張倩 董利平

轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白(transthyretin, TTR)是由肝臟分泌的四聚體物質(zhì),當(dāng)受到基因突變或衰老等因素影響后,TTR失去穩(wěn)定性、發(fā)生解離并錯(cuò)誤折疊為淀粉樣蛋白單體,這些單體聚集后形成難溶性的淀粉樣物質(zhì),沉積于心肌并損害其正常結(jié)構(gòu)與功能即為轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白心肌淀粉樣變(transthyretin amyloid cardiomyopathy, ATTR-CM)。根據(jù)有無基因突變,ATTR-CM可分為兩種類型:遺傳型ATTR心肌病(ATTRh-CM)和野生型ATTR心肌病(ATTRwt-CM),前者與基因突變相關(guān),后者與衰老密切相關(guān)。既往由于ATTR-CM診療手段的欠缺將其劃分至罕見病范疇[1],而近期的一些研究認(rèn)為ATTR-CM與心力衰竭密切相關(guān)[2,3],常并發(fā)心律失常,其發(fā)病率可能被低估。隨著對(duì)疾病研究的深入,發(fā)現(xiàn)ATTR-CM是一種失能性疾病,如不能及時(shí)治療,該病的死亡率較高。隨著影像診斷方式的進(jìn)步與成熟,ATTR-CM在人群中的檢出率較前大為提高,進(jìn)一步促進(jìn)了其診療手段的發(fā)展。近十年來,ATTR-CM的治療方法日益豐富,已不僅局限于癥狀管理和器官移植?？蒲腥藛T以TTR形成淀粉樣沉積物的步驟為靶點(diǎn)進(jìn)行探索創(chuàng)新,TTR穩(wěn)定劑、TTR基因沉默劑以及基因編輯等治療方法相繼問世,為延長(zhǎng)患者的生命提供了有力支持,延長(zhǎng)了患者生存年限[4]。本文將簡(jiǎn)述ATTR-CM的治療方法,為患者的后續(xù)治療提供選擇。

1 心臟、肝臟移植:耐受性差并逐漸被取代

既往由于對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足、缺乏特異性藥物治療,根據(jù)TTR的生成場(chǎng)所在肝臟這一特征,臨床醫(yī)生選擇原位肝臟移植法[5]以消除前體TTR,此種治療方法主要在伴有V30突變的患者中應(yīng)用,術(shù)后5年生存率約為75%,但出現(xiàn)的肝動(dòng)脈血栓形成[6]等并發(fā)癥限制了其擴(kuò)大化應(yīng)用。肝臟移植雖可減少新的淀粉樣物質(zhì)沉積,但對(duì)移植前已存在于心臟的淀粉樣沉積物無效,對(duì)此又提出了心臟、肝臟同步移植以解決這一難題[7]。Vaidya等[8]發(fā)現(xiàn)心肌淀粉樣變患者接受心臟移植后的3年生存率與非心肌淀粉樣變者無明顯差異,這似乎說明了心臟移植可延長(zhǎng)ATTR-CM患者的生存時(shí)間。然而,由于ATTR-CM的好發(fā)人群為相對(duì)衰弱的老年人[9],其對(duì)于移植療法的接受程度及耐受性較差,且文獻(xiàn)中報(bào)道的成功接受心臟移植的患者多<70歲,此種療法難以覆蓋高齡老人。加之供體短缺、移植后需要慢性免疫抑制等因素,器官移植的使用較為受限,在TTR基因沉默劑等治療手段出現(xiàn)后,器官移植法已逐漸被取代。

