張麗，張婷，吳靚靚，於舒

重型顱腦損傷（severe brain injury，SBI）是神經(jīng)外科常見的危急重癥，具有起病急驟、致殘致畸率高及死亡率高等特點，快速高效的診療對改善SBI預(yù)后具有重要價值［1-2］。臨床護理路徑是針對某一類疾病治療、護理、康復(fù)制定的護理計劃，通過標準化路徑流程指引，可使患者獲得最佳的醫(yī)療護理服務(wù)［3-4］。本研究旨在探討圖文式臨床護理路徑在SBI 中的療效及安全性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2019 年3 月至2022 年3 月于無錫市第九人民醫(yī)院和無錫市人民醫(yī)院診治的72 例SBI 患者作為研究對象，納入標準：（1）經(jīng)癥狀體征、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查確診為SBI；（2）無手術(shù)禁忌證，無嚴重心肺血管疾??；（3）格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）［3］評分6～8 分；（4）患者家屬知情同意，并簽署知情同意書。排除標準：（1）既往合并精神疾病或認知功能障礙者；（2）合并嚴重高血壓、糖尿病等慢性疾病者；（3）先天性畸形或殘疾者。采用數(shù)字表法隨機將其分為觀察組（n=37）和對照組（n=35），2 組患者性別、年齡、致傷原因及致傷部位等基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準。

表1 觀察組與對照組患者基線資料比較（例）

1.2 調(diào)查工具 （1）一般調(diào)查問卷：采用自制的《重型顱腦損傷患者一般調(diào)查問卷》調(diào)查患者一般情況，包括性別、年齡、致傷原因、致傷部位等。（2）昏迷程度：采用GCS 進行測評，包括睜眼反應(yīng)（1～4 分）、語言反應(yīng)（1～5 分）、運動反應(yīng)（1～6 分），總分15 分，分值越低，昏迷程度越嚴重。（3）神經(jīng)功能：采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）［4］進行測評，包括意識、凝視、面癱、上肢肌力、下肢肌力、共濟失調(diào)、失語、感覺、視野、忽視證、遠端肢體功能等11 個條目15 項，總分0～42 分，分值越高，神經(jīng)功能缺損越嚴重。該量表經(jīng)檢驗具有良好的內(nèi)部一致性，Cronbach’α系數(shù)為0.824。（4）運動功能：采用Fugl-Meyer 運動功能評定量表（Fugl-Meyer assessment scale，F(xiàn)MA）［5］進行測評，包括上肢（0～66 分）、下肢（0～34 分），總分0～100 分，分值越高，運動功能越好。

1.3 方法 對照組患者給予常規(guī)護理干預(yù)，包括心肺復(fù)蘇、手術(shù)及術(shù)后康復(fù)等。觀察組患者給予圖文式臨床護理路徑干預(yù)。（1）建立臨床護理路徑小組：包括手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、影像及檢驗醫(yī)師、?？谱o士等，查閱國內(nèi)外文獻資料，參照文獻［6］編制《重型顱腦損傷患者圍手術(shù)期臨床圖文式臨床護理路徑》，以時間為節(jié)點分為急診室救護、住院護理，內(nèi)容包括護理目標、評估、措施等，該路徑的標準流程見表2。（2）組織培訓(xùn)：實施前，對所有參加SBI 的急救搶救人員進行培訓(xùn)，包括理論培訓(xùn)、操作技能培訓(xùn)，所有人員經(jīng)考核合格后（理論成績、操作技能成績>90 分）方可參與SBI 急診搶救。（3）多學(xué)科合作：加強急診科、神經(jīng)外科、檢驗科、影像室等科室之間的合作，暢通急救綠色通道，組建包括科室主任、護理部主任、急診科護士長、急診護士等在內(nèi)的特醫(yī)特護搶救隊，做好急救室搶救、住院護理組織調(diào)配與協(xié)調(diào)溝通，最大限度地縮短急診急救時間。（4）質(zhì)量控制：嚴格按照《重型顱腦損傷患者圍手術(shù)期臨床圖文式臨床護理路徑》組織實施，?？谱o士每完成一項護理活動后需簽名，并記錄護理過程中出現(xiàn)的特殊情況。護理結(jié)束后，填寫護理所用時間及患者所住科室，以便統(tǒng)計分析，進一步完善臨床護理路徑。

表2 重型顱腦損傷患者圍手術(shù)期臨床護理路徑

1.4 觀察指標 （1）一般療效指標：搶救時間、住院時間、住院費用、功能恢復(fù)情況、死亡率；（2）并發(fā)癥：肺部感染、尿路感染、下肢深靜脈血栓、應(yīng)激性潰瘍、腎功能不全等；（3）功能恢復(fù)指標：GCS、NIHSS、FMA 評分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進行分析。計量資料以表示，組間比較采用成組t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，采用χ2檢驗或秩和檢驗。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組與對照組患者一般療效指標比較 觀察組患者急診搶救時間、住院時間短于對照組，住院費用低于對照組（P<0.05）。見表3。

