崔正九 周 旭 王欣欣 襲雷鳴 刁娟娟 潘月麗▲

《景岳全書》是明代醫(yī)學(xué)家張介賓（以下簡稱“張氏”）記載其畢生治病經(jīng)驗和中醫(yī)學(xué)術(shù)成果的綜合性巨作。張氏師古而不泥，辨疑而不茍，書中不僅完善了溫補理論，還系統(tǒng)論述了各科病癥的治法治則，尤對兒科的認(rèn)識較為全面，影響深遠。小兒發(fā)病，因其言語不能完整表達，病情難以測得，古人謂之啞科，張氏謂：“寧治十男子，莫治一婦人；寧治十婦人，莫治一小兒?！痹凇毒霸廊珪ば簞t》部分，張氏忠于《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》《傷寒雜病論》之說，博采歷代先賢精義，結(jié)合自身實踐經(jīng)驗，在“陽非有余，陰常不足”的基礎(chǔ)上詳盡闡述了兒科用藥觀點，值得學(xué)習(xí)借鑒。

1 謹(jǐn)慎用藥

小兒臟腑柔嫩，形氣未充，易受外邪侵襲，后世常拘于朱丹溪“陽有余，陰不足”及“陰虛動火”理論，不經(jīng)明辨而妄用克伐之劑，貽害無窮。張氏遵經(jīng)典之論，糾當(dāng)世醫(yī)學(xué)之弊風(fēng)，認(rèn)為小兒之病難于辨，易在治，提出以“內(nèi)察其脈候，外觀其形氣，中審其病情”辨別疾病標(biāo)本虛實，以免妄用寒涼攻伐之劑損傷正氣，遺留體疾，若感實邪，必用攻法時，用藥也應(yīng)精簡輕銳。小兒為稚陰稚陽之體，臟氣清靈，隨撥隨應(yīng)，張氏指出：“但能確得其本而撮取之，則一藥可愈?！鼻卜接盟帟r張氏主張根據(jù)患兒病情變化及時辨證更方，中病即止。

張氏從氣一元論出發(fā)，指出元氣分陰陽，藏于命門，是人體生命活動的主宰，并隨時間的推移不斷消減，直致耗盡[1]?！胺蛴惺遣《檬撬?，則病受之矣，無是病而用是藥，則元氣受之矣”，這是張氏對小兒用藥觀的高度總結(jié)概括，體現(xiàn)其重視顧護小兒元氣，合理使用藥物的觀點。張氏指出肥兒丸、保和丸從表面上看似以“肥兒”與“保和”為其功效，殊不知肥兒丸性為苦寒，易傷元陽，保和丸為消耗之物，易損胃氣，若只因其名而用之于虛兒，則相差甚矣。醫(yī)者治病，首先應(yīng)辨病之真假，尤在當(dāng)今，社會與學(xué)業(yè)壓力較大，不免有些學(xué)齡期兒童欲逃避現(xiàn)實而假裝生病，醫(yī)者不應(yīng)只依患兒片語描述即遣方用藥，更要四診合參、全面辨識，免誤傷元氣。如治療驚風(fēng)實證之痰火時，張氏將治痰火之藥細(xì)分為甚者與微者，根據(jù)病情輕重選藥力不同之藥，亦是謹(jǐn)慎之意。

2 酌用苦寒

張氏用藥不避苦寒，深酌而選之，認(rèn)為“大都陽實者，宜瀉其陽，瀉陽者，宜用苦寒”。疾病為實熱，邪氣屬陽者，可運用苦寒藥瀉之，然“陽虛一證，則身雖有熱，大忌寒涼”，故醫(yī)者在用藥時一定要辨清虛實，不可見熱即用。苦味能泄、能燥、能堅，具有清火降氣、燥濕堅陰之功；寒性可清熱、解毒、瀉火、涼血。小兒為純陽之體，感邪后易入里化熱傷津，且稚陽未充，稚陰未長，一方不足則陰陽俱虧，苦寒屬陰，可祛邪熱，但若使用不當(dāng)又可傷及陽氣，使陰津倍損。《素問·生氣通天論》云：“陰之所生，本在五味，陰之五宮，傷在五味……味過于苦，脾氣不濡，胃氣乃厚?！毙浩⒊２蛔?，苦寒之藥可直傷后天之本，使正虛不得抗邪，加重病情，故小兒使用苦寒之品應(yīng)更為斟酌[2]。