2 對(duì)癥處理:傳統(tǒng)心血管疾病用藥應(yīng)用受限

ATTR-CM常伴隨心力衰竭的出現(xiàn),傳統(tǒng)心力衰竭的治療藥物選擇包括:利尿劑、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、洋地黃類藥物等。對(duì)于ATTR-CM患者,臨床中可選擇利尿劑減輕前負(fù)荷,建議聯(lián)合醛固酮[10]保鉀治療,以減少發(fā)生電解質(zhì)紊亂的可能性。在所有心力衰竭類型中,ATTR-CM與射血分?jǐn)?shù)保留型心力衰竭聯(lián)系最為緊密,在老年患者中尤為突出[11],由于患者對(duì)壓力及容量變化較為敏感,當(dāng)容量負(fù)荷下降時(shí)機(jī)體反饋性加快心率,此時(shí)應(yīng)用β受體阻滯劑效果不佳、且安全性不高。2017年進(jìn)行的一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究顯示,接受血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和β受體阻滯劑治療的ATTR-CA患者生存率降低[12]。因此,盡管β受體阻滯劑雖可改善ATTR-CM患者中伴隨的心律失常,但在使用時(shí)仍需經(jīng)過臨床醫(yī)師評(píng)估。由于ATTR-CM獨(dú)有的病理生理特點(diǎn),傳統(tǒng)心血管疾病類藥物并不完全適用,需要臨床醫(yī)生的評(píng)估及監(jiān)測(cè)謹(jǐn)慎使用,對(duì)此,亟待探索適用于ATTR-CM患者的藥物。

3 TTR穩(wěn)定劑:Tafamadis是惟一獲批使用的藥物

3.1 Tafamadis:Tafamadis具有TTR穩(wěn)定性,既往試驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)其能夠穩(wěn)定野生型及多種突變型TTR四聚體[13],是惟一被美國FDA批準(zhǔn)治療ATTRh-CM及ATTRwt-CM的藥物。ATTR-ACT試驗(yàn)證實(shí)使用Tafamidis組早期就可觀察到患者6 min步行試驗(yàn)和堪薩斯城心肌病問卷得分的改善,與對(duì)照組相比可明顯降低全因死亡率(29.5% vs 42.9%),同時(shí)藥物不良反應(yīng)少、安全性高[14]。研究者還發(fā)現(xiàn)對(duì)于NYHA Ⅲ級(jí)患者,其心血管事件住院率較高,可能與病程較長(zhǎng)相關(guān),強(qiáng)調(diào)了對(duì)ATTR-CM患者進(jìn)行早期診斷治療的重要性。Rapezzi等[15]研究了Tafamadis對(duì)ATTRh-CM與ATTRwt-CM的療效差別,結(jié)果發(fā)現(xiàn)Tafamadis對(duì)降低兩種疾病亞型的死亡率及功能下降均有積極意義。關(guān)于Tafamadis的藥代動(dòng)力學(xué)-藥效學(xué)模型中得出,Tafamadis批準(zhǔn)使用的劑量可將未結(jié)合的TTR四聚體減少92%,并且與NT-proBNP,KCCQ量表和6 min步行距離測(cè)試等指標(biāo)測(cè)量的變化率分別降低53%、56%和49%[16]。另一項(xiàng)Tafamadis試驗(yàn)已明確ATTR-CM患者早期使用Tafamadis可提高患者的長(zhǎng)期生存率[17]。Tafamadis的有效性及安全性已得到肯定,但其價(jià)格昂貴,每年需要的費(fèi)用達(dá)200 000美元以上。Kazi等[18]對(duì)Tafamidis的成本效益進(jìn)行了評(píng)估,目前已確定使用Tafamidis治療將產(chǎn)生實(shí)質(zhì)性臨床獲益,但遠(yuǎn)超過美國傳統(tǒng)成本效益閾值,除非藥物成本大幅降低,否則這種療法的普及性和接受性可能會(huì)受到限制。價(jià)格可能為限制Tafamidis使用的主要原因。

