王新，尤艷利，顧偉

軍事訓練傷，外軍通常將其定義為在一定軍事訓練條件下，因身體內(nèi)應力、頻繁和局部壓力，機體產(chǎn)生的應激性損傷或者慢性炎癥［1］，而國內(nèi)通常是指在軍事訓練過程中直接導致參訓人員組織器官功能障礙或病理改變，影響正常訓練1 d 以上［2］。2019 年某部軍事訓練傷監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，筋骨損傷占比近90%［3］，所以軍事訓練傷又常特指在官兵體能、技能訓練中，發(fā)生的軟組織、骨、關節(jié)等急慢性損傷［4］。筆者主要綜述了國內(nèi)基層軍事訓練傷中最常見的筋骨損傷診斷方法的應用與未來展望，以期為軍事訓練傷的未來精準診斷與治療提供參考。

1 訓練傷診斷

訓練傷的診斷是指發(fā)生因軍事訓練引起的人體筋骨、臟器乃至心理的受損，并采用特定的儀器或者望聞問切等非器械手段進行的客觀或者主觀的病理診斷［5］。訓練傷是制約官兵遂行戰(zhàn)斗肢體技能的關鍵因素。但是目前基層訓練傷的防治卻呈現(xiàn)有治療無診斷的情況，因此加強對訓練傷的早期診斷，對于官兵傷情的盡早處置和促進訓練傷的康復、更快更好地恢復官兵戰(zhàn)斗力具有關鍵性的指導作用。

2 訓練傷診斷技術的應用現(xiàn)狀

2.1 零期診斷：問診+觸診的傳統(tǒng)非器械的診斷技術 2016 年，全軍軍事訓練醫(yī)學研究所提出了軍事訓練傷零期診斷技術這一新的觀念，指一種可以在某種軍事訓練傷發(fā)生前，通過某些機體表現(xiàn)的傷史采集和專科體檢，即可以預測發(fā)生某種軍事訓練傷的技術［6］。零期診斷技術主要是依據(jù)傷史采集和?？企w檢來進行軍事訓練傷的診斷篩查。因影像設備在基層部隊的普及率較低，實際訓練傷診斷多采用問診+觸診模式，這也是零期診斷技術的核心要點。比如在新兵集訓階段，易發(fā)生下肢應力性骨折，而應力性骨折的診斷要點如下。（1）問診：高強度負重訓練后出現(xiàn)；較為固定的疼痛或腫痛；疼痛感隨運動強度加大而加重；休息后癥狀減輕；（2）觸診：沿短管狀骨縱軸的間接施壓有疼痛感即為陽性；沿長管狀骨縱軸的拇指劃痕觸到明顯痛點即為陽性。

2.2 生化檢驗技術在訓練傷診斷中的應用 當機體筋骨組織損傷時，其炎癥因子水平會高表達。C 反應蛋白（C-reaction protein，CRP）在健康人群中含量較低，而當人體軟組織受損時，其在血清中含量急劇升高［7］。CRP 受多種細胞因子如白細胞介素、腫瘤壞死因子-α 等的調(diào)節(jié)和誘導，主要由肝細胞合成和分泌，是一種主要的急性時相反應蛋白［8］。嚴重的訓練傷表現(xiàn)為筋骨的活動功能障礙和局部軟組織的皮下瘀血、腫脹，局部的急性炎癥反應并伴有CRP 水平升高，但是一般的訓練傷通常癥狀較輕，炎癥因子水平變化較小。一般CRP 檢測技術可檢測出>8 mg/L 的炎癥分子水平，但不能檢測出低水平（<8 mg/L）的變化。采用免疫散射比濁法檢測全血中超敏-C 反應蛋白（high sensitivity C-reaction protein，hs-CRP）水平，能準確地檢測全血中的低水平hs-CRP，提高了實驗的靈敏度和準確度，是區(qū)分低水平炎癥狀態(tài)的靈敏指標。一項研究收治156 例訓練傷官兵，采用免疫散射比濁法檢測全血中hs-CRP 水平，發(fā)現(xiàn)52 例軟組織損傷官兵的hs-CRP 水平為（7.5 ± 2.2） mg/L，73 例軟骨損傷官兵的hs-CRP水平為（9.7 ± 3.3） mg/L，31 例骨損傷官兵的hs-CRP 水平為（36.5 ± 7.0） mg/L，訓練傷各組官兵hs-CRP 水平均高于健康對照組，而且骨損傷組官兵的hs-CRP 水平也高于軟組織傷組和軟骨損傷組，提示骨損傷更能引發(fā)CRP 分子聚集［7］。