在《景岳全書·小兒則》所載張氏親診其子吐瀉之病案中，張氏在運用溫胃和脾、補氣溫陽之藥不效后仍未改用苦寒之藥，其認(rèn)為小兒胃氣極虛不受所投藥物之氣味，故現(xiàn)嘔吐不止，遂取人參、蜀椒、干姜之甘辛辣性，獲得良效。張氏指出：“小兒吐瀉證，虛寒者居其八九，實熱者十中一二?！鼻一純翰∮诎茁叮}證無火，無實熱之象，故不可妄用苦寒之劑。由此可見，張氏酌用苦寒之“酌”是以辨證為根本，依據(jù)疾病本質(zhì)作出判斷。用藥如用兵，作為醫(yī)者，應(yīng)具備調(diào)兵遣將、靈活變通、診察全面的能力，才可醫(yī)眾生而不誤治。如今，隨著人們生活水平的不斷提高，臨床患兒因食肥甘厚味出現(xiàn)一派熱象不在少數(shù)，其中虛實摻雜，醫(yī)者更應(yīng)細(xì)而辨之，酌用苦寒。

3 善用溫補

《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“形不足者，溫之以氣；精不足者，補之以味?！睔v代醫(yī)家對此有不同見解。張氏認(rèn)為形不足者為陽虛，精不足者為陰虛，皆需通過藥食之氣味以調(diào)補，故制方用藥特別推崇熟地黃、人參和附子，其強調(diào)治病應(yīng)以補形體為主，而重在溫補精血。《景岳全書·小兒則》指出：“若無此實邪可據(jù)，而諸見出入之病，則多由虧損元氣，悉當(dāng)加意培補。”小兒之軀，柔弱嬌嫩，若被邪侵，則易致虛證，耗傷精血，使五臟失養(yǎng)。張氏運用熟地黃即取其至靜之性和至甘至厚之味，將其作為“實精血形成中第一純厚之藥”，補不足以實正氣[3]。

“補必兼溫”是張氏運用溫補之法的精髓。單純使用補藥易生滋膩，礙脾胃運化，效力不佳，二者合用，可使補得溫?zé)嵩銎渌幮裕a而不滯，溫?zé)岬醚a則鼓動陽氣，溫得其所。張氏治療小兒外感發(fā)熱屬氣血平和、無實熱等證，或伴倦怠昏睡者，常予以四柴胡飲。張氏認(rèn)為先固其中，次解其表，使元氣充足，則邪氣自可被驅(qū)離人體，不必考慮補可使邪氣留戀之說。方中人參苦甘溫，大補元氣，配當(dāng)歸補血活血，使氣血并補，氣有所生；柴胡疏散表邪，和解少陽；生姜辛溫解表，辛可祛邪，溫可助人參補氣之力；甘草和中，調(diào)和諸藥[4]?？v觀全方，其可治療小兒氣虛受寒之感冒，雖感外邪，仍施以補藥，從中可看出張氏善用溫補、補必兼溫的用藥特點。臨床經(jīng)長期靜脈注射治療的患兒常伴氣虛之象，中醫(yī)認(rèn)為體外藥物其性寒涼，進入人體后可傷及陽氣，長期消耗可致元氣耗散，此類患兒可運用溫補之法調(diào)治。

