戴玲玲，付悅，席從林

食管癌為消化系統(tǒng)高發(fā)的惡性腫瘤，居于惡性腫瘤的第5 位。國外研究顯示，該疾病發(fā)病率可達17.87/10 萬，死亡率占總體惡性腫瘤的第4 位［1］。手術(shù)是治療食管癌的重要方法，雖然病情能得到改善，但受術(shù)后多種因素的影響，增加了并發(fā)癥的發(fā)生概率。誤吸為食管癌術(shù)后發(fā)生率較高的并發(fā)癥之一，王沛如等［2］研究表明，食管癌手術(shù)后患者中誤吸發(fā)生率可達45%，而因誤吸引發(fā)的肺部炎癥可達24%，病情嚴(yán)重者甚至引發(fā)窒息，增加疾病死亡率。臨床上一些疾病在治療后常利用護理干預(yù)等措施對誤吸進行預(yù)防，但仍達不到理想的水平。因此，仍需制定全面、完善的預(yù)防護理計劃，預(yù)防誤吸發(fā)生的同時，降低誤吸風(fēng)險。誤吸風(fēng)險評估下分級飲食護理是在誤吸風(fēng)險評估基礎(chǔ)上，以誤吸風(fēng)險程度作為參考，針對患者實際情況實施飲食分級護理，具有一定的針對性和科學(xué)性。賀紅梅［3］研究發(fā)現(xiàn)，在聽神經(jīng)瘤術(shù)后患者中實施誤吸風(fēng)險評估及飲食分級護理，能有效減少誤吸的發(fā)生。為此，本研究在食管癌根治術(shù)后實施誤吸風(fēng)險下的分級飲食護理，分析護理實施效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019 年2 月至2022 年2 月在淮安市第二人民醫(yī)院實施手術(shù)治療的120 例食管癌患者，以數(shù)字表法隨機分為對照組（n=60）和試驗組（n=60）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診為食管癌；（2）符合2015 年《中國早期食管鱗狀細(xì)胞癌及癌前病變篩查與診治共識》［4］相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）TNM 分期為Ⅰ～Ⅲ期；（4）首次行食管癌切除胃食管吻合術(shù)；（5）患者和家屬對護理依從性較好，簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前實施放療、化療；（2）合并嚴(yán)重的高血壓、糖尿病；（3）合并其他腫瘤；（4）咽喉、會厭損傷或聲帶麻痹引發(fā)誤吸；（5）簡明精神狀態(tài)檢查表（mini-mental state examination，MMSE）評分<24 分，無法配合研究。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床資料不全，無法實施研究；（2）研究中因自身原因退出；（3）研究中死亡。本次研究獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會同意和批準(zhǔn)。2 組患者性別、年齡、術(shù)后住院時間、TNM 分期、手術(shù)時間、術(shù)中出血、術(shù)后恢復(fù)進程及誤吸風(fēng)險等級等資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 試驗組與對照組食管癌根治術(shù)后患者基礎(chǔ)資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)誤吸、飲食護理。（1）誤吸宣教：宣教的內(nèi)容包括誤吸發(fā)生的主要原因、誤吸引發(fā)的不良癥狀，可能對機體造成的不良損害，如何對誤吸進行有效的預(yù)防，并對患者及其家屬講解誤吸急救的相關(guān)流程及基礎(chǔ)方法，若在飲食中出現(xiàn)異常應(yīng)及時報告。（2）飲食指導(dǎo)：術(shù)后遵醫(yī)囑通過鼻飼法給予患者充分的營養(yǎng)支持，待病情恢復(fù)至正常營養(yǎng)水平后，將鼻飼管拔出，由患者自主進食，自流質(zhì)飲食開始逐漸過渡至半流質(zhì)飲食、普食；主要攝入的食物可為面湯、米湯、牛奶、豆?jié){、雞蛋羹、豆花、肉末粥、瘦肉類、青菜類，每日、每餐定量攝入，保證少食多餐，盡量將肉類安排在午餐食用；囑家屬對每日飲食量、飲食種類做好記錄。（3）正確咳嗽指導(dǎo)：利用真人演示的方式指導(dǎo)患者進行正確咳嗽，具體方法為咳嗽時保持軀體直立位，深吸氣后身體維持前傾狀態(tài)，通過胸腔短促咳嗽3～4 次，咳嗽時可將雙手放置在腹部位置，幫助按壓腹部的同時，保持腹肌收縮。每日實施1 次護理，持續(xù)實施3 周。