研究表明采用免疫散射比濁法檢測全血hs-CRP 可以在癥狀不明顯或其他客觀指標不支持診斷的情況下，迅速檢測出輕度訓練傷官兵的hs-CRP 水平小幅度升高（CRP 低于8 mg/L 的微量變化）［9］。因此，全血hs-CRP 檢測對于一些訓練輕度損傷者的早期診治具有重要的指導意義，可以作為部隊訓練傷篩查、排除的敏感指標，其檢測方便，無特殊要求。

2.3 超聲在訓練傷診斷中的應用 傳統(tǒng)超聲儀器可以診斷人體肌肉骨骼病變，但其存在圖像清晰度低、診斷過程易受干擾、檢查精確性較低等問題。而高分辨率超聲能夠?qū)崿F(xiàn)對肌肉骨骼損傷部位的高清晰呈現(xiàn)以及精準量化評估［10］。一項對執(zhí)行亞丁灣護航任務的46 例訓練傷官兵進行便攜式高頻超聲檢查發(fā)現(xiàn)，特戰(zhàn)隊軟組織訓練傷高發(fā)部位為股四頭肌、左腕及左手，其發(fā)生率為肌肉挫傷占40%，肌腱慢性損傷占35%，一周之后復行高頻超聲檢查，肌肉挫傷100%恢復正常，肌腱慢性損傷93.33%恢復正常，表明特戰(zhàn)隊員的軟組織訓練傷高發(fā)的同時也能較快地自我愈合［11］。該研究同時提示便攜式高頻超聲可能是遠航艇員肌肉肌腱訓練傷便捷式診斷的首選方法。另外，一項對84 例軍事訓練致多關節(jié)以及周圍軟組織損傷病例進行高頻超聲和磁共振的診斷對比分析表明，兩者對肌肉損傷、滑膜滑囊炎、肌腱韌帶損傷的診斷準確率無差異［12］。因此，高頻超聲可以清晰顯示筋骨損傷后人體組織呈現(xiàn)的肌肉腫脹、水腫、韌帶撕裂等炎癥反應。而相似的一項研究對185 例肩關節(jié)軟組織訓練傷官兵進行肌骨超聲與磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）診斷準確度比較［13］，發(fā)現(xiàn)兩者具有較高的診斷吻合度，而高頻超聲能夠?qū)崟r動態(tài)觀察，并且更加方便、快捷。國內(nèi)一項研究選取50 例訓練性膝關節(jié)痛官兵，同樣采用高頻超聲和MRI 進行診斷對比［14］，發(fā)現(xiàn)兩者的診斷符合率無差異。而采用高頻超聲診斷的精準度為半月板損傷>韌帶損傷>腘窩炎性囊腫>滑膜增厚>膝關節(jié)骨贅>髕上囊積液。研究表明，對膝痛官兵進行高頻超聲檢查可以對膝關節(jié)病變部位以及病變類型進行準確識別。一項采用高頻寬景成像超聲對120 例訓練傷的診斷研究發(fā)現(xiàn)［15］，高頻寬景成像超聲和MRI診斷的符合率上，對肌肉的損傷診斷符合率為77.4%，對肌腱的損傷診斷符合率為92.6%，提示高頻寬景成像超聲能夠顯示檢查部位的整個縱切面或橫切面，與MRI 圖像一樣均能夠顯示一個較大解剖部位，可以呈現(xiàn)訓練傷的具體損傷部位和病變性質(zhì)。

