張美昱 王麗敏

痹癥是風(fēng)、寒、濕、熱等外邪侵襲人體，閉阻經(jīng)絡(luò)而引起的以肢體關(guān)節(jié)及肌肉酸痛、麻木、重著、屈伸不利，甚或關(guān)節(jié)腫大灼熱等為主癥的一類病證，包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等疾病，嚴(yán)重者累及臟腑。痹癥病名最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》[1]，詳細(xì)論述了痹病的診斷、病因病機(jī)、診治及預(yù)后等內(nèi)容。《傷寒雜病論》[2]也在《內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上更加完善了痹癥的治療體系?！督饏T要略》不囿于《內(nèi)經(jīng)》之理論，通過病例研究提出痹癥外因重濕邪， 內(nèi)因重視肝脾腎之觀點(diǎn)[3]，是以內(nèi)虛外邪共同致病，以至痹阻經(jīng)絡(luò)臟腑。對于蟲類藥而言，《傷寒論》中大黃蟄蟲丸、抵當(dāng)湯等多組方藥中均有蟲類藥的身影，為后世醫(yī)家在蟲類藥的廣泛應(yīng)用方面奠定了基礎(chǔ)，此在《太平圣惠方》[4]中可見一斑。清代著名醫(yī)家吳鞠通曾云：“以食血之蟲，飛者走絡(luò)中氣分，走者走絡(luò)中血分，可謂無微不入，無堅(jiān)不破?！比~天士[5]也提出：“久則邪正混處其間，草本不能見效，當(dāng)蟲蟻疏逐，以搜剔絡(luò)中混處之邪。”近代更有朱良春先生[6]善于以蟲類藥搜剔經(jīng)絡(luò)、解毒鎮(zhèn)痛之功效治療痹癥，療效顯著。對痹癥的治療來講，蟲類藥通經(jīng)絡(luò)、暢氣血、緩疼痛之功效卓著，例如蜈蚣、全蝎、土鱉蟲等蟲類藥均在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)等痹癥的治療過程中得到了廣泛的運(yùn)用。

1 痹癥病機(jī)探尋

風(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹者也，此為痹癥總的病因病機(jī)。痹癥因?yàn)樾皻庥僮杞蠲}，氣血運(yùn)行不通，以至出現(xiàn)肌肉筋骨關(guān)節(jié)發(fā)生疼痛、麻木重著、屈伸不利甚則關(guān)節(jié)腫大、僵硬變形的癥狀。 邪之所湊，其氣必虛，故而本虛標(biāo)實(shí)、虛邪兼存即為痹癥本質(zhì)。 其入臟者死，其留連筋骨間疼久，其留皮膚間者易已。 由此可以看出，臨床所見痹癥多由于邪氣流連于營衛(wèi)筋骨之間所致，那么氣機(jī)阻滯，運(yùn)行不暢就是痹癥形成的關(guān)鍵因素。營衛(wèi)之氣由血液化生，營行脈中，衛(wèi)行脈外，血虛則無以充養(yǎng)營衛(wèi)，導(dǎo)致營衛(wèi)失調(diào)，機(jī)體更易受外邪侵襲[7]?！额愖C治裁》[8]中提到痹癥初起，實(shí)為主者居多，營衛(wèi)正氣先虛，復(fù)感邪氣。因感受邪氣不同，可大致分為行痹、著痹、痛痹三類。葉天士在風(fēng)、寒、濕、熱的基礎(chǔ)上又提出了痰瘀及其合而為病的因素：“經(jīng)以風(fēng)寒濕三氣合而為痹，然經(jīng)年累月，外邪留著，氣血皆傷，其化為敗瘀凝痰，混處經(jīng)絡(luò)，蓋有諸矣”[9]。痰、濕、瘀、毒諸邪常相互膠結(jié)，凝聚經(jīng)隧，膠著難解[10]。王建等[11]認(rèn)為痰濁瘀血既是痹病的致病因素，又是病理產(chǎn)物。痰濁瘀血滯于經(jīng)絡(luò)， 膠著難解， 痰瘀互結(jié)， 凝滯經(jīng)脈而成頑痹。綜上所述，痹癥病機(jī)重點(diǎn)為痰瘀瘀阻經(jīng)絡(luò)，需以通經(jīng)活絡(luò)作為治療的基本原則，輔以散寒、祛風(fēng)、除濕、清熱等治療方法。

