蔡士義

腦卒中的死亡率和致殘率較高,且發(fā)病后大部分患者會出現(xiàn)吞咽困難癥狀,吞咽困難影響患者對食物的攝入,容易加重營養(yǎng)不良的發(fā)生,延長患者的康復進程。腦卒中吞咽困難又稱為卒中后吞咽困難,主要因為上運動神經(jīng)(雙側(cè))受損從而導致吞咽、語言功能障礙,不僅會對患者的生理和心理產(chǎn)生巨大影響,還會導致誤吸、嗆咳或吸入性肺炎,增加感染、脫水等并發(fā)癥的發(fā)生率,增加住院時間,嚴重的會引發(fā)器官衰竭,導致死亡[1]。因此早期的干預較為重要,需要通過營養(yǎng)管理改善患者機體的營養(yǎng)狀況,依據(jù)患者的吸收效果和吞咽困難程度,著重營養(yǎng)的補充,從而改善臨床結局,加速患者的康復[2]。本文探討老年腦卒中吞咽困難患者應用營養(yǎng)管理的效果,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年12月至2020年12月于我院住院的老年腦卒中吞咽困難患者82例,隨機分為對照組和研究組,每組41例。研究組中,男22例,女19例;年齡58～79歲,平均年齡(65.7±3.2)歲;病程1～3個月,平均(1.9±0.4)月;吞咽困難程度:重度8例,中度22例,輕度11例。對照組中,男23例,女18例;年齡58～79歲,平均年齡(66.8±3.4)歲;病程1～3個月,平均(1.6±0.3)月;吞咽困難程度:重度9例,中度18例,輕度14例。2組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準:①首次確診為腦卒中的患者;②身體其他指標處于正常范圍內(nèi)的患者;③飲水試驗有嗆咳的患者;④簽訂知情同意書的患者;⑤依從性好的患者。

1.2.2 排除標準:①有語言或認知障礙的患者;②有消化道疾病的患者;③有精神病史的患者;④有惡性腫瘤的患者;⑤有血液或免疫系統(tǒng)疾病的患者;⑥有嚴重的器質(zhì)性疾病的患者;⑦臨床資料不完整的患者;⑧身體重要器官存在嚴重疾患的患者。

1.3 方法

1.3.1 對照組應用常規(guī)護理,依據(jù)患者的應用檢查結果,遵醫(yī)囑給予鼻飼,鼻飼管物品需要嚴格消毒,每天200～300 ml的鼻飼量,同時責任護士需要對家屬進行營養(yǎng)知識的講解和健康宣教,做好皮膚和口腔的護理,預防并發(fā)癥。

1.3.2 研究組在此基礎上應用營養(yǎng)管理,創(chuàng)建應用管理小組,成員有責任護士、臨床醫(yī)生、營養(yǎng)學專家、康復師、腦心健康管理師共同組成。具體操作:24 h內(nèi)護士完成洼田飲水試驗及營養(yǎng)風險剎車,聯(lián)合營養(yǎng)師及臨床醫(yī)生制定個體化的營養(yǎng)方案,包括營養(yǎng)支持途徑,例如食物的種類、形狀、量、進食次數(shù)等。①首先了解患者的進食姿勢和狀態(tài),告知患者進食時呼吸配合的重要性,同時觀察患者進食時有無誤吸、反流、咳嗽癥狀,隨后依據(jù)患者實際的吞咽困難情況針對性的進行應用管理。如果患者的飲水試驗評分>3分級可以給予患者鼻飼,如果患者的飲食試驗評分≤3分,可以先將食物的形狀改變,之后在經(jīng)口進食。②強化營養(yǎng)護理,指導患者食用富含營養(yǎng),清淡,容易消化且不會增加腸胃負擔的食物,少食多餐,注意補充水分,預防營養(yǎng)不良。同時注重食物的搭配,提高食欲,從而增強機體免疫力,提高治療效果。依據(jù)體重和營養(yǎng)的篩查結果制定針對性的營養(yǎng)方案,營養(yǎng)成分包含維生素、蛋白質(zhì),碳水化合物以及脂肪等,不僅要保證配置比例良好,還需要營養(yǎng)全面。同時強化營養(yǎng)的健康教育。③治療期間需要強化功能鍛煉,包括頸部鍛煉,張口、鼓腮、彈舌、叩齒等鍛煉。④延續(xù)性應用管理,及患者出院后,在常規(guī)指導上強化營養(yǎng)管理,依據(jù)其飲食習慣制定科學、詳細、合理的飲食方案,指導患者多食用富含蛋白質(zhì)和微量元素、維生素的食物,同時將營養(yǎng)知識和飲食知識編輯為文案,發(fā)到家屬手機上,讓家屬督促患者形成良好的飲食和生活習慣。