超聲對于軍事訓練急性損傷同樣有較好的診斷價值。一項對2017-2021 年經(jīng)手術治療的87 例急性閉合性單側跟腱斷裂訓練傷傷員［16］進行肌骨超聲（musculoskeletal ultrasound，MSUS）回顧性分析表明，MSUS 與MRI 診斷跟腱斷裂的一致性較好，Kappa值為0.767。MSUS 及MRI 對跟腱斷裂的診斷敏感度均為100%。對其分型診斷敏感度相近，均高達90% 以上。相對于MRI 而言，MSUS 更適應于軍事訓練或戰(zhàn)場條件，因此在跟腱斷裂訓練傷中具有較高的軍事醫(yī)學應用價值。

超聲可以動態(tài)檢測出肌筋膜撕裂、肌內(nèi)血腫、肌肉脂肪化或肌纖維化等病變，可用于肌腱病的診斷，以及對肌腱病的發(fā)展和嚴重程度進行定性、定量評估［17-19］。而且超聲檢查同樣可以應用到對滑膜炎性增厚、骨性病變等的篩查和診斷［20］。相比于大型診斷器械，超聲儀器相對較小，可以便攜式操作，而且流程較為簡單，非常適合在遠航、野戰(zhàn)、邊疆哨所等缺乏檢查設施的情況下應用。然而，超聲檢查也有一定的局限性，主要表現(xiàn)在對操作者的肌骨解剖、肌骨成像有充分的了解和熟練的操作，才能做出準確診斷，避免誤診漏診。

2.4 關節(jié)鏡在訓練傷診斷中的應用 在一些軍事訓練科目中，比如5 km 越野奔跑、戰(zhàn)術訓練中的跳躍和跨步以及折返跑中的急劇轉(zhuǎn)體等動作，常引起膝關節(jié)急性損傷，輕則影響訓練，重則導致傷殘，嚴重影響官兵的行動作戰(zhàn)能力?；鶎榆娽t(yī)在官兵膝關節(jié)受損時，通常推薦X 線作為一線的診斷篩查方法。膝關節(jié)是一個由多骨節(jié)、韌帶組成的，是人體最大最復雜的滑車關節(jié)，X 線對骨折的成像效果較好，但對前后交叉韌帶、內(nèi)外側副韌帶等部位的損傷診斷價值較低。因此，由于檢查方法的局限性，且基層軍醫(yī)對急性膝關節(jié)損傷早期診斷認識不足，導致許多官兵的膝關節(jié)損傷長時間延誤診治。關節(jié)鏡檢查是一項侵入性、集診斷治療于一體化的技術，膝關節(jié)鏡可有效地直接觀察膝關節(jié)腔內(nèi)的各種結構，全面評估損傷程度，有利于早診斷、早治療。

對既往膝關節(jié)鏡檢查的46 例官兵進行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，除術前X 線診斷全被證實外，另發(fā)現(xiàn)32 處其他損傷，其中關節(jié)內(nèi)血腫而X 線診斷陰性的12 例，包括前交叉韌帶斷裂6 例，半月板損傷6 例。膝關節(jié)鏡檢查的另一個優(yōu)點是，在發(fā)現(xiàn)膝關節(jié)病變的同時，可以一并進行侵入性治療［10］。與常規(guī)檢查方法比較，膝關節(jié)鏡特別適合非骨性結構損傷和關節(jié)腔內(nèi)有積血、水腫患者的篩查、診斷和治療，能夠減少因韌帶試驗、X 線陰性而誤診漏診。但是因為其是創(chuàng)傷性較大的手術操作，一般基層不具有操作能力和手術室條件，只有在明確訓練性膝關節(jié)嚴重受損時，才可能會轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院予以膝關節(jié)鏡明確診斷。

2.5 MRI 在訓練傷診斷中的應用 MRI 采用靜磁場和射頻磁場使人體組織成像，可以將同樣密度、不同組織和同一組織、不同化學結構通過影像顯示表征出來。因此，其對運動系統(tǒng)肌肉、韌帶、軟骨的精準成像和病變識別相較于其他檢查方法更具明顯優(yōu)勢。