4 巧施清涼

《景岳全書》中“苦寒”與“清涼”出現(xiàn)次數(shù)頗多，二者看似詞義相同，難以分辨，但反復(fù)揣摩可知寒、涼雖性質(zhì)相同，但程度不一。二者均可清熱、涼血、瀉火，但寒性之藥效力峻猛，易傷陽氣，清涼之藥其性較為和緩，合理用之可避其不利。張氏為溫補派代表，謹(jǐn)遵“清涼之藥，終不宜多，多則必?fù)p脾胃”之說。張氏以“然必表里俱有熱證，方可治用清涼”為綱運用清涼藥物治療熱病，該治法在《景岳全書》有較多的記載。熱病易傷陰津，用大苦大寒之藥加重伐陰，可發(fā)展為厥證或變生他疾，運用清涼既可攻邪，又兼保護陰液，靈活應(yīng)用則可使祛邪而不傷正。

張氏認(rèn)為，小兒內(nèi)熱證病在陰分，治法不應(yīng)等同外感熱邪所用的升散法，宜用清涼之法，且分治五臟。張氏提出，心熱之證，方選導(dǎo)赤散、瀉心湯和安神丸；肝熱證，選瀉青丸、柴胡飲子和龍膽湯；脾熱證，選瀉黃散；肺熱證，輕者用瀉白散、地骨皮散，重者選涼膈散；腎熱證，方選滋腎丸、滋陰八味丸。張氏認(rèn)為，實熱則宜疏下，而清涼之藥其性為陰，藥勢趨下，可輔助疏通下焦，如治療心熱時所選導(dǎo)赤散，方中木通入心、小腸經(jīng)，既可上清心經(jīng)之火，又下導(dǎo)小腸之熱；竹葉清心之中寓淡滲利竅，使心經(jīng)之熱從下焦而解。張氏施清涼之劑，用之在巧，體現(xiàn)在：一為判斷疾病性質(zhì)的準(zhǔn)確性；二為用藥遣方的選擇性；三為用藥時間的把控性。

5 重視氣血

張氏認(rèn)為：“小兒氣血未充，而一生盛衰之基，全在幼時?！毙褐畷r，肺、脾、腎三臟常不足，氣血的化生亦受限制。氣為陽，氣足可使神旺；血為陰，血盛可以健形體，氣血和則形神共養(yǎng)，百病不生?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》曰:“人之所有者，血與氣耳?！睆埵现匾暁庋盟庴w現(xiàn)在兩個方面。一是疾病從氣血論治，用藥注重補益氣血。如治療小兒驚恐，張氏贊同《黃帝內(nèi)經(jīng)》對本病的病機論述，認(rèn)為驚恐最傷心膽，受驚恐后可使氣血分離，經(jīng)絡(luò)厥絕，脈道不通，陰陽相逆，經(jīng)脈空虛，故常為心膽氣血虛證，與急、慢驚風(fēng)病因有別，需加以分辨，在治療中應(yīng)予重鎮(zhèn)之品救其本，施補氣養(yǎng)血之劑收復(fù)神氣。二是在用藥時考慮氣血狀態(tài)，不誤傷之。張氏在《景岳全書·小兒則·總論》指出：“小兒以柔嫩之體，氣血未堅，臟腑甚脆，略受傷殘，萎謝極易，一劑之謬尚不能堪，而況其甚乎?！逼渲鲝堉尾⌒琛熬珳?zhǔn)”用藥，反對使用海底兜法廣而治之，否則使用不當(dāng)易傷及氣血，病未愈卻體已傷。

變蒸學(xué)說始于西晉王叔和，后世相互傳演，觀點紛紜，大都認(rèn)為小兒變蒸以長氣血，臟腑隨之完善成熟，變者上氣，蒸者發(fā)熱，故可出現(xiàn)機體周期性反應(yīng)[5]。然張氏縱觀歷代之說，結(jié)合自身臨床觀察，認(rèn)為小兒出生“氣質(zhì)雖未成實，而臟腑已皆完備”，感病必有因作祟，且有保護得宜不病之例，故發(fā)疑變蒸學(xué)說真否，雖此論斷有所偏頗，但通過上述論斷可推測張氏并未全盤否定變蒸學(xué)說，疑在臟腑之變，但仍贊同“長氣血”之意。