3.2 Diflunisal:Diflunisal是一類非甾體抗炎藥,除了具有已知的抗炎作用,還可通過與TTR位點(diǎn)結(jié)合從而穩(wěn)定TTR[19]。然而,由于其抑制還加氧合酶,長(zhǎng)期使用存在消化道出血、腎功能不全[20]等風(fēng)險(xiǎn)。2013年公布了一項(xiàng)Diflunisal治療ATTRh多發(fā)性神經(jīng)病的研究結(jié)果,顯示使用Diflunisal可延緩神經(jīng)功能減退的進(jìn)展并維持生活質(zhì)量,隨后FDA批準(zhǔn)Diflunisal用于ATTR多發(fā)性神經(jīng)病患者[21]。Lohrmann等[22]進(jìn)行試驗(yàn)探索關(guān)于短期使用Diflunisal治療ATTR-CM的安全性及有效性,發(fā)現(xiàn)在預(yù)防性使用組胺拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑類藥物后,Diflunisal可有效延緩心臟功能衰退的過程,且安全性可以得到保證。一項(xiàng)關(guān)于ATTR-CM的非隨機(jī)研究顯示,Diflunisal的生存獲益與Diflunisal相似[23]。近期Siddiqi等[24]公布的一項(xiàng)研究顯示Diflunisal可提高早期ATTRwt-CM的生存率,目前關(guān)于Diflunisal對(duì)于ATTR-CM的試驗(yàn)均為小型開放試驗(yàn),該藥尚未獲得批準(zhǔn)用于ATTR-CM治療。且進(jìn)行的試驗(yàn)未對(duì)遺傳及野生型ATTR-CM的療效進(jìn)行比較,對(duì)此仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。Diflunisal雖在價(jià)格方面優(yōu)于Tafamidis,但在使用過程中需監(jiān)測(cè)可能出現(xiàn)的消化道出血等不良事件。

3.3 Acoramidis:TTR四聚體的作用,從而預(yù)防ATTR淀粉樣變性。Acoramidis是一種新型口服TTR穩(wěn)定劑,既往稱之為AG-10,其發(fā)揮作用與模擬保護(hù)性T119突變體相關(guān)[25]。研究發(fā)現(xiàn),T119變體可將四聚體TTR的解離率降低33倍以上[26]。Acoramidis可保護(hù)人心肌細(xì)胞免受TTR淀粉樣蛋白毒性[27]。在體外研究中發(fā)現(xiàn)Acoramidis與TTR的結(jié)合比Tafamidis更緊密[28]。Judge等[29]評(píng)估了AG10在有癥狀的慢性心力衰竭ATTR-CM患者中的安全性和耐受性。28 d后應(yīng)用AG10組患者即可觀察到血清TTR水平較前明顯增加,呈現(xiàn)劑量依賴性,且明顯優(yōu)于安慰機(jī)組(P<0.01),安全性和耐受性良好。

4 TTR沉默劑:很可能被批準(zhǔn)用于ATTR-CM

4.1 Patisiran Patisiran的本質(zhì)是一種小干擾RNA,通過作用于TTRmRNA的3'非翻譯區(qū)抑制TTR形成,進(jìn)而減少循環(huán)中TTR含量[30]。2018年發(fā)表的APOLLO試驗(yàn)研究Patisiran對(duì)于遺傳型ATTR多發(fā)性神經(jīng)病患者的效果,試驗(yàn)納入的225名患者中近半數(shù)同時(shí)伴有心臟受累,18個(gè)月后與安慰劑組相比,使用Patisiran組修正后的神經(jīng)病變損傷評(píng)分(The modified Neuropathy Impairment Score +7,NIS+7)下降,延緩了神經(jīng)病變的進(jìn)展,對(duì)此美國FDA批準(zhǔn)Patisiran用于ATTR多發(fā)性神經(jīng)病[31]。在APOLLO試驗(yàn)的心臟亞組分析中發(fā)現(xiàn),使用Patisiran組患者的NT-proBNP、左心室壁厚度較安慰劑組降低,心臟收縮功能提高,因心血管事件的住院率和死亡率降低,表明使用Patisiran可以減緩ATTR-CM患者的病程進(jìn)展[32]。使用Patisiran過程中可能會(huì)出現(xiàn)輸液相關(guān)的不良反應(yīng)。此外,Patisiran可降低維生素A水平,可能與TTR參與維生素A的轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)[33],因此在治療期間可攝入一定量的維生素A以維持日常需要[34]。目前正在進(jìn)行APOLLO-B試驗(yàn)(NCT03997383),評(píng)估Patisiran在ATTR-CM患者中的療效和安全性。

