馬俊鵬 蔣小敏 （.江西中醫(yī)藥大學岐黃國醫(yī)書院 南昌 330006；.江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 南昌 330006）

《傷寒論》中以桂枝為主藥的方劑遍及六經病證，且表﹑里﹑半表半里之證均有桂枝湯類方的應用。不同方劑之中，桂枝通過與其他藥物的配伍使用，使其功效范圍大為增加，如桂枝配芍藥以和營，桂枝配麻黃以解表，桂枝配甘草以溫陽，桂枝配茯苓以利水，桂枝配附子以祛寒，桂枝配桃仁以活血，桂枝配飴糖以建中等。試觀桂枝湯中，桂枝性溫﹑味辛甘，芍藥性微寒﹑味苦酸，炙甘草性微溫﹑味甘，生姜性溫﹑味辛，大棗性溫﹑味甘，諸藥合之則具辛甘苦酸四味，方中桂枝﹑生姜﹑甘草，辛甘化陽以溫通陽氣，治療痹證之風寒凝滯﹑筋脈痹阻；芍藥﹑大棗﹑甘草酸甘化陰以滋養(yǎng)陰血﹑緩急止痛?！督饏T要略論注》曰：“桂枝湯，外證得之，解肌和營衛(wèi)；內證得之，化氣調陰陽?！薄端貑枴け哉摗吩唬骸皹s衛(wèi)之氣亦令人痹乎？榮者水谷之精氣……不與風寒濕氣合，故不為痹。”以桂枝湯類方調和營衛(wèi)﹑解肌散寒﹑溫陽通痹，能有效針對痹證營衛(wèi)不和，復感風寒濕邪，致使氣血運行不暢﹑經絡痹阻的病因病機。蔣小敏，教授，博士生導師，全國第五﹑第六批老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承指導老師，對中醫(yī)經典十分推崇，從事傷寒論教學38 年，學驗俱豐?，F(xiàn)將蔣師運用桂枝湯類方治療痹證經驗介紹如下，以饗同道。

1 運用桂枝湯類方治療痹證

1.1 黃芪桂枝五物湯治血痹

黃芪桂枝五物湯出自《金匱要略·血痹虛勞病篇》第2 條：“血痹陰陽俱微，寸口關上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風痹狀，黃芪桂枝五物湯主之?！保?］脈陰陽俱微，為素體營衛(wèi)氣血不足；陽氣不足，陰血澀滯，則寸口關上微，復感風寒，故尺脈稍緊。血痹之證以肌肉麻木不仁為特征，如邪重者，亦可發(fā)生疼痛，故曰如“風痹”狀，而實非風痹之關節(jié)流竄疼痛之癥。二者鑒別在于前者以麻木為主，后者以疼痛為主。《醫(yī)宗金鑒》曰：“血痹外證，亦身體頑麻，不知痛癢，故曰：如風痹狀，但不似風痹歷關節(jié)流走疼痛也。主黃芪桂枝五物湯者，調養(yǎng)營衛(wèi)為本，祛風散邪為末也?！秉S芪桂枝五物湯可看作桂枝湯以甘草易黃芪，倍用生姜載黃芪以走表。方中黃芪甘溫益氣，可助衛(wèi)氣之行；桂枝溫經通陽﹑散寒通痹，協(xié)黃芪達表，溫通血脈；芍藥養(yǎng)血和營，與桂枝調營衛(wèi)而和表里；生姜﹑大棗外散風寒﹑補益營血﹑調和營衛(wèi)。臨床上蔣師常以此方合用補陽還五湯以補氣活血，加強化瘀通痹之力，使之更加符合痹證形成過程中經脈氣血長期不得通暢，而致瘀血阻絡的病機特點。