1.2.2 試驗組 在對照組基礎(chǔ)上實施誤吸風(fēng)險評估下分級飲食護理。（1）誤吸風(fēng)險評估。由主治醫(yī)師與責(zé)任護士共同利用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評估量表（standardized swallowing assessment，SSA）［5］評 估。該量表共有3 個部分，項目及具體評估如下。① 臨床檢查：包括呼吸情況、意識狀態(tài)、頭部和軀干的控制、咽部反射、唇閉合、喉功能、自主咳嗽、軟腭運動功能等，評分為8～23 分；② 5 ml 水吞咽試驗：臨床體征檢查無異常時，開始進行試驗，取5 ml 水囑患者分3 次吞咽，評估吞咽中是否存在喉運動、吞咽后喉功能情況及重復(fù)吞咽是否出現(xiàn)，評分5～11 分；③ 60 ml 水吞咽試驗：若實施上述評估均無異常情況，開始實施60 ml 水吞咽試驗，囑患者分3 次吞咽，評估吞咽的時間及是否出現(xiàn)咳嗽，評分5～12 分。該量表總分18～46 分，吞咽功能與分?jǐn)?shù)成反比。按照具體評分結(jié)果，劃分患者誤吸風(fēng)險等級。無誤吸風(fēng)險：總分<18 分，表示上述檢查患者均通過；誤吸低風(fēng)險：總分18～23 分；誤吸中風(fēng)險：總分24～34 分；誤吸高風(fēng)險：總分35～46 分。（2）分級飲食護理實施。根據(jù)上述誤吸風(fēng)險等級實施分級飲食護理，見表2。

表2 誤吸風(fēng)險評估下分級飲食護理

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 誤吸相關(guān)并發(fā)癥評估 由主治醫(yī)師與責(zé)任護士自術(shù)后第1 天開始至護理3 周后，對誤吸并發(fā)癥進行評估和記錄。評估項目包括進食誤吸、吸入性肺炎、肺部感染、窒息。并發(fā)癥總發(fā)生率=（發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)）×100%。

1.3.2 營養(yǎng)指標(biāo) 由主治醫(yī)師協(xié)助責(zé)任護士，分別在護理前（術(shù)后第1 天）、護理后（護理3 周后）通過實驗室靜脈血檢測評估血清白蛋白（albumin，ALB）、血清前白蛋白（prealbumin，PA）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、血清總蛋白（total protein，TP）水平。

1.3.3 生存質(zhì)量 由責(zé)任護士在護理前（術(shù)后第1 天）及護理后（出院隨訪2 周）利用食管癌專用量表（quality of life questionnaire-oesophageal 18，QLQOES18）評估［6］。該量表在1999 年研制，共4 個方面18 個條目，主要包括吞咽困難（3 個條目）、進食（4 個條目）、疼痛（3 個條目）、反流（2 個條目）等?？偡址秶鸀?～100 分，分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越差。Cronbach’s α 為0.867，表示內(nèi)部一致性信度良好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

以統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 26.0 處理所得數(shù)據(jù)。以例數(shù)和百分比（%）描述計數(shù)資料，行χ2檢驗；以描述正態(tài)分布的計量資料，行獨立樣本t檢驗或配對樣本t檢驗。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 試驗組與對照組誤吸不良事件發(fā)生情況比較

試驗組進食誤吸、吸入性肺炎、肺部感染、窒息等不良事件發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 試驗組與對照組食管癌根治術(shù)后患者誤吸不良事件發(fā)生率比較［例（%）］

2.2 試驗組與對照組護理前后營養(yǎng)指標(biāo)水平比較

護理前，2 組患者營養(yǎng)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；護理后，試驗組ALB、PA、Hb、TP 高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

表4 試驗組與對照組食管癌根治術(shù)后患者護理前后營養(yǎng)指標(biāo)水平比較（g/L，）

表4 試驗組與對照組食管癌根治術(shù)后患者護理前后營養(yǎng)指標(biāo)水平比較（g/L，）

注：與護理前比較aP<0.05。ALB 為血清白蛋白，PA 為血清前白蛋白，Hb 為血紅蛋白，TP 為血清總蛋白

組別對照組試驗組t 值P 值倒數(shù)60 60 ALB護理前35.49 ± 4.16 35.51 ± 4.09 0.027 0.979護理后39.72 ± 4.32a 41.79 ± 4.95a 2.441 0.016 PA護理前0.22 ± 0.06 0.23 ± 0.04 1.074 0.285護理后0.39 ± 0.12a 0.48 ± 0.18a 3.223 0.002 Hb護理前100.92 ± 5.49 100.56 ± 5.93 0.345 0.731護理后105.73 ± 6.14a 108.72 ± 6.81a 2.526 0.013 TP護理前51.09 ± 4.16 51.26 ± 4.07 0.226 0.821護理后55.03 ± 4.52a 57.94 ± 5.49a 3.170 0.002

