顏水平 莊翔莉 艾 斯 邱彩霞 黃麗珍 陳怡暉 季淑嫻 鄭 健，7▲

變應(yīng)性鼻炎（allergic rhinitis，AR）的典型癥狀為陣發(fā)性噴嚏、清水樣涕、鼻癢和鼻塞，是機(jī)體暴露于變應(yīng)原后主要由IgE介導(dǎo)的鼻黏膜非感染性慢性炎性疾病[1]。AR 影響世界范圍內(nèi)10%～40%的人口，且約40%的AR 患者常伴有哮喘[2]。胡思潔等[3]通過(guò)Meta分析研究發(fā)現(xiàn)，兒童AR 的患病率在國(guó)內(nèi)為15.79%。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于AR的治療，主要用藥包括抗組胺藥物、白三烯受體拮抗劑、肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑、鼻用或口服糖皮質(zhì)激素等，這些藥物在短時(shí)間內(nèi)能夠改善患兒的癥狀，但是在一定程度上會(huì)帶來(lái)局部甚至全身的不良反應(yīng)[4]。根據(jù)其臨床表現(xiàn)，AR可歸屬于中醫(yī)學(xué)“鼻鼽”“鼽嚏”等范疇。

鄭健教授（以下簡(jiǎn)稱“鄭師”）從事中醫(yī)藥治療AR的臨床、教學(xué)、科研工作近40 年，擅長(zhǎng)運(yùn)用中醫(yī)疏風(fēng)化飲法治療兒童AR，效果顯著。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，頗有體會(huì)，現(xiàn)將其治療兒童AR臨床經(jīng)驗(yàn)略述如次。

1 風(fēng)飲伏肺是兒童AR的關(guān)鍵病機(jī)

1.1 水飲內(nèi)伏于肺《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行。”肺為水之上源，主宣發(fā)肅降；脾為水谷之海，主運(yùn)化；腎為先天之本，主行水?！夺t(yī)學(xué)從眾錄》云：“痰之本，水也，原于腎；痰之動(dòng)，濕也，主于脾；痰之成，氣也，貯于肺。”AR 患兒由于先天稟賦不足或臟腑功能虛弱，脾常不足，肺氣的正常與否有賴于脾氣源源不斷的滋養(yǎng)，若脾氣虛則失于健運(yùn)，津液輸布失常致痰飲內(nèi)生，母病及子，引起肺失宣降，致伏飲內(nèi)停于肺，水濕泛鼻，鼻竅壅塞不利發(fā)為鼻鼽。腎為氣之根，腎氣充足，滋養(yǎng)于肺，肺氣宣降正常，則鼻竅通利；若腎氣不足，攝納無(wú)權(quán)，致肺失溫煦，津液宣發(fā)肅降失常，上犯鼻竅，發(fā)為鼻鼽。鄭師認(rèn)為，肺、脾、腎三臟不足，則水液運(yùn)化失司，飲邪內(nèi)生，留伏氣道，水飲留伏于肺是AR的重要內(nèi)因。

1.2 風(fēng)邪引動(dòng)伏飲《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》曰“傷于風(fēng)者，上先受之”，提示風(fēng)邪致病，多從口鼻而入?！鹅`樞·脈度》曰：“肺氣通于鼻，肺和則鼻能知香臭矣?！薄鹅`樞·本神》曰：“肺藏氣，氣舍魄，肺氣虛則鼻塞不利少氣，實(shí)則喘喝胸盈仰息。”肺開(kāi)竅于鼻，風(fēng)邪外襲，首先犯肺，肺臟和鼻病關(guān)系密切，肺的宣發(fā)肅降功能正常，則鼻竅通利，反之，則出現(xiàn)一系列鼻部癥狀。風(fēng)邪外襲，肺失宣發(fā)肅降，飲邪停聚于肺，通調(diào)水道失常，加上小兒肺常不足，飲邪潛伏于體內(nèi)，不能及時(shí)排出體外，當(dāng)再次感受六淫之邪，可引動(dòng)肺之伏飲，上犯于鼻竅而發(fā)為鼻鼽。

