汪璐 劉霞 陳清紅 譚積善 劉媛

諾卡菌可導(dǎo)致機(jī)會(huì)性感染,最常見(jiàn)的感染部位是肺部,也可累及腦、腎臟、皮膚等器官,會(huì)嚴(yán)重威脅到患者生命安全[1,2]。在臨床中,已發(fā)現(xiàn)有多種抗菌藥對(duì)諾卡菌具有抗菌活性,因此諾卡菌感染患者用藥選擇較多[3],但由于肺諾卡菌病的影像學(xué)特征和臨床表現(xiàn)無(wú)特異性,類似于真菌與結(jié)核感染,而且該類細(xì)菌培養(yǎng)過(guò)程比較漫長(zhǎng),患者出現(xiàn)誤診、漏診的風(fēng)險(xiǎn)較高[4]。為更加深入的了解諾卡菌,本試驗(yàn)對(duì)我院接收的1例支氣管擴(kuò)張伴肺部感染患者進(jìn)行具體分析。

1 病例資料

1.1 病史 患者,女,43歲。因“左側(cè)胸痛伴咳嗽、咳膿痰、胸悶、氣緊20 d”,入院時(shí)間為2020.7.28。查體:體溫36.5℃,脈搏79 次/min,呼吸19次/min,收縮壓90 mm Hg、舒張壓58 mm Hg;神志清楚,精神尚可,全身淺表淋巴結(jié)未見(jiàn)明顯腫大,氣管居中桶狀胸,肋間隙變寬,胸壁靜脈無(wú)擴(kuò)張,呼吸正常,語(yǔ)顫正常兩側(cè)對(duì)稱,未觸及胸膜摩擦感,雙肺叩診呈過(guò)清音,雙下肺聞及散在濕啰音。入院初步診斷:雙肺支氣管擴(kuò)張伴感染,予以止咳、祛痰對(duì)癥治療,及左氧氟沙星(0.5 g,每24 h 1次)靜脈滴注抗感染治療。

1.2 入院后輔助檢查 白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.73×109/L↑、中性粒細(xì)胞百分率77.4 %↑、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)7.53×109/L↑、單核細(xì)胞計(jì)數(shù)0.63×109/L↑、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.42×1012/L↓、血紅蛋白濃度111 g/L↓、紅細(xì)胞比容32.3%↓、淋巴細(xì)胞百分率14.8%↓;血沉64.0 mm/h↑;纖維蛋白原5.10 g/L↑;D-二聚體0.56 mg/L↑;降鈣素原0.29 ng/ml↑;超敏C反應(yīng)蛋白119.12 mg/L↑;白蛋白38.9 g/L↓。

1.3 2020年7月29日血?dú)夥治鰴z查示 氧飽和度 96.0%、體外剩余堿 2.9 mmol/L↑、體內(nèi)剩余堿3.1 mmol/L↑、標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根27.2 mmol/L↑、實(shí)際碳酸氫根27.1 mmol/L↑、紅細(xì)胞壓積27%↓、鉀離子3.2 mmol/L↓、鈉離子134 mmol/L↓。且采集肺部膿痰標(biāo)本送檢痰涂片及培養(yǎng)。

1.4 2020年7月30日胸部CT顯示 雙肺多發(fā)感染,右肺為著,并雙肺下葉部分支氣管擴(kuò)張;右肺尖陳舊病灶;氣管分叉下片狀影,考慮腫大淋巴結(jié)可能;雙側(cè)胸膜稍增厚。見(jiàn)圖1。

圖1 2020年7月30日胸部CT

1.5 2020年8月5日微生物檢測(cè)結(jié)果回報(bào) 鏡下可見(jiàn)革蘭陽(yáng)性桿菌,菌絲呈分枝狀;次日痰培養(yǎng)時(shí)加做痰涂片革蘭染色及弱抗酸染色;48 h血平板原始區(qū)可見(jiàn)白色干燥、粗顆粒、口型狀菌落,疑似諾卡菌;哥倫比亞血瓊脂平板培養(yǎng)72 h菌落形態(tài),全自動(dòng)微生物質(zhì)譜鑒定結(jié)果為圣喬治諾卡菌(得分9.448)。藥敏結(jié)果顯示該菌株對(duì)復(fù)方新諾明、阿米卡星、亞胺培南、頭孢曲松敏感。最終診斷為雙肺支氣管擴(kuò)張伴圣喬治諾卡菌感染,因此停用左氧氟沙星,改用阿米卡星(靜脈滴注,0.2 g,每12小時(shí) 1次)聯(lián)合復(fù)方磺胺甲惡唑片(口服,2片,每12小時(shí)1次)。2020年8月17日復(fù)查胸部CT顯示雙肺感染灶較前吸收,各項(xiàng)癥狀顯著改善,囑咐患者出院后應(yīng)用復(fù)方磺胺甲惡唑片(0.96 g/次,每12小時(shí)1次,用藥半年)。見(jiàn)圖2～6,表1。