2.3 試驗組與對照組護理前后QLQ-OES18 量表各項評分比較

護理前，2 組患者QLQ-OES18 量表評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；護理后，試驗組吞咽困難、進食、反流、疼痛評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

表5 試驗組與對照組食管癌根治術(shù)后患者護理前后QLQ-OES18 量表各項評分比較（分，）

表5 試驗組與對照組食管癌根治術(shù)后患者護理前后QLQ-OES18 量表各項評分比較（分，）

注：與護理前比較aP<0.05。LQ-OES18 為食管癌專用量表

組別對照組試驗組t 值P 值例數(shù)60 60吞咽困難護理前30.89 ± 8.24 30.72 ± 8.52 0.111 0.912護理后26.27 ± 6.34a 23.33 ± 5.19a 2.780 0.006進食護理前31.88 ± 10.47 31.27 ± 10.31 0.404 0.687護理后27.64 ± 9.47a 23.48 ± 8.39a 2.547 0.012反流護理前21.48 ± 5.37 21.62 ± 5.17 0.145 0.885護理后18.67 ± 4.38a 16.08 ± 4.03a 3.371 0.001疼痛護理前24.28 ± 7.18 24.51 ± 7.04 0.177 0.860護理后21.62 ± 6.37a 18.48 ± 6.09a 2.760 0.007

3 討論

近年來，國內(nèi)外食管癌治療從傳統(tǒng)手術(shù)方式逐漸發(fā)展為腔鏡、機器人等綜合性、根治性的治療手術(shù)方式。雖然手術(shù)能夠有效切除癌癥病灶，但疾病和手術(shù)多方面的因素是導(dǎo)致術(shù)后誤吸的重要原因［7］。誤吸主要指在進食時數(shù)量不等的異物自口進入聲門以及下呼吸道的整個過程，而這一過程不僅影響術(shù)后的正常進食，而且會增加并發(fā)癥，降低機體的營養(yǎng)水平，導(dǎo)致手術(shù)效果及預(yù)后效果降低［8］。避免食管癌術(shù)后患者出現(xiàn)誤吸情況，減少誤吸相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，提升機體營養(yǎng)狀態(tài)，關(guān)鍵在于采取怎樣有效的方法使護理達到理想的效果。

本研究結(jié)果表明，在誤吸風(fēng)險評估下實施分級飲食護理后，與對照組相比，試驗組誤吸相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率降低，2 組患者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。誤吸風(fēng)險評估下分級飲食護理，利用標(biāo)準(zhǔn)吞咽評估量表明確患者誤吸風(fēng)險等級，將食管癌術(shù)后患者分為低、中、高等不同誤吸風(fēng)險程度，根據(jù)患者誤吸風(fēng)險程度，對低風(fēng)險患者進行鼓腮和冰刺激訓(xùn)練，促進吞咽功能恢復(fù)；指導(dǎo)中高風(fēng)險患者餐前環(huán)境準(zhǔn)備、臥位調(diào)整、飲食形狀選擇、飲食餐具選擇、規(guī)范飲食、飲食日志記錄等，減少在飲食攝入中不良因素影響，在護理人員與患者共同配合下，保證飲食的安全性，降低誤吸風(fēng)險等級的同時，降低誤吸并發(fā)癥發(fā)生率［9-10］。本研究結(jié)果表明，與對照組相比，護理后試驗組營養(yǎng)指標(biāo)升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。誤吸風(fēng)險評估下飲食護理，降低食管癌術(shù)后誤吸及誤吸并發(fā)癥等直接指標(biāo)水平，保證患者進食的安全性［11］。而通過分級飲食指導(dǎo)，保證不同誤吸風(fēng)險等級的患者攝入足夠的飲食，保證機體充分的營養(yǎng)供應(yīng)，避免因飲食、營養(yǎng)攝入不足引發(fā)的營養(yǎng)不良，提高機體各項營養(yǎng)指標(biāo)水平［12-13］。本研究結(jié)果表明，分級飲食護理實施后，與對照組相比，試驗組QLQOES18 量表評分降低更為明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。分析原因主要在于誤吸風(fēng)險評估下分級飲食護理的實施，降低食管癌術(shù)后患者誤吸相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，減少疾病治療中的不良事件，提升治療和護理效果；而隨著護理實施，營養(yǎng)水平的提升，機體提高對外界病原菌的免疫能力，促使機體整體素質(zhì)和能力得到提升，加快預(yù)后康復(fù)的同時，使生存質(zhì)量得到有效的提升［14］。

綜上所述，在食管癌術(shù)后患者中實施誤吸風(fēng)險評估下的分級飲食護理，有助于減少誤吸相關(guān)并發(fā)癥，維持術(shù)后每日的正常飲食，改善機體的營養(yǎng)狀態(tài)，提升生存質(zhì)量。