案例：患者徐某，女，58 歲。主訴：反復右側手臂﹑頸肩部酸麻脹痛2 年余?；颊? 年前因過勞損傷出現(xiàn)右側手臂牽涉頸肩部疼痛，伴有酸脹麻木﹑活動受限，2019 年7 月于南昌市某醫(yī)院X 線檢查示：（1）右肱骨頭滑囊疝；（2）右肩肱骨二頭肌長頭肌腱炎；（3）右肩喙突下滑囊積液；（4）左膝蓋內側副韌帶損傷；（5）左膝關節(jié)退行性病變。經推拿按摩﹑小針刀治療及貼敷膏藥后疼痛不適稍有減輕，病情嚴重時則需服用止痛藥及封閉治療?，F(xiàn)癥：右半側身體酸脹麻木，撕裂樣疼痛，手臂及肩頸處尤甚，受涼﹑吹風及勞累后加重，夜寐不能右側臥位，晨起疼痛較輕，按揉后疼痛不適可暫時緩解，頸部觸之僵硬，右手臂上抬﹑后伸時有牽扯感，活動受限，左膝關節(jié)上樓時呈針刺樣疼痛，陰雨天及久行時加重，平素較怕冷，食納可，夜寐欠佳，疼痛嚴重時影響睡眠，大便平，小便淡黃，舌質淡紅﹑邊有齒痕，舌苔薄白，脈弦細略澀﹑左尺偏弱。診斷：血痹（氣血不足，風濕痹阻，瘀血阻滯）。治法：益氣養(yǎng)血，和營通痹。選方：黃芪桂枝五物湯合補陽還五湯加味。處方：黃芪15 g，桂枝10 g，桑枝10 g，赤芍15 g，白芍15 g，大棗3 枚，生姜3 片，川芎10 g，當歸10 g，桃仁6 g，紅花6 g，地龍10 g，葛根15 g，片姜黃15 g，羌活6 g。7 劑。

二診：患者服上方7 劑后，手臂及頸肩部疼痛﹑麻木明顯減輕，頸部活動較前靈活，夜寐右側臥位時上肢酸痛，久行及上樓時左膝關節(jié)疼痛。上方加雞血藤15 g。繼服7 劑。

三診：患者手臂麻木疼痛大減，夜寐偶有手臂疼痛，膝關節(jié)疼痛減輕，精神體力較前改善。以上方加減連服30 余劑，患者病情基本痊愈。

按：本案患者素體營血不足，又勞傷消耗，致使外受之風寒邪氣乘虛客于經脈，使血行滯澀不暢，故見肢體失于濡養(yǎng)而麻木不仁；外邪深入，經脈痹阻，故患肢酸脹疼痛，以黃芪桂枝五物湯益氣通陽﹑和營行痹。久病血行受阻，瘀血阻滯，故疼痛劇烈，因而合用補陽還五湯以增強活血化瘀之效。方中桂枝﹑桑枝同用以增強溫陽通絡之功，赤白芍同用以活血化瘀﹑養(yǎng)血和營。羌活祛風除濕﹑散寒止痛，善治風濕相搏而致全身骨節(jié)之疼痛，尤以上半身之頸項疼痛﹑脊背強痛為主；片姜黃對于風寒濕痹疼痛見于上肢肩背手臂者療效尤佳；葛根解肌祛風﹑疏通經絡，《神農本草經》謂：“葛根味甘平，主消渴，身大熱，諸痹，起陰氣?！倍\加入雞血藤以補血活血﹑舒筋活絡，滋養(yǎng)經絡血脈，其性味平和，走守兼?zhèn)洌瑢庋蛔悌p衛(wèi)外不固﹑風濕痹阻﹑氣血凝滯者尤為適宜。全方益氣溫經﹑和血通痹，佐以活血化瘀﹑祛風除濕，故于短期取得良效。