表3 觀察組與對照組患者一般療效指標比較（xˉ± s）

2.2 觀察組與對照組患者GCS、NIHSS、FMA 評分比較 干預(yù)前，2 組患者GCS、NIHSS、FMA 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，2 組患者GCS、FMA 評分高于干預(yù)前，NIHSS 評分低于干預(yù)前（P<0.05，P<0.01），且觀察組患者GCS、FMA 評分高于對照組，NIHSS 評分低于對照組（P<0.05）。見表4。

表4 觀察組與對照組患者干預(yù)前后GCS、NIHSS、FMA 評分比較（分）

表4 觀察組與對照組患者干預(yù)前后GCS、NIHSS、FMA 評分比較（分）

注：觀察組干預(yù)前、干預(yù)后比較，t=9.086，15.754，10.064，bP<0.01；對照組干預(yù)前、干預(yù)后比較，t=3.721，9.284，3.557，aP<0.05，bP<0.01。GCS 為格拉斯哥昏迷量表，NIHSS 為美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表，F(xiàn)MA 為Fugl-Meger 運動功能評定量表

組別觀察組對照組t 值P 值例數(shù)37 35 GCS 評分干預(yù)前6.53 ± 0.84 6.42 ± 0.90 0.508 0.424干預(yù)后8.65 ± 1.12b 7.36 ± 1.02a 4.802 0.020 NIHSS 評分干預(yù)前32.45 ± 4.12 33.65 ± 3.58 1.237 0.078干預(yù)后18.34 ± 3.45b 24.24 ± 4.12b 6.284 0.007 FMA 評分干預(yù)前34.56 ± 5.24 35.32 ± 5.36 0.575 0.365干預(yù)后48.24 ± 6.25b 40.45 ± 5.62a 5.222 0.017

2.3 觀察組與對照組患者并發(fā)癥比較 2 組患者在下肢深靜脈血栓、應(yīng)激性潰瘍、腎功能不全方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；觀察組患者肺部感染率、尿路感染率、死亡率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

表5 觀察組與對照組患者并發(fā)癥及死亡率比較［例（%）］

3 討論

重型顱腦損傷是各種外界暴力所致的顱腦損傷，發(fā)生率占全身損傷的9%～21%，為急診致殘、致死的首要原因［7］。傷后1 h 是救治重型顱腦損傷的“黃金時間窗”，暢通急診綠色通道、實施臨床護理路徑，是縮短救治時間、改善患者預(yù)后的關(guān)鍵［8］。臨床護理路徑，是指由不同學(xué)科的醫(yī)護人員針對某種疾病，以“治療時間”為橫軸，以“護理內(nèi)容”為縱軸，制定包括治療、護理、康復(fù)等在內(nèi)的時間與工作流程圖，指引醫(yī)護人員根據(jù)路徑開展有計劃的診療護理工作，對提高出診速度、減少工作疏忽、提高救治成功率、改善患者預(yù)后，有著積極的應(yīng)用價值［9］。圖文式臨床護理路徑以護理程序為框架，將治療、護理、康復(fù)等過程以圖片、文字的形式進行展示，具有直觀生動、深入淺出的特點［10］。相關(guān)研究表明，不同層級的護理人員對重型顱腦損傷的認知水平、護理技能存在差異，表現(xiàn)出的護理質(zhì)量也參差不齊［11］。臨床護理路徑能夠為護理人員提供統(tǒng)一的護理標準與質(zhì)量要求，能夠保證護理操作執(zhí)行的準確性，減少護理工作的盲目性［12］。特別是對于重型顱腦損傷急救護理而言，這種程序化、標準化的護理路徑，可指引護理人員“按圖索驥”，在保證護理有序性的同時，可為患者贏取急救時間。苗杰［13］研究認為，護理路徑能夠更容易受到重型顱腦損傷患者認同；鄧愛華和張霞［14］研究報道，臨床護理路徑能有效縮短重型顱腦損傷患者院前急救反應(yīng)時間與急診科救治時間，提高救治成功率。本研究中，圍繞重型顱腦損傷患者圍手術(shù)期設(shè)計圖文式臨床護理路徑，將護理目標、評估要點、護理措施進行組合，輔以組織培訓(xùn)、多學(xué)科合作、質(zhì)量控制等手段，結(jié)果顯示觀察組重型顱腦損傷患者急診搶救時間、住院時間短于對照組，死亡率低于對照組，表明圖文式臨床護理路徑可提高重型顱腦損傷療效并改善其預(yù)后。

本研究中，圖文式臨床護理路徑既包括急診救護，也包括住院護理，旨在構(gòu)建一個較完整的重型顱腦損傷患者圍手術(shù)期臨床護理路徑，以指引、規(guī)范?？谱o士的護理行為，實現(xiàn)護理效果最大化。從結(jié)果分析看，觀察組患者GCS、FMA 評分高于對照組，NIHSS 評分低于對照組，黃艷麗等［15］也有類似的文獻報道。這也可能是觀察組患者肺部感染、尿路感染發(fā)生率低于對照組的主要原因。

綜上所述，圖文式臨床護理路徑應(yīng)用于重型顱腦損傷患者圍手術(shù)期可促進患者神經(jīng)功能與運動功能恢復(fù)，減少肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生，其療效及安全性優(yōu)于傳統(tǒng)的常規(guī)護理干預(yù)模式。