2 蟲類藥在痹癥治療中的應(yīng)用

痹癥病因繁雜，但氣血經(jīng)絡(luò)瘀阻卻貫穿病程始終，縱觀蟲類藥，大多有消腫定痛，活血化瘀，祛風(fēng)通絡(luò)的共同特點(diǎn)；凡病情較重，經(jīng)常規(guī)治療病情后仍遷延纏綿難愈者，即非單純散寒除濕祛風(fēng)通絡(luò)止痛之劑所能奏效。朱文等[9]認(rèn)為奇經(jīng)補(bǔ)肝腎，擇有情血肉；久痹延血絡(luò)，通法用諸蟲。臨床醫(yī)案中，眾多含有蟲類藥的方劑被廣泛應(yīng)用于痹癥的治療；例如朱良春老先生所制益腎蠲痹丸，方用生地、熟地、淫羊藿、當(dāng)歸、蜈蚣、全蝎，蜈蚣全蝎二味為治療痹癥的經(jīng)典藥組，其搜風(fēng)剔邪，蠲痹通絡(luò)之功畫龍點(diǎn)睛；國醫(yī)大師李士懋[12]提出以土鱉蟲、水蛭、地龍三味成為藥組治療腎寒氣虛型強(qiáng)直性脊柱炎，收效良好。李老認(rèn)為土鱉蟲能使凝著之血流通，水蛭善通行大脈絡(luò)，能破死血，地龍常用以治療各種久痹；又因其性寒，常用以治療傷寒伏熱，且血之不利則為水，故善用地龍通利之性治療瘀血變生的水瘀互結(jié)證。《本草求真》言：全蝎味辛而甘，專入肝祛風(fēng)。臨床中多用于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及其他亞型、混合性結(jié)締組織病等邪實(shí)正虛兼瘀之證[13]。而蜈蚣與白芥子，續(xù)斷與蜇蟲兩對藥組用以治療痰瘀為重類風(fēng)濕頑痹，以白芥子除皮里膜外之痰，化頑痰效果顯著，同時(shí)兼具通絡(luò)止痛之功效；與蜈蚣辛溫走竄之力相輔相成，外通經(jīng)絡(luò)內(nèi)達(dá)臟腑，其祛風(fēng)化痰，通絡(luò)止痛之力可見一斑；蟄蟲味咸性寒，善化瘀血，能行能和，血虛體弱之人也可使用，配合續(xù)斷強(qiáng)筋壯骨，補(bǔ)益肝腎，行血通脈，二者相合破瘀之力兼具補(bǔ)益之功效相得益彰，對于體虛年老及久病身弱患者，為補(bǔ)益氣血祛瘀通絡(luò)的上佳藥組。肖永深等[14]應(yīng)用祛瘀清熱湯以當(dāng)歸片、桃仁、澤蘭、地龍作為君藥，取活瘀通絡(luò)之功用。若痹癥兼肝腎陰虛，出現(xiàn)肌膚麻木不仁，顴紅口干，眩暈耳鳴等癥狀，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡，可用螞蟻益精補(bǔ)腎，養(yǎng)肝通絡(luò)。王為蘭等[15]對潛方進(jìn)行聚類分析：王老常用蜂房、全蝎、蘄蛇等蟲蛇類藥，用以通絡(luò)除痹，快速緩解疼痛癥狀。同時(shí)提取出兩首潛在新方，其中之一即為蜂房、全蝎、蘄蛇、甘草組合。此三味藥物蜂房清熱通絡(luò)祛風(fēng)，常用于風(fēng)濕熱痹，兼具補(bǔ)益之功；蘄蛇搜風(fēng)透骨之力更強(qiáng)，尤擅治療痹癥中關(guān)節(jié)紅腫熱痛，拘攣?zhàn)冃?，骨質(zhì)破壞之癥；全蝎息風(fēng)止痙，通絡(luò)止痛之力尤甚。在痹癥常用蟲類藥中，全蝎、蜈蚣、土鱉蟲雖都偏向于搜風(fēng)止痛，然細(xì)分療效則大有不同，其中全蝎和蜈蚣的藥力相對峻猛，土鱉蟲藥力則相對和緩，前兩者善于走竄搜風(fēng)，而后者善于消磨痼疾。從治療方向上來講：全蝎性平，能息風(fēng)止痙、通痹止痛，更適用于風(fēng)邪所致的行痹；蜈蚣藥性溫燥，攻毒散結(jié)、通痹止痛，對于風(fēng)、寒、濕所致的痹痛均是療效顯著；土鱉蟲味咸、性寒，長于破血散瘀，續(xù)筋接骨、活血止痛、軟堅(jiān)散結(jié)，對于治療瘀血阻絡(luò)、瘀久化熱諸證更為適宜。趙彥等[16]提出藥物的選擇及用量要根據(jù)患者的疾病情況進(jìn)行適時(shí)地調(diào)整，若遇急性發(fā)作期的患者，可酌情加大穿山甲以及烏梢蛇的藥量，以求在最短的時(shí)間內(nèi)控制病情，以達(dá)到高效解除痛苦的作用；若患者長期淤滯，則應(yīng)該加強(qiáng)擅于攻毒散結(jié)類藥物的應(yīng)用 ，如全蝎、蜈蚣等，幫助患者通絡(luò)祛瘀。同時(shí)毛昀等[17]指出，臨床應(yīng)用蟲類藥需認(rèn)清毒性，謹(jǐn)慎使用，還可合理配伍，減輕蟲類藥的攻伐之力；如：應(yīng)用水蛭等破血逐淤藥時(shí)，可配以黃芪、黨參、當(dāng)歸等補(bǔ)氣益血之藥物，使用全蝎、蜈蚣等辛溫之品時(shí)，也可配以生地，甘草減緩燥烈。