《素問(wèn)·風(fēng)論》又云“風(fēng)者，百病之長(zhǎng)也”，《東醫(yī)寶鑒》云：“嚏者，鼻為肺竅；癢為火化，發(fā)于鼻則癢而嚏也?！薄妒?jì)總錄》有言：“五藏化液……鼻流清涕，至于不止，以肺臟感寒，寒氣上達(dá)，故其液不能收制如此。”風(fēng)邪挾寒邪、熱邪侵襲鼻竅和肺臟為本病的主要病機(jī)，又因感邪的不同、體質(zhì)的差異，臨床表現(xiàn)又有寒熱虛實(shí)的區(qū)別和轉(zhuǎn)化。感受風(fēng)熱之邪，肺氣宣降失常，導(dǎo)致津液輸布障礙，飲停于肺，上犯鼻竅出現(xiàn)鼻塞、流涕、噴嚏之癥，風(fēng)盛則癢，伴見(jiàn)鼻癢、眼睛癢；感受風(fēng)寒之邪，寒性凝滯、收引，寒易與濕相結(jié)合，致病情纏綿、反復(fù)發(fā)作。故風(fēng)邪為AR 的主要外因，可兼夾他邪而引動(dòng)內(nèi)伏水飲導(dǎo)致發(fā)病。

1.3 血瘀貫穿疾病始終AR 患兒由于先天稟賦不足，肺氣虛弱、脾氣不足、腎氣虧虛等導(dǎo)致血液運(yùn)行不暢，引起氣虛血瘀；外感寒濕之邪，加上AR 患兒內(nèi)有伏飲，濕性重濁黏滯，阻滯氣血運(yùn)行，引起氣滯血瘀；AR患兒病程較長(zhǎng)，久病入絡(luò)成瘀。因此，鄭師認(rèn)為血瘀貫穿AR患兒疾病始終。

基于以上理論，鄭師提出風(fēng)邪外襲是兒童AR 的主要外因，肺、脾、腎三臟不足導(dǎo)致水飲內(nèi)伏于肺是其重要內(nèi)因，外風(fēng)兼夾他邪上襲于肺，引動(dòng)內(nèi)伏水飲而致病。《雜病源流犀燭·感冒源流》曰：“風(fēng)邪襲人，不論何處感受，必內(nèi)歸于肺。”風(fēng)邪外襲，鼻部首當(dāng)其沖，風(fēng)邪郁于鼻竅，肺氣宣降失常，引動(dòng)伏飲，上逆鼻竅，而血瘀貫穿整個(gè)病程，故見(jiàn)鼻塞、打噴嚏、流清涕，臨床表現(xiàn)在肺，其病機(jī)涉及脾、腎，為本虛標(biāo)實(shí)之證[5]。

2 疏風(fēng)化飲法是治療兒童AR 的重要方法

根據(jù)兒童AR 風(fēng)飲伏肺的病因病機(jī)，鄭師提出在治療過(guò)程應(yīng)遵循“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則，發(fā)作期以疏風(fēng)醒鼻為主，輔以醒脾化飲；緩解期以益氣固表為主，輔以疏風(fēng)化飲，臨床驗(yàn)證療效顯著。

2.1 發(fā)作期以疏風(fēng)醒鼻為主，輔以醒脾化飲鄭師經(jīng)過(guò)近40年的臨床實(shí)踐總結(jié)得出，治療AR發(fā)作期予自擬疏風(fēng)醒鼻方[5]口服，方中用藥為蜜麻黃、苦杏仁、藿香、辛夷、蒼耳子、蒲公英、絲瓜絡(luò)、浙貝母、甘草，具有疏風(fēng)醒鼻、醒脾化飲之功效，遵循“治上焦如羽，非輕不舉”治療原則，藥簡(jiǎn)量小。方中以蜜麻黃、苦杏仁相配伍，一宣一降，宣降肺氣，以散風(fēng)寒，肺氣和則鼻竅通利；發(fā)作初期，AR 患兒兼夾風(fēng)熱者居多，感邪以熱病為主，故常予蒲公英、浙貝母清熱解毒，絲瓜絡(luò)清熱通竅；蒼耳子、辛夷性味辛溫，善于疏風(fēng)通竅，均為治療變應(yīng)性鼻炎之要藥；藿香辛溫芳香，外可透毛竅，解表邪，內(nèi)可芳香醒脾化飲，具有醒鼻通竅、運(yùn)化傳導(dǎo)之功效；甘草調(diào)和諸藥。方中寒涼和辛散藥物相結(jié)合，加強(qiáng)疏風(fēng)清透之功效；辛夷、蜜麻黃、苦杏仁、蒼耳子性溫，四藥合用正符合“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的治療大法。全方合用，可使肺主宣發(fā)和脾主運(yùn)化功能逐漸恢復(fù)，全身津液得以正常輸布，以達(dá)到醒脾化飲之功效。