一項對軍事訓練致膝關節(jié)盤狀半月板損傷的MRI 臨床應用回顧性分析發(fā)現(xiàn)［21］，以關節(jié)鏡為診斷標準，MRI 對膝關節(jié)盤狀半月板的診斷準確率為100%，對盤狀半月板水平撕裂、斜行撕裂、縱行撕裂、放射狀撕裂、桶柄狀撕裂及復雜撕裂的診斷準確率分別為91.7%、94.4%、100.0%、97.2%、91.7%、94.4%。該研究表明，MRI 對軍事訓練致盤狀半月板撕裂的影像呈現(xiàn)、診斷分型具有精準的診斷價值，可以有效地指導臨床。另一項對10 例健康人及8 例軍事訓練性髕軟骨損傷官兵的MRI 影像學對比分析中所有受試者均采用軸位三維快速梯度回波水激勵序列掃描［22］。結果表明三維快速梯度回波水激勵序列能夠清晰地顯示正常髕軟骨的三層結構。而8 例髕軟骨損傷官兵的影像表現(xiàn)為髕軟骨全層缺損（5 例）、軟骨部分缺損（3 例），所有患者均伴有軟骨下骨挫傷，其中4 例伴關節(jié)積液，1 例伴髕骨外側脫位，1 例伴關節(jié)腔游離體。這表明軸位MRI 三維快速梯度回波水激勵序列可以清晰顯示關節(jié)軟骨的內(nèi)在結構，可用于軍事訓練性髕軟骨損傷的診斷鑒別。而相似的對96 例軍事訓練致膝關節(jié)損傷官兵進行MRI 與CT 的診斷精確度對比研究發(fā)現(xiàn)，以關節(jié)鏡檢查結果作為診斷標準，96 例官兵損傷類型中，84 例隱匿性骨折、84 例韌帶損傷、45 例半月板損傷。MRI 組診斷符合率為96.8%，高于CT 組（73.5%），提示MRI 診斷軍事訓練致膝關節(jié)損傷的敏感度與特異度均高于CT［23］。

MRI 對于常規(guī)檢查容易漏診、陰性的訓練性筋骨損傷，具有更精準的診斷價值。一項對野戰(zhàn)醫(yī)療所2015-2016 年收治的12 例下肢應力性損傷官兵均行X 線及MRI 檢查［24］，研究發(fā)現(xiàn)12 例患者傷后2～3 周X 線片均未見明顯異常；同期行MRI 檢查可見明顯骨髓水腫，T1-2 加權像均可見線狀低信號影。傷后4～6 周X 線才發(fā)現(xiàn)明顯骨痂形成，證實骨折。下肢應力性骨折主要發(fā)生在股骨髁、脛骨上端、脛骨遠端、距骨、跟骨、跖骨等部位，傷后X 線難以立即診斷，但MRI 能夠超早期呈現(xiàn)陰性骨折的微觀筋骨變化。另一項對X 線檢查陰性的150 例軍事訓練性膝痛官兵行1.5 T MRI膝關節(jié)檢查發(fā)現(xiàn)［25］，所有患者膝關節(jié)周圍均見異常信號：56例表現(xiàn)為隱匿骨折，其中32 例伴有關節(jié)腔積液，27 例伴半月板撕裂，22 例伴前交叉韌帶損傷，8 例伴側副韌帶損傷。1～18 個月隨訪時復查，23 例局部骨質(zhì)異常信號消失，14 例局部異常信號減弱。因此，MRI 能早期、準確地顯示軍事訓練致膝關節(jié)隱匿骨折及其伴發(fā)損傷，并可反映隱匿性骨折的病理改變。