4.2 Vutrisiran Vutrisiran 是第二代小干擾RNA類藥物,可以阻斷遺傳型ATTR和野生型ATTR基因的表達(dá)[35],較前相比改進(jìn)了給藥方式(每3個(gè)月皮下注射1次)。Habtemariam等[36]評(píng)估了Vutrisiran在健康受試者的藥物效力學(xué)、藥物代謝動(dòng)力學(xué)及安全性問題,Vutrisiran以劑量依賴性的方式使TTR持續(xù)、有效的減少,在連續(xù)使用Vutrisiran3個(gè)月后,TTR減少可達(dá)57%～97%,且具有可接受的安全性。目前兩項(xiàng)3期試驗(yàn)正在研究Vutrisiran在ATTR多發(fā)性神經(jīng)病及心肌病中的療效。HELIOS-A試驗(yàn)比較了164名參與者使用Vutrisiran與Patisiran的效果,該試驗(yàn)尚在進(jìn)行階段,現(xiàn)有結(jié)果可觀察到Vutrisiran組可達(dá)到APOLLO試驗(yàn)的所有研究終點(diǎn),服藥9個(gè)月時(shí)可有效改善NIS+7評(píng)分且Vutrisiran 耐受性良好(NCT03759379)。針對(duì)觀察心肌病療效的HELIOS-B研究正在進(jìn)行中,預(yù)計(jì)2025年6月完成,該試驗(yàn)預(yù)計(jì)納入655名患者,主要終點(diǎn)是評(píng)估使用Vutrisiran30個(gè)月后全因死亡率和因心血管事件住院的情況(NCT04153149)。

4.3 Inotersen Inotersen是一種TTRmRNA的反義寡核苷酸抑制劑,其本質(zhì)是單鏈合成低聚物,廣泛分布到肝臟,通過內(nèi)體活性進(jìn)入細(xì)胞內(nèi),并通過被動(dòng)擴(kuò)散和主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)方式移動(dòng)到細(xì)胞核[37]。它通過與TTRmRNA的3'非翻譯區(qū)結(jié)結(jié)合使TTRmRNA降解,進(jìn)而抑制TTR翻譯,降低血清TTR及組織中TTR沉積物的含量[38]。NEURO-TTR試驗(yàn)是一項(xiàng)為期15個(gè)月的3期臨床試驗(yàn),招募了173名患有ATTRh多發(fā)性神經(jīng)病的患者,Inotersen通過皮下注射給藥(1周1次),結(jié)果顯示Inotersen較安慰劑可延緩ATTRh患者的神經(jīng)系統(tǒng)疾病進(jìn)展并提高患者生活質(zhì)量,因此Inotersen被 FDA 批準(zhǔn)用于治療成人ATTRh的多發(fā)性神經(jīng)病[39]。但由于出現(xiàn)腎小球腎炎和血小板減少等不良事件[40],使用該藥物時(shí)需要定期監(jiān)測(cè)肝臟功能指標(biāo)、血清肌酐水平和血小板計(jì)數(shù)。在心臟亞組分析中(61%參與者伴有有心臟受累),Inotersen組患者中未觀察到整體縱向應(yīng)變、左室質(zhì)量、左心室壁厚度等超聲心動(dòng)圖參數(shù)的明顯改變。而Dasgupta等[41]對(duì)使用Inotersen的33名ATTR-CA患者的觀察得出了不同的結(jié)論,該試驗(yàn)中期分析顯示,與基線指標(biāo)相比使用Inotersen患者的左室質(zhì)量減少、6 min步行試驗(yàn)改善以及運(yùn)動(dòng)耐量提高,且安全性及耐受性良好,這些改善在ATTRh-CM患者中更為顯著。目前Inotersen對(duì)于ATTR-CM的研究納入的病例數(shù)較少,且多為單中心研究,需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證藥物的安全性及有效性。