3 醫(yī)案列舉

3.1 病例1

患者吳某，女，58 歲，痹癥。2021 年12 月27 日來診。3 年前患者外傷后又因勞累受涼繼而雙膝關(guān)節(jié)腫痛，就診于他院，查C- 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）：0.6 mg/L， 類 風(fēng) 濕 因 子（rheumatoid factor，RF）：0.6 IU/mL，抗“O”試驗(yàn)：213.5 IU/mL ↑，右膝關(guān)節(jié)MR 示：右脛骨平臺局限性骨髓水腫，考慮陳舊骨挫傷或退行性改變；考慮右膝內(nèi)側(cè)半月板后角損傷；右膝關(guān)節(jié)少量積液，診斷為“骨關(guān)節(jié)炎”。予地奧司明片2 粒，2 次/d 口服，癥狀未見緩解。為求進(jìn)一步系統(tǒng)中西醫(yī)結(jié)合治療，就診于遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院門診，現(xiàn)癥見：雙膝關(guān)節(jié)腫痛，遇寒痛增，得溫痛減，活動(dòng)后加重；屈伸不利、僵硬變形，偶有頭暈，納可，寐差，二便正常。無口腔潰瘍，無雷諾現(xiàn)象。舌質(zhì)暗紅，苔白膩，脈細(xì)。西醫(yī)診斷：骨關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷：痹癥類別痰瘀互結(jié)證。予以化痰行瘀、通絡(luò)止痛之法。方以大腹毛、綿萆薢、豬苓、茯苓、鹽車前子各20 g，黃芪30 g，絡(luò)石藤、薏苡仁各25 g，當(dāng)歸、白芍、桃仁、川芎、生地、防風(fēng)、土鱉蟲、伸筋草、炙甘草、炒僵蠶各15 g，紅花、附片各10 g。14 服，日二次水煎服。2022 年1 月11 日二診：患者自述服藥3 d 后雙膝關(guān)節(jié)腫痛癥狀略有減輕，復(fù)診前幾日或因勞累過度雙膝關(guān)節(jié)腫痛加重，遂以前方加用青風(fēng)藤25 g、蜈蚣3 條。14服，日二次水煎服。2022 年2 月24 日三診：自述療效顯著，故又以二診方開具14 服，日二次水煎服。