1.2 桂枝附子湯治寒濕痹

《傷寒論》原文：“傷寒八九日，風濕相搏，身體疼煩，不能自轉側，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之。”［2］桂枝附子湯原方中的桂枝四兩﹑附子三枚，以桂枝驅在表之風邪，附子逐在里之寒濕，二者相伍，散寒止痛﹑祛風除濕之力倍增。臨床上見舌苔白滑﹑口中乏味﹑手涼足寒﹑下利清谷﹑完谷不化﹑脈微沉細等久病兼有陽虛的痹證患者，蔣師多以此方加減。寒偏重者，加仙茅﹑仙靈脾﹑巴戟天﹑補骨脂等；風重者，合蠲痹湯，且酌情加入當歸﹑川芎﹑丹參等活血藥，以寓“治風先治血，血行風自滅”之意；濕偏重者，參考防己黃芪湯﹑四妙散等化裁組方。平素遇風寒外痹，身痛如被杖者，多用附子與白芍相伍，二者一陰一陽，一助火一補血，通經絡養(yǎng)津液，白芍濡養(yǎng)筋脈﹑解痙止痛，且能防附子陽燥傷陰。

案例：患者趙某，男，70 歲。主訴：反復雙膝關節(jié)疼痛10 余年，加重1 年?；颊吣贻p時因工作勞累﹑長期久站出現(xiàn)雙膝關節(jié)疼痛變形，未予重視，后又因過度運動反復磨損膝關節(jié)致疼痛加重，外敷膏藥治療后疼痛稍有減輕。2020 年7 月于江西省某醫(yī)院就診，X 線檢查示：雙側膝關節(jié)骨性關節(jié)炎。先后予中西藥治療及針灸推拿等康復治療，病情無明顯改善。現(xiàn)癥：雙側膝關節(jié)疼痛，以刺痛為主，伴有沉重﹑酸脹感，皮膚觸之偏涼，活動后癥狀加重，行走及爬樓時尤為明顯，右腿疼痛嚴重，活動時需要戴護膝保護，休息后疼痛稍有減輕，雙腿用力時疼痛加重，雙下肢略腫脹變形﹑怕冷，得熱則舒，陰雨寒冷天氣疼痛加重，納寐可，小便淡黃，夜尿2~3 次，大便偏稀，日1~2 次，舌質淡暗，苔白﹑根部略厚膩，脈沉弦緩。診斷：寒濕痹證（寒濕痹阻，腎陽不足）。治法：溫陽散寒，除濕通痹。選方：桂枝附子湯加減。處方：制附子10 g先煎，桂枝10 g，白芍15 g，炙甘草6 g，補骨脂15 g，川牛膝15 g，薏苡仁15 g，川芎10 g，當歸10 g，松節(jié)10 g，蒼術15 g，秦艽10 g。加減連服40 余劑，病情基本控制，行走﹑活動時膝關節(jié)疼痛較前明顯好轉。后以原方加補氣養(yǎng)血﹑溫陽益腎之品調治，以防病情反復。

按：此案患者病史較久，寒濕侵襲病位偏深，方中附子大熱純陽走而不守，性烈力雄，具有回陽救逆﹑補火助陽﹑驅寒鎮(zhèn)痛之功，善治一切沉寒痼冷之癥，為補陽驅寒﹑緩解四肢及關節(jié)疼痛之佳品，亦為驅散陰寒的首選藥物，配伍秦艽可增強鎮(zhèn)痛之效。桂枝性溫味辛，可走表溫陽，得附子配伍祛寒之效力尤彰；寒痹日久，瘀血阻滯，脈絡不通，蔣師仿當歸四逆湯之意，以桂枝與當歸﹑川芎相配，入營血以溫通驅寒﹑活血通痹，除血分之寒濕凝滯?；颊咧w沉重﹑酸楚為濕邪痹阻之象，故參考四妙散，以蒼術燥濕健脾，薏苡仁滲濕除痹，川牛膝活血兼引藥下行。松節(jié)苦溫，可祛風濕﹑通經絡﹑利關節(jié)，《分類草藥性》謂之有“通氣和血”之功，知其祛風蠲痹外亦有強壯補益之效。骨痹后期，往往正虛邪戀，以補骨脂補腎壯陽﹑溫通督脈，以消散陰霾，修復和減輕骨侵蝕，增強患者體質。