2.2 緩解期以益氣固表為主，輔以疏風(fēng)化飲鄭師認(rèn)為，AR 屬于本虛標(biāo)實(shí)之證，經(jīng)治療后風(fēng)飲漸除，癥狀明顯改善，此時(shí)AR 患兒處于緩解期，治療當(dāng)從肺、脾、腎論治。肺、脾、腎氣虛導(dǎo)致伏飲內(nèi)停于肺，故臨床多見(jiàn)變應(yīng)性鼻炎發(fā)作反復(fù)，因此，當(dāng)治以益氣固表為主，輔以疏風(fēng)化飲，以鞏固療效。若臨床辨為肺氣虛證，可見(jiàn)氣短、動(dòng)則益甚、畏風(fēng)自汗、流清涕、容易感冒、舌淡苔白、脈弱等癥狀，選用黃芪桂枝五物湯合玉屏風(fēng)散加減；若臨床辨為肺脾氣虛證，除了肺氣虛的癥狀，還可出現(xiàn)納少、腹脹、大便不成形、身體消瘦、舌淡苔白、脈弱等癥狀，則選用玉屏風(fēng)散合參苓白術(shù)散加減；若臨床辨為肺腎氣虛證，除了肺氣虛的表現(xiàn)，還可出現(xiàn)遺尿、小便頻繁、神疲乏力、四肢不溫、舌淡苔白、脈細(xì)等癥狀，則選用玉屏風(fēng)散合腎氣丸加減?？傊?，緩解期選方以玉屏風(fēng)散為主，在益氣固本、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的基礎(chǔ)上，佐以疏風(fēng)化飲，可選用徐長(zhǎng)卿、蟬衣、防風(fēng)、白術(shù)等。玉屏風(fēng)散中防風(fēng)“治風(fēng)邪久留而不散者”，與黃芪、白術(shù)配伍，能夠達(dá)到祛除伏邪而不傷正氣，益氣固表亦不留邪的效果。

2.3 注重應(yīng)用行氣活血之品AR 發(fā)病和氣血的運(yùn)行關(guān)系密切，瘀血貫穿疾病始終，因此，用藥方面需注重使用行氣活血化瘀之品。鄭師常用川芎以行氣活血化瘀，絲瓜絡(luò)行氣通絡(luò)，二者相配伍，使得全身氣血通達(dá)，鼻竅通利。

2.4 隨癥加減用藥急性期可在疏風(fēng)醒鼻方的基礎(chǔ)上，再進(jìn)行辨癥選藥：流濃涕者，加白芷燥濕、通竅；咽紅、咽后壁有濾泡者，加射干、金銀花、連翹清熱利咽；扁桃體腫大者，加玄參、僵蠶清熱解毒消腫；眼癢、鼻癢者，加徐長(zhǎng)卿、蟬蛻祛風(fēng)止癢；寒象明顯者，加荊芥、防風(fēng)解表散寒；熱象突出者，加黃芩、桑白皮解表清熱；咽癢、咽部不適者，加木蝴蝶、胖大海利咽開(kāi)音；痰多色黃黏稠者，加海浮石、天竺黃、魚(yú)腥草清熱化痰；睡時(shí)打鼾者，加昆布軟堅(jiān)散結(jié)。緩解期汗多者，加麻黃根、浮小麥益氣收斂止汗；脾胃虛弱者，加蒼術(shù)、太子參運(yùn)脾、健脾，佐烏梅收斂肺氣、酸甘化陰以生津液。

3 驗(yàn)案舉隅

徐某，男，7歲，2020年10月10日初診。主訴：反復(fù)出現(xiàn)鼻塞、流涕、噴嚏2 年余，加重1 周。曾于外院就診，查混合性變應(yīng)原示粉塵螨（+++），予“西替利嗪、糠酸莫米松、孟魯司特鈉”等藥物治療，但癥狀反復(fù)發(fā)作。辰下癥見(jiàn)：鼻塞，流黃白相間鼻涕，打噴嚏，鼻癢，眼睛癢，咽癢不適，睡覺(jué)打鼾，干咳，納稍可，寐安，二便調(diào)。查體：神清，咽稍紅，扁桃體Ⅱ°腫大，咽后壁有濾泡并有白稀分泌物附著，心肺腹未見(jiàn)明顯異常，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。西醫(yī)診斷：變應(yīng)性鼻炎。中醫(yī)診斷：鼻鼽，辨為風(fēng)飲伏肺證。治法：疏風(fēng)醒鼻，醒脾化飲。處方予疏風(fēng)醒鼻方，藥用：蜜麻黃6 g，苦杏仁6 g，藿香6 g，辛夷9 g，川芎6 g，蒼耳子6 g，蒲公英15 g，絲瓜絡(luò)10 g，浙貝母9 g，射干6 g，徐長(zhǎng)卿9 g，僵蠶9 g，玄參15 g，木蝴蝶6 g。7 劑，水煎服，日1劑，早晚溫服。