MRI 對部隊常見訓練傷可超早期精確診斷。常見軍事訓練傷早期癥狀一般較輕，常規(guī)的影像學技術難以做出明確診斷。比如部隊常規(guī)的奔跑訓練、特勤訓練極易引起疲勞骨折，而訓練性疲勞骨折因其在訓練時疼痛，在訓練后癥狀又不明顯，加之常規(guī)X 線對早期訓練性疲勞骨折難以明確診斷，其陰性率可達70%以上，延誤官兵治療［26］。MRI 檢查可以進行多參數(shù)、任意角度掃描，對軟組織分辨率和水腫具有極佳的敏感性。MRI 檢查可清晰地顯示出骨折線、骨膜反應及骨髓水腫，其診斷疲勞性骨折具有很大的特異性，這是其他影像學檢查所不及的。一項對78 例髕軟骨軍事訓練傷行磁共振T2-mapping 與質(zhì)子密度加權像成像的早期診斷精確度比較發(fā)現(xiàn)，T2-mapping 顯示髕軟骨異常者78 例共89 個病灶［27］。其中45 個病灶在T2-mapping 與質(zhì)子密度加權像上均能發(fā)現(xiàn)，占51%，但T2-mapping 顯示的深度與寬度大于質(zhì)子密度加權像。余下44 個病灶僅在T2-mapping 上發(fā)現(xiàn)，占49%，表明T2-mapping 成像通過測量T2 弛豫時間可發(fā)現(xiàn)沒有發(fā)生明顯形態(tài)學改變的髕軟骨早期損傷的組織成分變化，對軍事訓練性髕軟骨損傷的早期鑒別診斷有著重要指導意義。

正因為MRI 對肌肉骨骼的良好成像效果，被公認是零期診斷技術的金標準。但是磁共振儀器龐大，占用空間較大，需要特殊的場地和專業(yè)的醫(yī)技人才，不能隨意移動，且受檢患者存在一定的禁忌證，維修價格昂貴，難以在基層普及。

3 軍事訓練傷診斷方法存在的問題

軍事訓練傷多以筋骨損傷為主。其診斷主要涉及DRX 線機、肌骨超聲儀、MRI、CT 等，其中MRI 對筋肉損傷診斷精度最高，其次為CT，涉及骨折損傷的DR-X 線機即可明確，肌骨超聲儀能夠區(qū)分不同組織，比如脂肪、肌肉、內(nèi)臟等。但是部隊基層醫(yī)院一般最多配備DR-X 線機，而有骨折的官兵又傾向于轉(zhuǎn)往上級大醫(yī)院手術治療，因此DR-X 線機面臨有用而無能的境地。MRI、CT 雖然對肌肉損傷成像效果較清晰，但是機器龐大，操作程序復雜，必須要有專業(yè)的影像技術人員才能準確操作和做出診斷，而我軍基層醫(yī)療機構大部分不具有MRI、CT 機器，而且缺乏高超的影像醫(yī)技人員。肌骨超聲儀是當前中西醫(yī)康復流行的一款集診斷治療于一體的儀器，如果僅僅只是部位成像，操作簡單，而如果想要對操作部位的損傷程度進行解讀和精準干預，則需要精通肌骨解剖結構和超聲原理，才能做出相應診斷治療，因此對于基層操作人員的專業(yè)知識提出很高要求。而其他比如關節(jié)鏡檢查，也面臨著缺乏熟練醫(yī)技人員和儀器設備，難以在基層有效應用推廣。

盡管已有相關診療設備可以對筋骨損傷做出明確診斷，但是基層一旦發(fā)生筋骨損傷，依然面臨著無法在第一時間予以明確診斷的尷尬境地。沒有第一時間的明確診斷就很有可能貽誤治療。軍事訓練傷的流行病學調(diào)查表明，筋骨損傷發(fā)生時，大部分官兵并未得到及時診斷，并把休息作為治療疼痛的主要方法［28］。但是，筋骨損傷的一個臨床特點是，如果早期沒有及時干預，就極易形成慢性痹癥，并隨時在不當動作的時候引起疼痛復發(fā)。

4 軍事訓練傷診斷器械的展望

在最新版的訓練傷零期診斷中，將觸診的疼痛感知作為診斷筋骨損傷的核心步驟。盡管在一定程度上有助于協(xié)助診斷，但是這種觸診的精準性大打折扣。隨著新型技術的發(fā)展，疼痛的組織代謝機制研究、筋骨疼痛的快速簡單化診斷越來越成為可能。

