李鳳杰 黃 蓉 張培彤

胰腺癌是一類惡性程度高、病情進(jìn)展迅速、治療預(yù)后較差的消化道惡性腫瘤，極易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，發(fā)病率及死亡率呈逐年上升趨勢(shì)，5 年生存率僅7.2%[1-2]。該病早期發(fā)現(xiàn)率極低，絕大多數(shù)患者確診時(shí)往往失去了手術(shù)機(jī)會(huì)，同時(shí)該病對(duì)化療、放療等治療方式敏感性較低，臨床療效不如預(yù)期[3]。近年來(lái)中醫(yī)藥在惡性腫瘤診療中發(fā)揮著重要的作用，多項(xiàng)研究[4-6]表明中醫(yī)藥治療胰腺癌在抑制腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、提高患者生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存期等方面具有一定優(yōu)勢(shì)。筆者通過(guò)查閱相關(guān)資料發(fā)現(xiàn)關(guān)于惡性腫瘤的中醫(yī)證候研究存在辨證類型繁雜、多項(xiàng)研究數(shù)據(jù)無(wú)法對(duì)比等弊端，因此本研究采用單證候分型標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計(jì)分析234例胰腺癌患者、常見(jiàn)癥狀及肝轉(zhuǎn)移、病位、分期與證候的相關(guān)性，初步探索胰腺癌患者證候分布規(guī)律及特點(diǎn)，以期為指導(dǎo)臨床應(yīng)用中醫(yī)藥治療該病提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例來(lái)源回顧性收集2018 年1 月—2022 年7月廣安門醫(yī)院腫瘤科門診及住院的胰腺癌患者234例，其中男性126 例，女性108 例；年齡30～88 歲，平均年齡（61.06±9.94）歲。腫瘤原發(fā)部位：胰頭癌116例；胰體尾癌115 例；全胰腺癌3 例。臨床分期：Ⅰ期37 例；Ⅱ期34 例；Ⅲ期44 例；Ⅳ期119 例。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者：肝轉(zhuǎn)移98 例；骨轉(zhuǎn)移6 例；脾轉(zhuǎn)移5 例；腹膜轉(zhuǎn)移4例；肺轉(zhuǎn)移2例；胃轉(zhuǎn)移1例；腎上腺轉(zhuǎn)移3例。

1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)檢查（腹部CTA、MRI、PET-CT）或病理確診為胰腺癌[7]。

1.3 中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn)采用《惡性腫瘤中醫(yī)診療指南》中胰腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，結(jié)合《中醫(yī)診斷學(xué)》《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》等，最終確定基本證候類型為氣虛證、血虛證、陰虛證、陽(yáng)虛證、熱毒證、氣滯證、血瘀證、痰濕證。由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的2 位醫(yī)師單獨(dú)進(jìn)行辨證，若辨證結(jié)果不一致，則由主任醫(yī)師討論后確定。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn)①經(jīng)過(guò)影像學(xué)或細(xì)胞病理學(xué)明確診斷為胰腺癌患者；②有完整影像學(xué)及病歷資料者。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并其他原發(fā)性惡性腫瘤者；②合并有嚴(yán)重心、腦血管疾病及其他嚴(yán)重疾病患者。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用EXCEL 軟件對(duì)納入患者病歷資料進(jìn)行整理統(tǒng)計(jì)，SPSS 26.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比表示，無(wú)序分類變量選用卡方檢驗(yàn)，有序分類變量選用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 234例胰腺癌患者證候分布情況234 例胰腺癌患者基本證候以氣滯證（166例，70.94%）最多見(jiàn)，其次為氣虛證141例（60.26%）、血瘀證140例（59.83%）、血虛證71 例（30.34%）?；咀C候常相兼出現(xiàn)，形成復(fù)合證候。具有2種及2種以上證候的患者共217例（92.74%），僅具有1 種證候的患者共17 例（7.26%）。復(fù)合證候以3 種證候組合（38.46%）、2 種證候組合（26.07%）最多見(jiàn)，以氣滯證、氣虛證、血瘀證、血虛證形成組合居多，虛實(shí)夾雜為主。見(jiàn)表1。

表1 234例胰腺癌患者證候分布情況

2.2 胰腺癌患者常見(jiàn)癥狀分布情況234 例胰腺癌患者常見(jiàn)癥狀（＞10%）由高到低依次為腹痛116 例（49.57%），腹 脹100 例（42.74%），乏 力98 例（41.88%），納差92 例（39.32%），眠差88 例（37.61%），體重下降71例（30.34%），后背疼痛53例（22.65%），大便干53 例（22.65），便溏44 例（18.80%），口干38 例（16.24%），口苦35 例（14.96%），惡心32 例（13.68%）。見(jiàn)表2。