4.4 Eplontersen Eplontersen是第二代反義寡核苷酸抑制劑,通過與配體偶聯(lián)有助于肝細(xì)胞對(duì)藥物的靶向攝取,其可能比Inotersen具有更高的療效和更低的毒性[42]。Eplontersen每月1次通過皮下注射給藥,給藥頻次較Inotersen減少,可提高患者的依從性。目前正在進(jìn)行NEURO-TTRansform及CARDIO-TTRansform試驗(yàn),二者均為3期臨床試驗(yàn),分別研究Eplontersen對(duì)ATTR多發(fā)性神經(jīng)病和ATTR心肌病的療效。NEURO-TTRansform 的中期結(jié)果分析預(yù)計(jì)在2022年中公布。CARDIO-TTRansform試驗(yàn)預(yù)計(jì)將納入750名患者,將成為ATTR-CM規(guī)模最大的臨床試驗(yàn),研究的主要結(jié)果為心血管死亡率和第120周時(shí)的復(fù)發(fā)性心血管臨床事件(NCT04136171)。

5 淀粉樣物質(zhì)清除劑:使用證據(jù)不足

5.1 綠茶提取物 綠茶提取物(GTE)富含表沒食子兒茶素沒食子酸酯(Epigallocatechin-3-Gallate,EGCG)[43],已有試驗(yàn)證實(shí)EGCG具有分解淀粉樣原纖維并防止TTR形成的能力,同時(shí)可以穩(wěn)定TTR。一項(xiàng)觀察性研究報(bào)道,ATTR-CM患者使用綠茶提取物治療12個(gè)月能夠減少左心室室壁質(zhì)量和厚度[44]。而在一項(xiàng)單中心回顧性研究中,接受EGCG 9個(gè)月以上的患者未獲得任何生存獲益[45]。2015年發(fā)表的一項(xiàng)使用GTE對(duì)25例男性ATTRwt-CM患者治療研究結(jié)果中,用藥1年后患者左心室質(zhì)量穩(wěn)定,表明GTE可能減少了淀粉樣蛋白原纖維含量[46]。由于價(jià)格相對(duì)低廉,普及性較強(qiáng),GTE通常用作其他療法的輔助手段。

5.2 多西環(huán)素 多西環(huán)素是一種四環(huán)素類抗生素,已有研究證明其可破壞淀粉樣纖維。當(dāng)與牛磺酸熊去氧膽酸聯(lián)合使用時(shí)可增強(qiáng)淀粉樣纖維清除能力[47],Cardoso等[48]在淀粉樣蛋白沉積小鼠模型中進(jìn)行的體外實(shí)驗(yàn)證實(shí),?；撬嵝苋パ跄懰崤c多西環(huán)素聯(lián)合使用時(shí)對(duì)淀粉樣蛋白清除的效果要優(yōu)于單一用藥。Obici等[49]進(jìn)行的2期研究評(píng)估了多西環(huán)素聯(lián)合?；撬嵝苋パ跄懰岬淖饔眯Ч?該試驗(yàn)共納入20名患者,共有17名患者完成了6個(gè)月以上的治療,結(jié)果未發(fā)現(xiàn)心臟受累的臨床進(jìn)展,神經(jīng)病變短期內(nèi)較為穩(wěn)定。另一項(xiàng)為期18個(gè)月的試驗(yàn)前瞻性的評(píng)估了多西環(huán)素聯(lián)合熊去氧膽酸對(duì)ATTR-CM患者疾病進(jìn)展的影響,由于治療失敗、不良反應(yīng)和自愿退出試驗(yàn)等因素使該試驗(yàn)提前終止,對(duì)可接受評(píng)估的患者分析BNP水平較前惡化,這可能表明治療無效[50]。上述兩項(xiàng)試驗(yàn)結(jié)果較為矛盾。目前支持使用多西環(huán)素治療ATTR-CM的證據(jù)有限,未來還需進(jìn)一步探索藥物的安全性及有效性。