本例患者雙膝表現(xiàn)以痰瘀為主，兼具寒象，陽氣郁遏，下肢不溫，頑痰瘀滯，屈伸不利、僵硬變形。根據(jù)臨床表現(xiàn)辨證為痰瘀互結(jié)證，治以雙合湯作為底方，起化痰行瘀之功，重用黃芪固表補(bǔ)氣；又多用豬苓、車前子、大腹毛等藥利濕去濁，茯苓、薏苡仁溫脾陽化寒濕之力尤甚，綿萆薢、絡(luò)石藤、防風(fēng)、伸筋草等對癥宣風(fēng)除痹、通絡(luò)止痛；又加入了土鱉蟲、炒僵蠶，其中取土鱉蟲活血、祛瘀、止痛之功，炒僵蠶消散風(fēng)邪，緩筋止痛之效。雖顯效良多，但痰瘀留滯非一日之功，未能盡除；固二診加用青風(fēng)藤增強(qiáng)祛風(fēng)除濕通痹之效，又以蜈蚣搜風(fēng)剔邪，直達(dá)病所，以蟲類藥攻除邪結(jié)，事半功倍。三診后經(jīng)電話回診，該患者雙膝關(guān)節(jié)腫痛癥狀消失，失眠頭暈癥狀大為改善，現(xiàn)病情平穩(wěn)。

3.2 病例2

患者石某，女，53 歲，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史5 年余，2022 年11 月20 日來診，自述因天氣驟然變化雙上肢肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)腫脹疼痛、手指變形，遂來診。經(jīng)查：RF：40.02 IU/mL↑，CRP：37 mg/L↑，紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）：40 mm/h ↑?，F(xiàn)癥見：雙上肢肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)紅腫熱痛，屈伸不利；咽痛，口干口苦，納差，寐差，大便黏溏。舌暗紅苔黃膩，脈弦滑細(xì)。西醫(yī)診斷：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷：痹癥類別痰瘀痹阻證。予以化痰行瘀、通絡(luò)止痛之法。方以紫蘇梗10 g、金銀花10 g、連翹6 g、穿山龍10 g、海風(fēng)藤15 g、桑枝9 g、牡蠣30 g、葛根10 g、蜜麻黃6 g、白芍6 g、甘草6 g、丹參6 g、麩炒蒼術(shù)6 g、路路通6 g、豨簽草10 g、防己6 g。7 服，日二次水煎服。2022 年12 月1 日二診：患者自述服藥5 d后雙上肢腫脹消失，但疼痛未有明顯改善，遂以前方加用地龍15 g。14 服，日二次水煎服。2023 年1 月7 日三診：雙上肢疼痛不適癥狀消失，查ESR：13 mm/h，CRP：5 mg/L，病情平穩(wěn)。

該患者正氣不足復(fù)感風(fēng)熱之邪，與體內(nèi)濕熱相搏結(jié)，交阻于上肢經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，實(shí)為積郁日久，感邪則痛；余癥及舌脈皆為痰瘀互結(jié)之象，治以化痰行瘀、通絡(luò)止痛。方中金銀花、連翹清熱解毒，又可利咽；紫蘇梗性甘微溫，取其理氣止痛之效用，同時(shí)可固護(hù)脾胃；葛根湯去桂枝、姜棗既保留了調(diào)和營衛(wèi)、解肌生津之功用，又防止助長濕熱；牡蠣益陰潛陽、解熱鎮(zhèn)痛，穿山龍、豨簽草多用于祛風(fēng)濕， 活血通絡(luò)之對癥治療；防己辛能行散，苦寒降泄，桑枝性平，海風(fēng)藤性微溫，三者均有祛風(fēng)濕、通達(dá)四肢經(jīng)絡(luò)之效，尤善于治療痰瘀痹阻兼有熱象 ；丹參活血化瘀，清心除煩，常與桑枝同用治療關(guān)節(jié)紅腫熱痛；路路通祛風(fēng)通絡(luò)、利水通經(jīng)，可引濕熱下行，諸藥合用，祛瘀清熱、除濕通絡(luò)兼以解表。然藥力或有不足，故二診加用地龍化瘀通絡(luò)，使得濕熱盡去，疼痛立消。