6 顧護脾腎

腎、脾分別為先、后天之本，腎中所藏元氣可溫脾陽助其運化水谷，化生谷氣充養(yǎng)機體，脾所化精微亦可填補元氣之不足，正所謂“谷安則安，絕谷則亡”。張氏在《景岳全書·小兒則·初生兒看病法》指出：“又當(dāng)看小兒元氣厚薄，厚者十無一失，薄者十無一生……凡怯弱者，宜專培脾腎為主?！毙涸獨馐欠癯渥汴P(guān)系到其夭壽，故張氏用藥主張顧護脾腎，培養(yǎng)胎元，使體健不受邪侵。張氏特別重視小兒稟賦與父母的體質(zhì)對疾病的影響，建議醫(yī)者臨診時應(yīng)察父母先天之氣的盛衰，若母親脾腎不足，其子亦會如此，用藥即可有所照顧。

以治療小兒發(fā)搐為例，張氏認(rèn)為發(fā)搐與驚風(fēng)同屬一類。其中，微而緩者為發(fā)搐，但無論證屬虛實，疾病日久可傷及根本，故治療上“尤當(dāng)專顧脾腎，則根本完固，諸無不愈矣”。張氏指出，若疾病為實證者，是邪實而非元氣實，用藥應(yīng)避傷元氣，脾腎是充養(yǎng)元氣的關(guān)鍵臟腑，故應(yīng)培補而不宜攻伐。隨著我國經(jīng)濟水平的提高，人們的飲食觀正由吃得飽向吃得好轉(zhuǎn)變，不乏部分家長缺少育兒經(jīng)驗，使小兒食大量滋膩之品傷及脾胃。臨床上，醫(yī)者應(yīng)通過小兒形色、聲音、脈息參而察之，用藥選方注重顧護脾腎，保養(yǎng)元氣[6]。

7 劑型多樣

《景岳全書·小兒則》所列方劑中包括湯、丸、散、膏等多種劑型。《湯液本草·東垣先生用藥心法》記載“湯者，蕩也，去大病用之；散者，散也，去急病用之；丸者，緩也，不能速去之，其用藥之舒緩而治之意也?！盵7]張氏在治病用藥上也參考之：治療痞病，多施以丸劑，如大健脾丸、楊氏啟脾丸、調(diào)中丸等，因痞病多伴虛者，脾胃不受納味烈之品，故取丸劑之緩性而治，該劑型與現(xiàn)代的緩釋、控釋制劑作用類似，可延遲給藥時間，作用和緩并降低不良反應(yīng)[8]；治療霍亂吐瀉時，不難見到神香散、五味異功散、五苓散等散劑的運用，因霍亂吐瀉為兒科急癥之一，散劑易被吸收，留存于體內(nèi)時間較長，可快速祛除邪氣，使病向愈；湯劑運用范圍較廣，在各疾病的治療中均有出現(xiàn)。劑型使用的多樣性展現(xiàn)了張氏用藥的靈活性和嚴(yán)謹(jǐn)性，也提示當(dāng)今醫(yī)者用藥不應(yīng)局限于單一劑型，要依據(jù)患兒體質(zhì)、病情選取合適的劑型，因人制宜。

綜上，《景岳全書·小兒則》依據(jù)小兒生理、病理特點對兒科常見疾病的治則、治法、方藥進行了詳述，其中蘊含的用藥特點極具特色，反映出張氏重視溫補的學(xué)術(shù)思想，為后世醫(yī)家治療兒科疾病提供了參考和指導(dǎo)。“實求本之道，誠幼科最要之肯綮，雖言之若無奇異，而何知者之茫然也”。兒科醫(yī)生要謹(jǐn)遵張氏之言，在臨床診治時需做到謹(jǐn)慎恭謙，治病求本，提高辨別疾病之本領(lǐng)，積累豐富的臨床經(jīng)驗，做一位“明”醫(yī)。