李文杰 劉小渭 （深圳市寶安純中醫(yī)治療醫(yī)院兒科 廣東 深圳 518101）

兒童變應性鼻炎是指易感兒童接觸變應原后主要由特異性IgE 介導的鼻黏膜非感染性炎性疾病，臨床以清水樣鼻涕﹑鼻癢﹑鼻塞﹑噴嚏四大癥狀為主要表現(xiàn)［1］。兒童變應性鼻炎在中醫(yī)學屬 “鼻鼽”“鼽嚏”等范疇。古今醫(yī)家對本病論述頗多，分型多以肺氣虛寒﹑肺經(jīng)伏熱﹑脾氣虛弱﹑腎陽不足［2］為主；另有醫(yī)家進一步發(fā)揮，從“伏風”［3］﹑“瘀血致病論”［4］等認識其病因。筆者多年臨證認識到血少生風﹑胃腸積熱﹑痰瘀互結(jié)與本病的發(fā)生密切相關(guān)，治療中加入相關(guān)藥物，療效顯著提高。

1 病因病機

1.1 血少生風

對小兒血少的生理特點古代醫(yī)家有諸多論述，如《靈樞·逆順肥瘦》載：“嬰兒，其肉脆﹑血少﹑氣弱?！薄队龐爰颐亍吩唬骸把獨馕闯洹c胃脆弱……神氣怯弱?！毖贇馊酴p肝常有余是兒童的生理特點。筆者臨證中發(fā)現(xiàn)肝血不足遂生內(nèi)風是兒童變應性鼻炎的重要致病因素?！端貑枴り庩枒蟠笳摗酚涊d“風勝則動”，凡人體局部出現(xiàn)異常動象，屬于風證［5］。血少鼻竅失養(yǎng)，易為外風所感，內(nèi)外合邪導致噴嚏頻作﹑鼻癢聳鼻﹑喜揉眉眼等癥狀。

1.2 胃腸積熱

當今物質(zhì)生活極其豐富，部分患兒因飲食不節(jié)﹑過飽無度或過食肥甘厚味﹑辛辣煿炙之品導致飲食積滯，胃腸積熱。陽明經(jīng)為胃腸之經(jīng)脈，循鼻部，胃腸積熱可循經(jīng)上犯鼻竅，煉液成痰，阻塞鼻竅而致本病。因此胃腸功能的正常與否對鼻病的發(fā)生有重要的影響，正如《素問·通評虛實論》所言：“頭痛耳鳴，九竅不利，腸胃之所生也?！?/p>

1.3 痰瘀互結(jié)

《靈樞·癰疽》言：“寒邪客于經(jīng)絡(luò)之中，則血澀，血澀則不通。”《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》言：“熱之所過，血為之凝滯?！惫薀o論寒熱，外邪致病后均可導致氣血運行不暢而致血瘀。小兒脾常不足，易脾失健運而內(nèi)生痰濕，痰濕停聚鼻竅，阻滯氣機，最終形成痰瘀互結(jié)之證。痰瘀既是病理產(chǎn)物，也是病因。痰濕與瘀血互為因果，使病情遷延難愈。

2 治療體會

2.1 發(fā)作期重視祛邪扶正

多數(shù)患兒因季節(jié)變化感受異邪或感受六淫邪氣而發(fā)病。感受異邪者多由接觸花粉﹑粉塵螨等所致，以噴嚏﹑流清涕為主要表現(xiàn)，其致病特點與感受風寒邪氣類似，可參考治之。感受六淫邪氣而發(fā)者，多因風寒﹑風熱﹑風燥﹑暑濕之邪所引起。風寒者清涕多，用麻黃﹑桂枝﹑細辛﹑荊芥﹑防風等藥物宣肺散寒；風熱者，兼有黃涕，可用桑葉﹑菊花﹑銀花等藥物辛涼解表，熱重者可加黃芩﹑石膏﹑魚腥草等清瀉肺熱；風燥者多以涼燥為主，以鼻塞﹑打噴嚏﹑涕少為主要臨床表現(xiàn)，在空調(diào)房多發(fā)者可參考此證，予以麻黃﹑桂枝﹑細辛﹑荊芥﹑防風等宣肺散寒，加麥冬﹑百合等養(yǎng)陰潤肺；每因飲食不節(jié)而發(fā)病者，多因胃腸積熱﹑痰濕內(nèi)蘊所致，筆者喜用錢氏瀉黃散合二陳湯清熱燥濕化痰，加山楂﹑六神曲﹑雞內(nèi)金等消食化積，大便干結(jié)者合用枳實導滯丸化裁。同時重視專病專藥的應用，如臨證中均加辛夷﹑蒼耳子﹑鵝不食草等通鼻竅專藥；鼻癢者加蟬蛻﹑僵蠶﹑烏梅等祛風止癢藥物。