4.1 太赫茲技術 近年來，太赫茲技術因其具有低能量、強穿透性、瞬態(tài)性、穩(wěn)定性等諸多優(yōu)良特征［29］，被逐漸廣泛應用到臨床醫(yī)學研究中。太赫茲在軍事訓練傷診斷中的應用主要體現(xiàn)為以下3 點。一是對筋骨損傷部位炎癥因子的無創(chuàng)檢測；二是對筋骨損傷部位的病理組織鑒定；三是對筋骨損傷部位的影像呈現(xiàn)。太赫茲技術，是通過測量不同物質(zhì)表面或者內(nèi)在組織對太赫茲光譜的吸收系數(shù)、折射率和介電常數(shù)等光學信息進行物質(zhì)的識別，進而用于臨床診斷鑒別［30］。太赫茲技術已經(jīng)運用在人體氨基酸、多肽、蛋白質(zhì)的吸收頻譜技術參數(shù)研究等領域，但是在炎癥因子方面的研究尚少?，F(xiàn)代研究表明，在筋骨疼痛發(fā)生的初始階段，即可產(chǎn)生大量的巨噬細胞和肥大細胞，因此開展對筋骨疼痛局部炎癥因子的太赫茲吸收系數(shù)、折射率和介電常數(shù)等研究具有非常重要的訓練傷診斷價值。新近研究發(fā)現(xiàn)，對患者的疤痕組織和健康周圍皮膚進行太赫茲光學成像檢測，發(fā)現(xiàn)兩者折射率有差異［31］。在后期半年的隨訪中發(fā)現(xiàn)，疤痕組織與正常組織間的吸收系數(shù)差異隨著時間的延長而減少，但兩者間的折射率仍然有差異。這說明太赫茲成像技術可以用來檢測和觀察疤痕愈合，而該技術同樣適用于人體疼痛部位病理組織的鑒定和修復觀察。太赫茲成像技術作為一種新的成像方法，其突出的優(yōu)點就是空間分辨率極低（可達50 μm），人體不同部位的健康組織或者病理變化情況基本都能進行太赫茲光譜的檢測成像。如今，在太赫茲離體組織成像方面，已經(jīng)進行了牙齒、口腔、大腦、皮膚等部位的基礎實驗和臨床研究［30］，而在筋骨損傷成像方面的研究尚缺乏。總之，太赫茲技術未來有望成為軍事訓練傷診斷的優(yōu)選手段，可以集損傷的炎癥分子水平檢測、疼痛組織鑒定以及筋骨立體成像為一體，為官兵的常見訓練傷做出精準診斷。但是太赫茲技術仍然處于探索階段，涉及太赫茲的醫(yī)學研究多為探索性的動物實驗，太赫茲技術的發(fā)展、相關設備的研發(fā)仍處在試驗階段，距離現(xiàn)實的臨床應用任重道遠。

4.2 不同的MRI 技術 已有報道［32］應用磁共振彌散加權成 像（magnetic resonance diffusion-weighted imaging，MRDWI）技術對骨骼肌肉疾病進行了初步研究，顯示正常肌肉的表觀彌散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）值高于其他組織，其他部位的腫瘤和炎癥病變則低于一般肌群。Galban［33］研究表明，男女肌纖維的大小、長度及血流灌注在肌纖維水分子交換、肌筋膜室壓力方面皆有差異，顯示DWI技術能較準確地反映肌肉血流灌注的微觀情況，可以對肌纖維微循環(huán)狀況進行精準解讀和診斷。

近年來，磷磁共振波譜（31P-magnetic resonance spectroscopy，31P-MRS）技術已經(jīng)應用于對肌肉運動前后能量代謝的水平監(jiān)測。多項研究發(fā)現(xiàn)，采用31P-MRS 分析慢性肌筋膜室綜合征能量代謝變化與肌筋膜室壓力相關性，可得到肌肉微循環(huán)異常時的壓力預警值［34］。隨著多學科交叉技術的發(fā)展，MRI 設備的更新?lián)Q代與多功能兼容，不同的MRI 技術對肌纖維的微觀能量代謝、血流灌注成像，具有更精準的診斷意義。總之，新型MRI 技術的發(fā)展可為軍事訓練傷的超早期診斷提供更精準的報告。