圖2 革蘭陽(yáng)性桿菌形態(tài) 圖3 革蘭染色及弱抗酸染色

圖4 諾卡菌形態(tài) 圖5 72 h菌落形態(tài)

圖6 2020年8月17日胸部CT

表1 圣喬治諾卡菌藥敏結(jié)果及折點(diǎn)范圍

2 討論

肺諾卡菌病是由諾卡菌引起的急性、亞急性或慢性化膿性肺部感染[5]諾卡菌感染常發(fā)生于一些進(jìn)行性疾病或免疫障礙性疾病患者,部分患者常伴有長(zhǎng)期的肺部疾病,如哮喘、支氣管擴(kuò)張等[6]。諾卡菌感染的局部治療主要為手術(shù)清創(chuàng),還可應(yīng)用磺胺類藥物等進(jìn)行治療。星形諾卡菌和巴西諾卡菌為造成人類感染的主要諾卡菌類型[7],而喬治圣諾卡菌引起的肺部感染的病例較少,診斷和治療也比較困難。

諾卡菌肺部感染的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)無(wú)特異性,雖然多種抗菌藥對(duì)治療該病具有一定的療效,但治療周期較長(zhǎng)[8]。諾卡菌致肺部感染目前尚無(wú)特效治療方案,臨床觀察發(fā)現(xiàn)如患者癥狀緩解后停藥可造成感染反復(fù)發(fā)作,會(huì)造成病情遷延難愈[9]。諾卡菌生長(zhǎng)繁殖速度較慢,培養(yǎng)過(guò)程中易被痰標(biāo)本中的其他菌群所覆蓋,從而出現(xiàn)漏檢情況[10,11]。有報(bào)道顯示革蘭染色法對(duì)于診斷諾卡菌具有很好的應(yīng)用效果[12],在原始標(biāo)本涂片染色顯微鏡檢發(fā)現(xiàn)疑似諾卡菌時(shí),應(yīng)將培養(yǎng)時(shí)間適度延長(zhǎng),這樣可大幅提升檢出率[13]。本試驗(yàn)中患者首次痰標(biāo)本未做涂片鏡檢,細(xì)菌培養(yǎng)2 d后報(bào)道口腔正常菌群,痰培養(yǎng)時(shí)加做痰涂片革蘭染色及弱抗酸染色,符合諾卡菌鏡下形態(tài)及染色特征,因此延長(zhǎng)培養(yǎng)時(shí)間至5 d,并成功培養(yǎng)出圣喬治諾卡菌,為患者有效治療提供幫助。有研究顯示,諾卡菌可用磺胺甲噁唑/甲氧芐啶治療[14,15],但單一用藥時(shí)的療效比較有限,無(wú)法顯著改善患者病情。有試驗(yàn)證實(shí)磺胺類(復(fù)方磺胺甲噁唑)、碳青霉烯類(美羅培南)、 利奈唑胺聯(lián)合用藥可取得滿意的臨床療效[16-18]。因諾卡菌的耐藥性存在較大的差異性,建議進(jìn)行常規(guī)藥敏試驗(yàn)。有報(bào)道顯示復(fù)方磺胺甲噁唑可引起明顯的不良反應(yīng),可在進(jìn)行尿常規(guī)、肝腎功能等常規(guī)檢查后,讓患者口服碳酸氫鈉片[19-21]。本例患者入院即予左氧氟沙星抗感染,輔以止咳、化痰等對(duì)癥治療后,患者病情仍未見(jiàn)改善。入院5 d后多次送檢痰培養(yǎng)涂片提示諾卡菌屬,之后給予患者口服復(fù)方磺胺甲噁唑片,7 d 后病情改善[22,23]。傳統(tǒng)生化鑒定、標(biāo)本培養(yǎng)難以及時(shí)、準(zhǔn)確的判定患者病情,因此建議涂片鏡檢見(jiàn)到疑似諾卡菌即可口服復(fù)方磺胺甲噁唑經(jīng)驗(yàn)治療,以免病情加重[24,25]。