在祛邪的同時，重視扶正固本。如伴有自汗﹑少氣懶言﹑食欲不振﹑便溏者多屬肺脾不足，加黨參﹑黃芪﹑茯苓﹑白術(shù)﹑五味子等健脾益肺；伴有小便清長﹑四肢不溫者，多因腎陽不足所致，予以附片﹑巴戟天等溫補腎陽。

2.2 緩解期重視調(diào)治脾胃

緩解期為鞏固治療階段，以調(diào)治脾胃為主，這對防止本病的復發(fā)具有重要作用。首先，脾為后天之本，氣血化生之源，脾健則五臟六腑得以濡養(yǎng)，氣血旺盛則可有效減少復發(fā)。其次，因痰濕亦是本病反復發(fā)作的關(guān)鍵因素，脾胃為氣機升降樞紐，氣機條達則氣血運行通暢，濕無以聚，痰無以生，故而在鞏固治療階段調(diào)理脾胃至關(guān)重要。筆者用錢氏異功散合張錫純理痰湯化裁。異功散中四君子益氣補中，陳皮健脾理氣，具有補而不滯的特點；理痰湯由芡實﹑法半夏﹑黑芝麻﹑柏子仁﹑白芍﹑陳皮﹑茯苓組成，有燥濕化痰﹑收斂固肺之功效，方中重用芡實固腎澀精﹑補脾祛濕，二方合用有健脾化痰﹑收斂固攝﹑培土生金﹑補肺益腎之功效。

2.3 重視血少生風、胃腸積熱、痰瘀互結(jié)的影響

在本病中風邪致病貫穿始終，而血虛生風尤為重要。筆者在本病的全程治療中，注重養(yǎng)血藥物的使用，多予以當歸﹑熟地之品養(yǎng)血息風。當歸入肝經(jīng)，能補血活血兼有息風功效，正如《日華子本草》所言“治一切風，一切血，補一切勞”，熟地歸肝腎經(jīng)，同補肝腎，具有補血﹑益精填髓之功。

臨證時還需特別注意患兒是否伴有胃腸積熱。伴有胃腸積熱者，多見納食減退或饑而不欲多食，大便干結(jié)或溏而臭穢，舌紅或邊尖紅﹑苔膩等癥，筆者多以瀉黃散加山楂﹑六神曲﹑萊菔子等消食化積除熱，如積滯重者予枳實﹑莪術(shù)破氣消積。

痰瘀互結(jié)是本病反復發(fā)作﹑遷延難愈的重要因素。筆者在本病發(fā)作期多合以通竅活血湯化裁治之，癥狀緩解后適當加入活血化痰之品以鞏固療效，減少復發(fā)。