1.3 桂枝芍藥知母湯治風濕熱痹

《金匱要略·中風歷節(jié)病篇》謂：“諸肢節(jié)疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之。”風濕浸淫于筋骨之中，流注關節(jié)之間，邪氣深入致使氣血痹阻，陽氣郁遏，日久化熱傷陰，形成歷節(jié)諸證。桂枝芍藥知母湯苦辛合用﹑寒熱兼施，為滋陰和陽之用。方中桂枝﹑麻黃發(fā)散風寒之邪，白術除濕，附子散寒，防風祛風，生姜﹑甘草和中止嘔，芍藥﹑知母滋陰清熱，以御燥藥傷陰之偏。蔣師常以此方加減化裁，治療風濕性和類風濕性關節(jié)炎等證屬寒熱錯雜者，如局部關節(jié)灼熱﹑腫脹而全身怕冷，遇寒疼痛加重，或上肢熱下肢涼，或下肢熱上肢涼等，臨床療效顯著。

案例：患者王某，女，72 歲。主訴：右手手指反復紅腫疼痛1 年余。患者年輕時家務操勞，長期冷水洗衣，且住處潮濕，1 年前出現(xiàn)手指關節(jié)疼痛不適，未予系統(tǒng)診治。現(xiàn)癥：右手指關節(jié)紅腫熱痛，觸之皮溫略高，右手中指腫脹變形，因關節(jié)疼痛影響睡眠，伴晨僵，握力減退，伴有腳腫﹑腳底疼痛，行走加劇，畏風寒，眼睛癢，眼屎多，食納可，夜寐欠佳，晨起口干口苦，喜溫飲，大便成形，小便淡黃，夜尿2~3 次，舌質紅，苔薄白，脈弦細。診斷：痹證（風濕熱痹）。治法：祛風除濕，通陽宣痹，滋陰清熱。選方：桂枝芍藥知母湯加減。處方：桂枝10 g，桑枝15 g，白芍15 g，赤芍15 g，知母10 g，防風10 g，白術10 g，麻黃6 g，蜂房10 g，路路通10 g，徐長卿15 g，秦艽10 g，川芎10 g，當歸10 g，甘草6 g。7 劑。

復診：手指紅腫稍退，晨僵減輕，仍感手指疼痛腫脹不適，夜間尤甚。后以上方加減調治1 月余，患者手指紅腫疼痛﹑晨僵幾除，手指較前有力，腳腫痛明顯減輕，病情基本痊愈。

按：患者外受風寒濕邪，陰邪流注關節(jié)，痹阻陽氣，氣血運行不暢，故關節(jié)疼痛；風濕郁久化熱，則關節(jié)紅腫熱痛；濕性重濁，流注于下，故腳腫疼痛，行走不利。風濕痹阻日久不解，邪氣郁熱傷津耗氣，邪勝正衰，肌力減退，故以桂枝芍藥知母湯祛風除濕﹑滋陰清熱。方中當歸﹑川芎養(yǎng)血活血；蜂房祛風攻毒﹑消腫止痛，朱良春認為蜂房對頑痹之關節(jié)腫僵疼痛甚至變形者，乃必用之藥；路路通祛風通絡﹑利水消腫；秦艽祛風濕熱﹑舒筋活絡；徐長卿祛風止痛。諸藥合用，表里兼顧，溫散逐濕而不傷陰，滋陰清熱而不礙陽。

2 臨床經驗

2.1 辨證精準，方藥靈活

對于痹證的辨證，蔣師在按照其病因及主要癥狀分為行痹﹑痛痹﹑著痹﹑熱痹等基礎上，在病位的層次上進一步參照五體痹（皮痹﹑肌痹﹑脈痹﹑筋痹﹑骨痹）的分類方式，使得辨證更加準確，治療有的放矢。同時又根據(jù)病位不同，加入不同部位的引經藥，如上肢疼痛較重，加片姜黃﹑桑枝﹑桂枝﹑羌活；下肢疼痛，加獨活﹑牛膝﹑木瓜﹑五加皮；腰背疼痛，加續(xù)斷﹑狗脊﹑杜仲﹑桑寄生；周身關節(jié)疼痛明顯者，加威靈仙﹑補骨脂等。證屬寒凝痛劇者，加細辛﹑附子；灼熱疼痛者，加桑枝﹑徐長卿﹑延胡索；瘀血疼痛，加紅花﹑桃仁；濕熱較重，加繡花針﹑薏苡仁﹑豨薟草；關節(jié)屈伸不利﹑拘攣疼痛，重用白芍，加伸筋草﹑木瓜﹑川牛膝等。