表2 234例胰腺癌患者常見(jiàn)癥狀分布情況

2.3 肝轉(zhuǎn)移與非肝轉(zhuǎn)移患者證候分布比較234 例胰腺癌患者中無(wú)肝轉(zhuǎn)移患者136例（58.12%），肝轉(zhuǎn)移患者98例（41.88%）。胰腺癌患者肝轉(zhuǎn)移較之無(wú)肝轉(zhuǎn)移患者氣虛證、血虛證的分布差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其氣虛證、血虛證較無(wú)肝轉(zhuǎn)移患者多見(jiàn)（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 胰腺癌肝轉(zhuǎn)移與無(wú)肝轉(zhuǎn)移患者證候分布比較［例（%）］

2.4 不同病位患者證候分布比較234 例胰腺癌患者按不同病位分為胰頭癌116例（49.57%），胰體尾癌115例（49.15%），全胰腺3例（1.28%）。胰頭癌患者出現(xiàn)熱毒證的頻率較胰體尾癌患者低（P＜0.05），余證候分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 不同病位患者證候分布比較［例（%）］

2.5 不同分期患者證候分布比較本研究將ⅠA、ⅠB 期統(tǒng)歸為Ⅰ期，ⅡA、ⅡB 期統(tǒng)歸為Ⅱ期。234 例胰腺癌患者不同臨床分期的證候分布比較顯示，氣虛證、血虛證的分布差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中氣虛證、血虛證均在Ⅳ期患者中分布較多。見(jiàn)表5。

表5 不同分期患者證候分布比較［例（%）］

3 討論

目前中醫(yī)古籍中尚未發(fā)現(xiàn)關(guān)于胰腺的直接描述，有學(xué)者認(rèn)為“散膏”“脾中瓏管”“腎脂”等描述與胰腺的解剖學(xué)和生理學(xué)角度頗為吻合[9]。也有學(xué)者結(jié)合古籍描述提出胰腺應(yīng)歸屬于脾臟[10]，如李東垣《脾胃論》云：“其脾長(zhǎng)一尺，掩太倉(cāng)。太倉(cāng)者，胃之上口也。脾受胃稟，乃能熏蒸腐熟五谷者也?！迸R床大多根據(jù)胰腺癌腹痛、腹部包塊、消瘦、黃疸等癥狀及病變部位將其歸屬于“腹痛”“積聚”“伏梁”“黃疸”等疾病范疇，不同醫(yī)家對(duì)其病機(jī)及治法論述不一。程海波團(tuán)隊(duì)[11]基于癌毒理論提出“痰濕瘀毒，脾氣虧虛”為胰腺癌的核心病機(jī)，以“抗癌解毒，扶正祛邪”為根本治法，同時(shí)予以化痰軟堅(jiān)、化濕泄?jié)?、化瘀散結(jié)等治法?；▽毥鸾淌谡J(rèn)為，胰腺癌以本虛標(biāo)實(shí)為主，總以正氣虧虛為本，氣滯、血瘀、痰結(jié)為標(biāo)，應(yīng)將扶正培本貫穿始終，善重用黃芪益氣扶正[12]。范忠澤教授認(rèn)為“肝郁氣滯，脾腎虧虛，痰、瘀、毒互結(jié)”為胰腺癌的基本病機(jī)，提出“全身扶正，局部治癌”治則下以健脾補(bǔ)腎、疏肝解郁、化痰散結(jié)等法辨治該病[13]?？傊蠖鄶?shù)醫(yī)家認(rèn)為胰腺癌屬虛實(shí)夾雜的疾病，“虛、瘀、痰、毒”為主要的病理因素。因此，臨床辨治該病應(yīng)扶正與攻邪相結(jié)合，標(biāo)本同治，顧護(hù)正氣貫徹始終，整體辨治不忘局部病灶，祛邪不傷正氣，扶正不忘祛邪，才能有效遏制癌瘤生長(zhǎng)、侵襲與轉(zhuǎn)移。