3 驗案舉隅

患兒李某，男，3 歲11 個月，2021 年7 月10 日初診。主訴：反復鼻塞流涕﹑打噴嚏半年余，再發(fā)1 周。患兒半年余前因鼻塞流涕﹑打噴嚏在外院經(jīng)中西醫(yī)治療仍頻繁發(fā)作，遂來我處就診。現(xiàn)癥：鼻塞﹑打噴嚏，可噴出少許透明黏涕，喜揉鼻，在空調(diào)房尤甚，納食可，大便日一行﹑質(zhì)偏干，小便調(diào)，睡眠時呼吸粗重?；純杭韧袧裾畈∈?，平素多食魚﹑肉類食物。查體：外鼻道黏膜蒼白，可見透明黏稠分泌物，鼻腔通氣不暢，咽稍充血，雙側(cè)扁桃體無腫大，心肺（-），舌尖略紅，苔薄白，脈滑。西醫(yī)診斷：變應性鼻炎。中醫(yī)診斷：鼻鼽，證屬風燥犯肺；治以養(yǎng)陰宣肺通竅。處方：廣藿香8g，梔子1 g，生石膏5 g，防風13 g，甘草3 g，麥冬10 g，細辛2 g，當歸10 g，烏梅10 g，蟬蛻6 g，僵蠶8 g，辛夷10 g。顆粒劑5 劑，開水沖服，每日1 劑，日2 次。

2021年7月18日二診：打噴嚏﹑揉鼻明顯減輕，無鼻癢，有少許黃綠涕，二便如前，睡眠呼吸較重，舌尖略紅，苔薄白，脈滑。予前方去蟬蛻﹑僵蠶﹑烏梅，梔子加至3 g，加北柴胡3 g﹑浙貝母6 g﹑玄參10 g﹑赤芍3 g﹑川芎3 g﹑桃仁9 g﹑紅花9 g﹑生姜3 g﹑大棗10 g。顆粒劑5 劑，服法如前。

2021 年7 月25 日三診：無鼻塞流涕，晨起偶有打噴嚏，可噴出少許黃綠涕，二便調(diào)，睡眠呼吸如常。查體：外鼻道黏膜無異常，無分泌物，咽無充血，舌淡紅，苔薄白，脈滑。處方：芡實15 g，姜半夏6 g，川芎3 g，炒白芍6 g，陳皮5 g，茯苓6 g，防風3 g，牡蠣10 g，辛夷6 g，當歸10 g，玄參10 g，北柴胡3 g，炒梔子3 g，浙貝母6 g，黨參10 g，炒白術(shù)9 g。顆粒劑7 劑，每日半劑，日1 次，囑均衡飲食，適當戶外體育鍛煉增強機體抗病能力。隨訪至今未發(fā)。

按：本例患兒發(fā)病特點為涕少，在空調(diào)房加劇，因此辨病邪為涼燥。因平素喜食肉類，舌尖紅，大便偏干，因此考慮伴有胃腸積熱，初診處方予以瀉黃散加大藿香用量以散寒，加麥冬潤肺，細辛﹑辛夷宣通鼻竅，當歸養(yǎng)血活血，烏梅收斂肺氣，蟬蛻﹑僵蠶搜風祛痰止癢。二診雖癥狀大減，但有黃綠涕，《黃帝內(nèi)經(jīng)》言：“膽移熱于腦，則辛頞鼻淵。”因此聯(lián)合陳士鐸取淵湯化裁。另考慮患兒病程較長，易致鼻竅血瘀，故以通竅活血湯加減。三診時癥狀基本消失，僅晨起偶有噴嚏，可噴出少許黃綠涕，因此予以異功散﹑取淵湯﹑理痰湯加減善后，鞏固療效。

4 討論

變應性鼻炎是兒童較常見的疾病之一，且近年來有增多趨勢。本病為哮喘發(fā)生的高危因素之一，因此及時治療本病有助于預防哮喘的發(fā)生。中醫(yī)對本病的治療具有一定的優(yōu)勢，可有效控制癥狀﹑減少復發(fā)。筆者在常規(guī)的宣肺通竅治法之余，重視血少生風﹑胃腸積熱﹑痰瘀互結(jié)對本病的影響，發(fā)作期以“急則治其標”為原則，以祛邪通竅為主，重視專病專藥的應用，重視小兒血少﹑肺脾腎不足的生理特點；緩解期以“緩則治其本”為原則，重視調(diào)治脾胃，多用錢氏異功散合張錫純理痰湯辨治，以增氣血化生之源，同時不忘養(yǎng)血息風，調(diào)暢氣機，防治痰瘀，可有效快速緩解癥狀并減少復發(fā)，療效滿意。