1.4 觀察指標

1.4.1 觀察2組患者干預前后身體體重指數(shù)(BMI),NIHSS,以及營養(yǎng)風險篩查情況:其中評價BMI的成人標準是:非常肥胖:>32 kg/m2,肥胖:28～31 kg/m2,過重:25～27 kg/m2,正常:18.5～24 kg/m2,過輕:<18.4 kg/m2;通過NRS 2002(營養(yǎng)風險篩查量表)評分情況對營養(yǎng)風險篩查進行評,其中包含2部分,即初篩、最終篩查,初篩中包含3個問題,能對患者的營養(yǎng)狀況進行簡單的反應,前瞻性對營養(yǎng)不良的風險進行動態(tài)預測[3]。3個問題分別為:①近7 d內(nèi)飲食攝入量的變化情況。②原發(fā)疾病對患者機體營養(yǎng)狀態(tài)影響的嚴重程度。③近3個月內(nèi)體重的變化情況。

1.4.2 實驗室檢查:觀察2組患者干預前后的血紅蛋白(HGB)、血清白蛋白(ALB)、血清前白蛋白(PA)水平變化情況。

1.4.3 觀察2組患者的不良反應發(fā)生情況:其中包含誤吸、電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良和卒中相關性肺炎。

1.4.4 觀察2組患者干預前后的營養(yǎng)狀態(tài):包括含磷,蛋白質(zhì),維生素,鎂,鈣。

2 結果

2.1 2組患者NIHSS評分、BMI、營養(yǎng)風險篩查情況比較 研究組干預后NRS 2002 評分、BMI高于對照組(P<0.05),NIHSS低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者NRS 2002、NIHSS、BMI情況比較 n=41,

2.2 2組患者HGB、ALB、PA水平比較 研究組干預后HGB、ALB、PA水平均高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者HGB、ALB、PA水平變化比較 n=41,

2.3 2組患者營養(yǎng)狀態(tài)比較 研究組干預后磷、蛋白質(zhì)、維生素C、鎂、鈣水平均高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組磷、蛋白質(zhì)、維生素、鈣水平比較 n=41,

2.4 2組患者不良反應發(fā)生情況比較 研究組誤吸、電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良、卒中相關性肺炎發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者不良反應發(fā)生情況比較 n=41,例(%)

3 討論

我國人口老齡化較為嚴重,導致腦卒中的發(fā)病率不斷提高,此病的致殘率和致死率均較高,會影響患者的語言功能、運動功能和認知功能。而腦卒中最常見的一種并發(fā)癥就是吞咽障礙,會嚴重影響患者的日常生活[4]。腦卒中吞咽困難會影響患者對營養(yǎng)的攝入,且容易引發(fā)較多并發(fā)癥,從而增加身體對營養(yǎng)物質(zhì)的消耗,如果沒有及時給予營養(yǎng)支持,患者會出現(xiàn)體重下降,骨骼肌分離,多種感染以及免疫力降低等癥狀,從而影響患者的康復,延長恢復時間[5]。有關研究指出,腦卒中后營養(yǎng)不良可以作為臨床結局的預測指標,且會增加發(fā)生消化道出血、壓力性潰瘍的發(fā)生率,因此應依據(jù)患者的吞咽困難程度和其機體的營養(yǎng)狀況,盡早給予營養(yǎng)支持,從而改善其胃腸道的功能,提高主動進食性,加速其吞咽能力的恢復[6]。目前臨床中針對腦卒中吞咽困難患者的營養(yǎng)補給主要通過營養(yǎng)管理進行,依據(jù)患者的實際情況,制定針對性的、合理的營養(yǎng)管理方法,滿足患者的日常所需[7]。