4.3 紅外熱成像技術 人體紅外熱成像技術主要是根據(jù)患者不同部位溫度反映的紅外能量值繪制的客觀影像圖譜，專業(yè)醫(yī)師可據(jù)此進行臨床診斷［35］?，F(xiàn)代研究表明，即使是針對那些形態(tài)結構正常，而局部出現(xiàn)炎癥的病變，紅外熱輻射探測器也能檢測并成像顯示［36］。與傳統(tǒng)檢查技術相比，紅外熱成像對人體組織功能代謝的不同狀態(tài)具有實時顯像效果，能夠在第一時間判別機體的病理狀態(tài)［37］。紅外熱成像技術在筋骨病中具有較好的應用前景。既往研究提示紅外熱成像技術對下肢疼痛的檢出率與CT 一致［38］，而紅外熱成像技術在筋骨病中的診斷、鑒別、預警意義更大。與MRI 的結構顯像不同，紅外熱成像技術能夠清晰顯示疼痛組織的波及范圍，而臨床醫(yī)師能夠根據(jù)患者的主訴，可以靈活、直觀地觀察病變組織的局部細小變化，有利于筋骨病的早期鑒別診斷。雖然紅外熱成像技術可以用于對人體筋骨病的診斷鑒別，但是各種主客觀因素會使得人體表面溫度出現(xiàn)波動，這表現(xiàn)在即使人體的心理變化也會對體表溫度產(chǎn)生調(diào)節(jié)作用［39］。因此，在行紅外熱成像檢查時，對患者所處的檢查環(huán)境要求較高，比如恒溫、恒濕、無風等。此外，紅外線成像尚缺乏標準的操作規(guī)范和統(tǒng)一的診斷標準［40-41］。總體上，紅外熱成像技術較為成熟，在進一步的裝備設計小型化、智能化、診斷標準化后，可應用到軍事訓練傷的診斷中。

4.4 聲輻射力脈沖（acoustic radiation force impulse，ARFI）彈性成像技術 隨著現(xiàn)代醫(yī)工交叉技術的發(fā)展，彈性成像也成為影像技術發(fā)展的一個亮點。彈性成像，顧名思義就是對人體組織的硬度信息進行收集、分析、顯像。其中聲輻射力脈沖彈性成像技術是一種新型高效的成像方法，其可以準確測試組織的硬度信息，客觀反映病變部位的彈性程度，已被廣泛用于各種疼痛疾病的診斷鑒別［42］。筋骨疼痛的痛點經(jīng)常能觸及到條索狀組織，這種病變組織通常是骨骼肌炎癥病變引發(fā)的局部肌纖維高張力，這種高張力表現(xiàn)在觸診時的肌緊張和硬度增加［43］。肌骨超聲對骨骼肌損傷的診斷鑒別有一定的臨床價值，但由于其未能對肌肉損傷局部組織的硬度進行客觀測量成像，故難以推廣應用［44-46］。聲輻射力脈沖彈性成像方法可以實現(xiàn)軍事訓練傷零期診斷的精確觸診，但是其操作程序較為復雜［47］。一般需要先行常規(guī)超聲探查，并將檢測部位的超聲圖像特征（包括痛點部位或腹肌處的肌纖維形態(tài)、邊緣、回聲）記錄保存；后進行ARFI 彈性超聲檢測，采集彈性圖像，再切換至聲觸診組織量化（virtual touch tissue quantification，VTQ）模式，獲取感興趣區(qū)（region of interest，ROI）的剪切波速度（sheer wavevelocity，SWV）值，同一ROI測量3 次，取平均值作為該研究對象的SWV 值并記錄分析［48-50］。該操作流程煩瑣、需要操作者自行分析數(shù)據(jù)，且單個人檢查耗時較長，在應用于軍事訓練傷的診斷上亟需進一步便攜化、智能化操作的技術升級改造。

5 總結與展望

軍事訓練傷的早期診斷，是影響后期治療康復的關鍵環(huán)節(jié)?，F(xiàn)有的診斷器械體積過大、操作復雜、對基層場地和醫(yī)技人員提出過高要求，不便于基層軍事訓練傷的即刻確診。未來應著力于將現(xiàn)有技術改造升級，并與人工智能、大數(shù)據(jù)、復合材料相融合，提供便攜式、智能化、高精度、一鍵式操作的小型器械，使之廣泛應用于軍事訓練傷的診斷中。