本研究結(jié)果顯示氣滯證、氣虛證、血瘀證、血虛證為胰腺癌患者的主要證候，復(fù)合證候以虛實(shí)夾雜者居多，與多數(shù)醫(yī)家辨治思想相一致?！端貑?wèn)·舉痛論》言“百病生于氣也”；《重訂靈蘭要覽·積聚》云“治積之法，理氣為先，氣既升降，津液流暢，積聚何由而生”。氣運(yùn)行不息，人體各個(gè)臟腑、經(jīng)絡(luò)的生理功能、精血津液的輸布及生長(zhǎng)發(fā)育等均需氣的推動(dòng)來(lái)維系[14]。其中肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)的特性在人體氣機(jī)調(diào)達(dá)中尤為重要，若肝失疏泄，氣的運(yùn)行受阻，進(jìn)而影響血的流通[15]。《血證論》曰“運(yùn)血者即是氣”，氣機(jī)壅塞，血行不暢留滯為瘀[16]?！痘罘C(jī)要》記載：“壯人無(wú)積，虛人則有之，脾胃虛弱，氣血兩衰，四時(shí)有感，皆能成積?！北狙芯拷y(tǒng)計(jì)得出，胰腺癌常見(jiàn)的癥狀多為消化道癥狀，由此可見(jiàn)胰腺與脾胃關(guān)系密切，臨床論治胰腺癌也常從脾胃出發(fā)。正氣虧損主要指脾胃運(yùn)化之力不及，氣血生化乏源，無(wú)力抵御日漸增盛的邪氣，進(jìn)一步阻滯局部氣機(jī)、血液的運(yùn)行，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致胰腺癌的迅速發(fā)展及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。氣滯證、氣虛證為胰腺癌患者的主要證候，進(jìn)一步進(jìn)展導(dǎo)致血瘀證、血虛證的形成，夾雜痰濕、熱毒、陰虛、陽(yáng)虛等病理變化，從而促進(jìn)胰腺惡性腫瘤的發(fā)生、發(fā)展。因此，胰腺癌辨治應(yīng)重視扶正與調(diào)氣，從脾胃、肝臟入手，調(diào)理中焦氣機(jī)、疏泄肝氣與補(bǔ)益脾胃相輔相成，再根據(jù)具體癥狀兼以應(yīng)用化痰祛瘀、解毒散結(jié)等藥物，標(biāo)本同治。

本研究還進(jìn)一步探索胰腺癌肝轉(zhuǎn)移與無(wú)肝轉(zhuǎn)移、不同分期及病位患者證候分布差異，結(jié)果顯示肝轉(zhuǎn)移患者氣虛證、血虛證較非肝轉(zhuǎn)移患者多見(jiàn)（P＜0.05）；胰頭癌患者出現(xiàn)熱毒證的頻率較胰體尾癌患者低（P＜0.05），余證候分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；不同臨床分期的證候分布比較顯示，氣虛證、血虛證在Ⅳ期患者中多見(jiàn)（P＜0.05）?！斗e聚臨證必讀》言：“初者，病邪初起，正氣尚強(qiáng)，邪氣尚淺，則任受攻；中者，受病漸久，邪氣較深，正氣較弱，任受且攻且補(bǔ)；末者，病魔經(jīng)久，邪氣侵凌，正氣消殘，則任受補(bǔ)。”中晚期患者經(jīng)受手術(shù)或化療或放療等多種治療，疾病發(fā)展迅速，現(xiàn)有的治療手段無(wú)法遏制腫瘤的迅速生長(zhǎng)及轉(zhuǎn)移，此時(shí)患者身體處于虛損狀態(tài)，加之肝主藏血，因此肝轉(zhuǎn)移患者氣虛證、血虛證較之無(wú)肝轉(zhuǎn)移患者多見(jiàn)。胰頭癌患者出現(xiàn)熱毒證的頻率較胰體尾癌患者低，可能與不同解剖部位及生理功能相關(guān)，由于熱毒證占比較小，需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量探索其分布差異的原因。此外，Ⅳ期患者氣虛證、血虛證分布較多，與肝轉(zhuǎn)移患者證候分布差異相一致，體現(xiàn)了晚期胰腺癌患者虛實(shí)夾雜、以虛為主的病理狀態(tài)，臨床辨治困難，預(yù)后不佳。

本研究對(duì)234 例胰腺癌患者的證候分布進(jìn)行了初步探索，雖取得一定的成果，但仍存在諸多不足。首先，本研究所采用的辨證標(biāo)準(zhǔn)雖經(jīng)過(guò)中醫(yī)專家層層審核，但證候納入尚不全面，結(jié)果可能有一定的偏差。其次，本研究未考慮患者既往治療對(duì)證型的影響，缺乏深層次探索證型形成原因以及未動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)證型全過(guò)程發(fā)展與變化。最后，本研究所納入的病例均為中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院的胰腺癌患者，樣本數(shù)較少，未來(lái)還需設(shè)計(jì)多中心、大樣本試驗(yàn)以提高研究結(jié)果的可靠性。