2020 年10 月17 日二診：鼻塞、流鼻涕、打噴嚏明顯改善，睡覺(jué)打鼾減輕，無(wú)咽癢、干咳之癥，但仍覺(jué)鼻癢、眼睛癢。查體：咽后壁仍有少量白稀分泌物附著，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈浮。在上方基礎(chǔ)上去射干、僵蠶、玄參、木蝴蝶，加烏梅9 g、甘草4.5 g。14劑，水煎服，日1劑，早晚溫服。

2020年10月31日三診：偶流少許鼻涕，余無(wú)其他不適。家長(zhǎng)訴患兒活動(dòng)后易出汗，平時(shí)易外感，食欲稍差，舌淡紅，苔薄白，脈浮，故辨為肺脾氣虛證。處方予黃芪桂枝五物湯合玉屏風(fēng)散加減，藥用：麻黃根6 g，黃芪15 g，桂枝6 g，白芍9 g，白術(shù)6 g，太子參15 g，防風(fēng)6 g，浮小麥24 g，蒼術(shù)6 g，大棗6 g，生姜3 片，辛夷9 g，蒼耳子6 g。14 劑，水煎服，日1 劑，早晚溫服。隨訪半年，患兒變應(yīng)性鼻炎未見(jiàn)發(fā)作。

按 結(jié)合患兒癥狀、體征及輔助檢查可明確診斷為變應(yīng)性鼻炎，屬于中醫(yī)學(xué)“鼻鼽”范疇。發(fā)作期患兒可見(jiàn)咽稍紅、舌質(zhì)紅、苔薄黃、脈浮數(shù)，加上鼻癢、眼睛癢、咽癢不適的癥狀，考慮感受風(fēng)熱之邪，小兒肺、脾、腎常不足致飲停于肺，風(fēng)熱之邪外襲，易引動(dòng)伏飲，上犯鼻竅致鼻塞、流涕、打噴嚏，故初診予疏風(fēng)醒鼻方加減以疏風(fēng)醒鼻、醒脾化飲，佐木蝴蝶、射干清熱、利咽、止咳；僵蠶、玄參清熱、散結(jié)、消腫；川芎行氣活血化瘀；徐長(zhǎng)卿祛風(fēng)通竅。二診時(shí)患兒大部分癥狀均有緩解，但仍覺(jué)鼻癢、眼睛癢，故去射干、僵蠶、玄參、木蝴蝶，加上烏梅、甘草以收斂肺氣，酸甘化陰，同時(shí)輔助徐長(zhǎng)卿加強(qiáng)抗過(guò)敏的作用以改善鼻癢、眼睛癢。三診時(shí)患兒變應(yīng)性鼻炎基本好轉(zhuǎn)，進(jìn)入緩解期，辨證屬于肺脾氣虛證，故予黃芪桂枝五物湯合玉屏風(fēng)散加減。方中黃芪甘溫益氣；桂枝祛風(fēng)散寒，與黃芪相伍益氣溫陽(yáng)，與白芍相伍調(diào)和營(yíng)衛(wèi)；白術(shù)健脾益氣；防風(fēng)走表祛風(fēng)散邪；大棗養(yǎng)血益氣；生姜疏散風(fēng)邪；佐以麻黃根、浮小麥?zhǔn)諗恐购?；太子參、蒼術(shù)益氣健脾運(yùn)脾；辛夷、蒼耳子祛風(fēng)通竅、溫通化飲。全方共奏益氣固表、疏風(fēng)化飲之功。

4 討論

AR為兒科門(mén)診常見(jiàn)疾病，受環(huán)境、家族遺傳等方面的影響，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，嚴(yán)重影響到了患兒的生活質(zhì)量，并且加重了家庭及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。中醫(yī)藥治療AR 療效確切。在臨床上，鄭師認(rèn)為風(fēng)飲伏肺是AR的核心病機(jī)，血瘀貫穿疾病始終，提出疏風(fēng)化飲法是治療兒童AR 的重要治法，臨證采取分期論治的方法，注重應(yīng)用行氣活血之品，“必伏其所主，而先其所因”，善于抓住AR的病機(jī)，使處方用藥絲絲入扣，靈活化裁，臨床療效顯著，其經(jīng)驗(yàn)值得臨床推廣學(xué)習(xí)。