臨床認為針對吞咽困難患者需要首先解決的問題就是患者康復治療中的膳食營養(yǎng),國外十分重視腦卒中吞咽困難患者的營養(yǎng)干預,在腦卒中時給予應用支持,效果顯著,且已經(jīng)正式臨床的良性治療結果和營養(yǎng)干預密切相關[8]。吞咽困難患者需要給予規(guī)范的營養(yǎng)管理,從而幫助患者盡早井口進食,改善其營養(yǎng)狀況,降低誤吸發(fā)生率,縮短管飼喂養(yǎng)時間。我國在此方面暫時屬于開始階段,營養(yǎng)的支持力度尚無法完全滿足患者的需求,臨床中的常規(guī)治療方法基本是給予患者康復護理,但往往僅注重訓練吞咽功能,忽略了膳食模式、營養(yǎng)管理在此類患者中的重要性[9]。最容易導致嗆咳的食物即液體食物,而下呼吸道的感染于誤吸息息相關。腦卒中患者在通常需要長期平臥,因此會增加腎上腺的血流量,促使患者長時間處于一種高分解的狀態(tài),外加神經(jīng)功能的紊亂,容易降低患者的消化、吸收能力,從而引發(fā)感染,降低機體抵抗力,引發(fā)營養(yǎng)不良[10]。

有研究指出,給予腦卒中患者營養(yǎng)干預可以提高患者的免疫功能,有利于病情的改善,與此同時可以改善患者的生活質(zhì)量。且有學者提出,盡早給予營養(yǎng)管理,在提高免疫力,增加腸胃蠕動,保證營養(yǎng)供給方面均有積極的意義[11]。本次研究,對照組應用常規(guī)護理,研究組在此基礎上應用營養(yǎng)管理,創(chuàng)建營養(yǎng)管理小組,組長為營養(yǎng)師,對責任護士進行系統(tǒng)的培訓,保證其掌握應用管理的方法、定義后,依據(jù)患者的實際情況,制定科學、合理的管理流程,本結果顯示,研究組誤吸、電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良、卒中相關性肺炎發(fā)生率均低于對照組(P<0.05),表明營養(yǎng)管理可以降低患者不良反應的發(fā)生率,提高治療效果。分析原因為:營養(yǎng)管理會依據(jù)患者的疾病程度對食物進行選擇,降低其吞咽壓力,既能保證滿足患者機體的營養(yǎng)物質(zhì)需求,還可以加速其功能的重建和恢復,降低發(fā)生并發(fā)癥的概率,提高治療效果[12-16]。本結果還顯示,研究組干預后NRS 2002 評分、BMI高于對照組,NIHSS低于對照組(P<0.05);研究組干預后HGB、ALB、PA水平均高于對照組(P<0.05);研究組干預后磷、蛋白質(zhì)、維生素C、鎂、鈣水平均高于對照組(P<0.05),表明營養(yǎng)管理可以改善患者的身體質(zhì)量指數(shù)、機體營養(yǎng)狀態(tài)、血清相關指標,從而提高機體免疫力,降低其神經(jīng)缺損情況,有利于預后生活質(zhì)量的改善。

吞咽障礙患者的食品需要具有密度均勻、順滑,易變行,黏度適當,不易松散(固態(tài)食物)等特點,其食品的質(zhì)構特點有以下:(1)如果食物為固體食物,需要保證其密度均勻[17]。(2)食物需要內(nèi)聚性,即壓碎食物后,其碎塊容易結合,否則容易在咽部殘留,增加誤吸的發(fā)生率。(3)食物需要有變形能力同時應具備一定的硬度[18]。(4)食物的黏著性適中,如果黏性太高,容易在咽部殘留。為吞咽困難患者選擇食物時應依據(jù)其儀器、臨床的評估結果,選擇合適的食物進行合理配制,嚴格控制食物性狀的同時注重患者的喜好和營養(yǎng)的搭配,同時結合吞咽姿勢保證患者有效、安全的進食[19-22]。

綜上所述,老年腦卒中吞咽困難患者應用營養(yǎng)管理效果較好,可以改善患者的身體質(zhì)量指數(shù)、機體營養(yǎng)狀態(tài)、血清相關指標,降低發(fā)生不良反應的概率,從而提高治療效果,改善預后生活質(zhì)量,值得推廣和應用。