4 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對部分蟲類藥的探究

4.1 全蝎、蜈蚣

徐龍生等[18]通過醋酸扭體法證明蜈蚣全蝎散具有較強(qiáng)的抗炎鎮(zhèn)痛效果。夏子昊等[19]實(shí)驗(yàn)得出，全蝎、蜈蚣對于治療膠原免疫性關(guān)節(jié)炎大鼠關(guān)節(jié)損傷療效顯著，其作用機(jī)制可能與小腸黏膜白細(xì)胞介素-2（interleukin-2，IL-2）、白細(xì)胞介素-4（interleukin-4，IL-4）、白細(xì)胞介素-10（interleukin-10，IL-10）表達(dá)水平升高相關(guān)；必須要注意的是，蜈蚣和全蝎在治療痹癥取得良好療效的同時(shí)，其毒副作用也是不可忽視的，在臨床應(yīng)用蜈蚣、全蝎常規(guī)藥量時(shí)，有少數(shù)患者出現(xiàn)頭昏頭脹等輕微不適癥狀。有研究證明全蝎可造成過敏、中毒、肝腎功能損傷，甚則有低概率可造成呼吸抑制癥狀[20]。

4.2 地龍

地龍醇提物不僅具有抗炎鎮(zhèn)痛、促進(jìn)愈合、縮短炎癥周期的作用，還有溶栓、降壓、鎮(zhèn)靜、殺精子、抗組胺、抗癌等作用，且有明顯的促進(jìn)免疫細(xì)胞-巨噬細(xì)胞活化的作用[21]。

4.3 蘄蛇

陳妙月等[22]研究蘄蛇Ⅱ型膠原蛋白對膠原誘導(dǎo)性關(guān)節(jié)炎（collagen induced arthritis，CIA）大鼠的作用，通過對比大鼠足趾關(guān)節(jié)腫脹程度以及X 線表現(xiàn)，證明蘄蛇能夠有效緩解疼痛癥狀，緩解炎癥反應(yīng)，明顯改善臨床患者的類風(fēng)濕活動(dòng)期病理癥狀和免疫相關(guān)臨床指標(biāo)。

4.4 水蛭

水蛭在中醫(yī)藥臨床應(yīng)用的重要性逐漸提升，特別是在心腦血管疾病的防治方面，通脈活血膠囊、溶栓膠囊、抗血栓片等藥物不斷涌現(xiàn)，證實(shí)了水蛭在逐淤破血通經(jīng)方面的重要功效。

4.5 土鱉蟲

有研究表明，土鱉蟲多肽可抑制抗心磷脂抗體免疫球 蛋 白G （immunoglobin G-anti cardiolipin antibody，IgGACA）和抗心磷脂抗體免疫球蛋白A（immunoglobin A-anti cardiolipin antibody，IgA-ACA）水平，增加脾臟和胸腺指數(shù)。若與黃芪合用可使補(bǔ)體C3 水平降低，提高免疫功能[23]。土鱉蟲、僵蠶+全蝎水提液在細(xì)胞抗炎、促進(jìn)軟骨細(xì)胞增殖活性和其他細(xì)胞免疫模型中表現(xiàn)出較好的活性。由此，也為臨床痹癥治療提供了土鱉蟲、僵蠶、全蝎的有效組方思路。

綜上所述，蟲類藥的應(yīng)用是中醫(yī)藥文化中的重要部分，更是痹癥治療的重要手段，在痰瘀互結(jié)型痹癥的治療中更獨(dú)具優(yōu)勢；合理規(guī)范的應(yīng)用蟲類藥能快速搜剔風(fēng)、寒、濕、熱之邪，松動(dòng)頑痰痼疾，改善相關(guān)指標(biāo)，減低患者的痛苦。除了其祛風(fēng)通絡(luò)，破血除瘀，通利關(guān)節(jié)的功效在中醫(yī)潛方中被廣泛應(yīng)用外，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也對其抗炎鎮(zhèn)痛，調(diào)節(jié)免疫等方面有了明確認(rèn)知。謹(jǐn)以此文驗(yàn)案中蟲類藥的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)為后期蟲類藥應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)提供臨床參考。總之，關(guān)于痹癥的治療，當(dāng)視其病情，謹(jǐn)守病機(jī)，諸藥相合，合理應(yīng)用蟲類藥，可獲良效。