卷，學生匿名填寫，問卷當場收回。 發(fā)放問卷59 份，回收59 份，回收率100%。

2.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 26.0 進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用頻數(shù)和百分比表示，計量資料用均數(shù)±標準差（±S）表示，采用兩獨立樣本t 檢驗；P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié)果

3.1 觀察組項目練習時長 教師登錄系統(tǒng)管理端頁面查看學生練習數(shù)據(jù)，觀察組59 名學生在線平均練習時長為（31.60±6.44）min。

3.2 2 組助產(chǎn)本科生臍帶脫垂線下操作考核成績比較 觀察組臍帶脫垂線下操作成績顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 2 組助產(chǎn)本科生臍帶脫垂線下操作成績比較（±S，分）

表2 2 組助產(chǎn)本科生臍帶脫垂線下操作成績比較（±S，分）

組別觀察組對照組n 59 76 tP操作成績91.6±2.18 86.3±3.66 9.869＜0.001

3.3 觀察組教學效果認可度 觀察組對虛擬仿真教學效果認可度較高，各條目認可度均>94%。 見表3。

表3 觀察組教學效果認可度（n=59，人數(shù)，%）

4 討論

4.1 臍帶脫垂虛擬仿真教學項目能有效提升助產(chǎn)操作水平 虛擬仿真教學項目的后臺統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，觀察組學生平均練習時長達（31.60±6.44）min；觀察組學生臍帶脫垂線下操作成績高于對照組學生（P＜0.05）， 表明在傳統(tǒng)實驗教學基礎上開展臍帶脫垂虛擬仿真教學能有效提升學生助產(chǎn)操作水平，與相關研究結(jié)果一致[5-6]。分析原因，我們開放了臍帶脫垂虛擬仿真教學項目PC 版本的課外使用權限，鼓勵學生在教室之外利用課余時間進行自主學習，打破了傳統(tǒng)實驗教學對學習時間和地點的局限。 學習時間和練習機會的增加，提升了學生操作熟練程度。同時， 傳統(tǒng)實驗教學與虛擬仿真實驗教學相結(jié)合的“虛實互補”形式，提升了學生對復雜解剖概念的理解程度，達到了知識內(nèi)化的目的，符合以崗位勝任力為導向的培養(yǎng)策略[7-8]。

4.2 臍帶脫垂虛擬仿真教學項目有效提升了教學滿意度 本研究問卷調(diào)查結(jié)果表明， 臍帶脫垂虛擬仿真教學項目有助于培養(yǎng)學生自主學習、 臨床思維及團隊合作等方面的能力，與相關研究結(jié)果一致[9]。傳統(tǒng)實驗教學中，學生處于被動接受知識狀態(tài)，并被要求機械模仿教師的教學操作， 學習趣味性的缺乏難以提高學生的自主學習性[10-11]。 虛擬仿真教學項目中考核模塊的形式是多元化的，考核范圍涵蓋了理論知識和實踐操作，同時設置了趣味性游戲闖關學習模式，契合了大學生敢于挑戰(zhàn)、勇于創(chuàng)新的特征，利用沉浸式體驗提高學生的學習興趣，引導學生建立自主學習能力，有效提升了教學的滿意度。

4.3 臍帶脫垂虛擬仿真項目的臨床意義 臨床上涉及孕產(chǎn)婦隱私及母嬰安全的助產(chǎn)操作難以通過實地教學的形式開展，在校助產(chǎn)學生臨床實踐動手機會較少，進入助產(chǎn)崗位后面對復雜的臨床情境難以快速做出正確的臨床決策[12]。 虛擬仿真項目可解決學生臨床操作機會少和風險高的難題，提升在校助產(chǎn)學生技能水平和臨床決策力。 同時，臍帶脫垂虛擬仿真項目還可運用于基層醫(yī)院助產(chǎn)士或新入職助產(chǎn)士的培訓，通過線上虛擬仿真練習結(jié)合線下臨床實踐，科學提升助產(chǎn)士助產(chǎn)技能，縮短人才培養(yǎng)周期。

4.4 臍帶脫垂虛擬仿真項目的不足之處 在項目的使用過程中，我們發(fā)現(xiàn)有以下不足之處。 一方面，項目教學系統(tǒng)占用計算機運行內(nèi)存較高， 軟件系統(tǒng)的兼容性受限， 出現(xiàn)了低配置計算機加載軟件緩慢或者失敗現(xiàn)象，需要進一步優(yōu)化軟件。 另一方面，編寫的臍帶脫垂虛擬仿真教學案例較固定， 而產(chǎn)科臨床情境復雜多變， 在后續(xù)的教學中應積累并更新臨床教學案例， 多方位、 多形式共同提升教育教學質(zhì)量。

5 結(jié)論

虛擬仿真實驗教學項目是推動教學信息化和現(xiàn)代化的重要舉措。基于虛實結(jié)合的原則，我們將虛擬仿真實驗教學與傳統(tǒng)實驗教學有機契合， 將臨床辯證思維特色案例巧妙融合于臍帶脫垂實驗教學中，實現(xiàn)學生操作水平和臨床辯證思維能力的全面提升。 臍帶脫垂虛擬仿真教學項目已經(jīng)在校內(nèi)取得初步成果， 下一步， 我們將加大虛擬仿真網(wǎng)絡建設力度，拓寬虛擬仿真教學項目覆蓋率，實現(xiàn)多方資源共享和互惠， 增強各院校發(fā)展虛擬仿真實驗教學的動力，保障教學信息化改革的順利推進。

[致謝] 感謝統(tǒng)計學專業(yè)的霍榮瑞老師對統(tǒng)計學內(nèi)容的審核把關， 感謝廈門立方幻境科技有限公司的陳強工程師對項目信息設計的審核把關!