6 抗淀粉樣蛋白免疫療法:新興的治療方法

PRX-004是一種可與ATTR淀粉樣纖維結(jié)合的抗體,可通過抗體介導(dǎo)的吞噬作用促進(jìn)不溶性淀粉樣原纖維的清除,而不影響TTR的天然四聚體形式。在PRX-004進(jìn)行的Ⅰ期臨床試驗(yàn)中(NCT03336580),由于受到新型冠狀病毒肺炎疫情的影響,最終有7名受試者完成了9個(gè)月的試驗(yàn),7名患者的神經(jīng)病變進(jìn)展減慢,其中有3人的神經(jīng)病變?cè)u(píng)分得到改善,同時(shí)觀察到7名患者的心臟收縮功能得到改善,且PRX-004顯現(xiàn)出了良好的安全性及耐受性。該項(xiàng)試驗(yàn)證明了抗淀粉樣蛋白免疫療法的可行性,但仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量并增加對(duì)心血管事件及生活質(zhì)量作用的評(píng)估。

7 基因編輯:極具前景的研究方向

基因編輯是對(duì)生物體的目標(biāo)基因進(jìn)行精準(zhǔn)修飾的技術(shù),近年發(fā)現(xiàn)采用基因編輯技術(shù)可治療轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白淀粉樣變性[51],通過使用NTLA-2001(一種基于CRISPR-Cas9的體內(nèi)基因編輯治療劑)可降低血清中TTR的濃度。在動(dòng)物模型中已證實(shí)采用CRISPR/Cas9介導(dǎo)的基因編輯治療可導(dǎo)致血清TTR蛋白減少超過95%[52]。2021年Gillmore等[53]公布公布了6名患者使用NTLA-2001的初步數(shù)據(jù),使用28 d后血液中的TTR水平較基線降低,且呈現(xiàn)劑量依賴性,接受較低劑量組的血清TTR蛋白濃度比基線平均降低52%,而接受較高劑量組的平均降低率為87%,且試驗(yàn)中不良事件發(fā)生率較低。該試驗(yàn)為治療轉(zhuǎn)甲狀腺素淀粉樣變提供了新思路。但該試驗(yàn)納入患者較少,且為ATTRh伴多發(fā)性神經(jīng)病患者,后期需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量并納入ATTR-CM患者進(jìn)行臨床試驗(yàn)以確定藥物的安全性和有效性。在疾病預(yù)防方面基因編輯也可以發(fā)揮重大作用,對(duì)ATTR-CM高危人群可早期進(jìn)行基因檢測(cè),突變陽性者可通過基因編輯方法達(dá)到治愈目標(biāo)。

ATTR-CM的治療方法一直是熱點(diǎn)問題,目前已出現(xiàn)了多種治療手段。Tafamidis是唯一獲得批準(zhǔn)用于ATTR-CM的藥物。Patisiran和Inotersen目前獲批用于ATTRh多發(fā)性神經(jīng)病,隨著試驗(yàn)的推進(jìn)很有可能將被批準(zhǔn)用于ATTR-CM。綠茶提取物及Diflunisal提供了價(jià)格相對(duì)低廉的選擇,但安全性及有效性有待進(jìn)一步研究?；蚓庉嫰煼ㄊ俏磥硌芯康闹髁鞣较??？傊?由于受眾范圍小、治療費(fèi)用高、缺乏對(duì)照性試驗(yàn)以及藥物使用頻率高所致的依從性差等原因在一定程度上限制了治療手段的普及,未來需要攻克上述難題進(jìn)行更深入的研究,為ATTR-CM患者群體帶去新希望。