2.2 扶正祛邪，養(yǎng)血和營

年老體弱或素體氣血不足﹑營衛(wèi)不和者，風寒濕邪易乘虛而入，痹阻經脈，若僅祛風濕﹑通經絡，癥狀緩解多不明顯。蔣師常以扶正祛邪﹑調和營衛(wèi)為法，再少佐幾味祛風除濕之品，往往取得滿意療效。桂枝湯類方中可辨證選用柴胡桂枝湯﹑黃芪桂枝五物湯﹑桂枝新加湯﹑當歸四逆湯等。主張立法中正，用藥緩和，時時固護正氣，一般不用蟲類搜剔之法，以免峻猛傷正。

2.3 標本緩急，治療有序

若痹證疼痛劇烈，嚴重影響患者工作生活，治療上應有膽有識，以緩解當前疼痛之標癥為急，可辨證選用制川烏﹑制草烏﹑白芍﹑炙甘草﹑雷公藤﹑制馬錢子等鎮(zhèn)靜止痛；熱痹者，見關節(jié)紅腫灼熱，得冷痛減，伴有發(fā)熱﹑汗出﹑口渴等癥者，多以桂枝白虎湯加味以清熱通絡止痛；若風濕痹阻較重者，多以羌活易桂枝，增強祛風除濕止痛之效。痹證遷延不愈，反復感邪，久病及腎，累于骨者，多見關節(jié)﹑骨骼變形，屈伸不利，行走困難，腰膝冷痛，畏寒等癥，治以補腎壯骨﹑溫陽助正，可酌情加入鹿銜草﹑補骨脂﹑杜仲﹑續(xù)斷﹑狗脊﹑懷牛膝﹑巴戟天﹑桑寄生﹑豨薟草等。久病難以速愈，應堅持有方有守的治療原則。

2.4 化痰除濕，活血化瘀

“怪病多有痰作祟，頑疾多兼痰和瘀”。濕夾痰濁痹阻經脈，流注關節(jié)，瘀阻脈絡，日久痰瘀互結，使氣血失榮，痹阻嚴重者常久治難愈?；颊叨嘁娋植刻弁绰槟京p酸楚腫脹，甚至關節(jié)變形﹑僵硬，活動受限，或可觸及硬結痰核。因痰濕瘀血交阻，非一般祛風散寒除濕之劑所能奏效，蔣師多合用指迷茯苓丸﹑導痰湯，酌情加入白芥子﹑絲瓜絡﹑竹瀝﹑姜汁﹑膽南星﹑乳香﹑沒藥等燥濕化痰﹑活血通絡。喻嘉言曰：“痰飲流入四肢，令人肩背酸痛，兩手罷軟，誤以為風，則非其治，宜導痰湯加木香﹑姜黃各五分。輕者指迷茯苓丸，重者控涎丹。外有血虛不能榮筋而致臂痛，宜蠲痹﹑四物湯各半貼和服?！保?］若皮膚紫黯或見瘀斑，刺痛明顯等瘀血阻滯較重者，應加重活血祛瘀，治以雙合湯化痰行瘀﹑蠲痹通絡；若風﹑寒﹑濕﹑熱﹑痰濁﹑瘀血諸邪雜至，選用丹溪上中下通用痛風湯較為周全；瘀血內阻，風濕外痹，治以身痛逐瘀湯；濕邪痹阻較重，身體酸脹﹑沉重，關節(jié)僵硬，麻木不仁，屈伸不利，晨僵明顯，舌苔厚膩，脈象濡者，可酌情加入木瓜﹑薏苡仁﹑路路通﹑土茯苓﹑萆薢﹑晚蠶沙﹑防己﹑秦艽﹑伸筋草等除濕通絡。