蘭琴 方建和 喻松仁 庾馨予 簡暉 （.南昌市洪都中醫(yī)院 南昌 33003；.江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 330004）

旴江醫(yī)學(xué)是我國四大地方醫(yī)學(xué)流派之一，縱觀其延續(xù)千年歷史傳承，其名師代出，著作宏富，學(xué)說紛呈［1］。隨著對旴江醫(yī)家古籍的研讀發(fā)現(xiàn)，就消渴病而言，旴江醫(yī)家在秉承經(jīng)典理論及先賢消渴病診治經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，注重從病因病機(jī)﹑治則治法﹑辨證選方﹑用藥特點(diǎn)及生活調(diào)護(hù)等方面研究消渴病且多有創(chuàng)見﹑精彩紛呈，極大地豐富了消渴病診治理論。筆者梳理宋﹑元﹑明﹑清旴江醫(yī)家著作發(fā)現(xiàn)其中富含消渴病診治的精辟論述，現(xiàn)就其探討如下。

1 氣虛乃消渴發(fā)病之源

1.1 五臟柔弱，氣虛致消

《靈樞·五變》云：“五臟皆柔弱者，善病消癉?！保?］五臟柔弱，稟賦不足是易病消渴的主要原因。《素問·經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣……脾氣散精，上歸于肺……水精四布，五經(jīng)并行?！保?］中焦脾胃是水谷運(yùn)化﹑津液輸布的轉(zhuǎn)運(yùn)樞紐。消渴病與飲食的運(yùn)化﹑津液的輸布密切相關(guān)。

喻昌《醫(yī)門法律·消渴門》提出“氣虛乃消渴發(fā)病之源”，其中尤重脾胃之氣及宗氣?！夺t(yī)門法律·卷一》就強(qiáng)調(diào)“夫人天真之氣，全在于胃……而胃復(fù)賴脾以運(yùn)行其津液，一臟一腑，相得益彰”，認(rèn)為胃氣強(qiáng)則五臟俱盛﹑胃氣弱則五臟俱衰［4］，指出“若有所勞倦，傷其大氣宗氣”致“谷氣不盛，胸中所傷之氣愈益難復(fù)”而出現(xiàn)“谷氣留于胃中，胃中郁而為熱”［5］。從《內(nèi)經(jīng)》溯本求源，恍悟胃熱產(chǎn)生的根本原因在于脾氣虛，脾氣虛，運(yùn)化失司，致谷氣留于胃中，郁而為熱，進(jìn)而發(fā)生中消。脾氣虛是消渴發(fā)病的根本原因。

謝映廬認(rèn)為消渴總的病因病機(jī)為脾虛陰虧［6］，其《謝映廬醫(yī)案·雜癥門》消中案記載：“能食而疲，此乃脾弱胃強(qiáng)，法當(dāng)扶脾抑胃?！保?］能食而疲，因壯火食氣，消磨中氣，加之?dāng)?shù)投苦寒更傷中氣，而現(xiàn)疲倦﹑形瘦面黃之象，故投以六君子合左金丸，后除左金，獨(dú)用六君子湯，百余劑而安。

1.2 勞倦內(nèi)傷，虛累成消

《醫(yī)門法律》云：“若有所勞倦，傷其大氣宗氣，則胸中之宗氣衰少。胃中谷氣因而不盛，谷氣不盛，胸中所傷之氣愈益難復(fù)……于是谷氣留于胃中，胃中郁而為熱?！保?］勞倦大傷，大氣宗氣虧虛累及脾胃之氣而發(fā)為消渴之機(jī)理?！拔迮K六腑，大經(jīng)小絡(luò)，晝夜循環(huán)不息，必賴胸中大氣斡旋其中”，大氣為主持人身整體活動(dòng)之氣。宗氣出于上焦，是由肺臟所吸入的清氣和由脾胃所化生的水谷精微之氣在肺臟中結(jié)合而成，聚于胸中［8］。大氣要靠脾胃水谷精氣滋養(yǎng)，而脾胃之氣要靠大氣運(yùn)行［9］?！按髿狻薄白跉狻碧摾奂捌⑽竸t脾胃氣傷，運(yùn)化失司，出現(xiàn)“谷氣不盛”。同時(shí)，脾胃氣虛則運(yùn)化無力，氣血化生乏源而難以充養(yǎng)胸中所傷之大氣﹑宗氣而使其難復(fù)，無力運(yùn)行脾胃之氣，從而引發(fā)胃熱郁積發(fā)為消渴。李梴《醫(yī)學(xué)入門》曰：“有氣分渴者，因外感傳里，或服食燥……有血分渴者，因內(nèi)傷勞役……胃氣不升?！保?0］指出內(nèi)傷勞役，耗氣傷津，導(dǎo)致胃氣不升，發(fā)為消渴。

1.3 飲食不節(jié)，積發(fā)為消

消渴之病，歷代醫(yī)家均以飲食不節(jié)為其主要發(fā)病原因。旴江醫(yī)家亦強(qiáng)調(diào)消渴發(fā)病，或因于肥甘﹑或因于厚膩﹑或因于酣飲﹑或因于咸食﹑或因于面食等積發(fā)為病。飲食不節(jié)，脾胃氣傷，胃熱內(nèi)盛，熱盛傷津耗液，終致消渴?！夺t(yī)門法律·卷六》中言：“肥而且貴，醇酒厚味……久之食飲，釀成內(nèi)熱，津液干涸……其膏粱愈無已，而中消之病遂成矣?！保?］龔?fù)①t《壽世保元》中云：“夫消渴者，由盛壯之時(shí)……飲酒無度，善食膾炙……由是渴利生焉?！保?1］李梴《醫(yī)學(xué)入門》云：“消渴，總是火炎不必問。消者，燒也，如火烹燒物理者也。”［10］外感火熱之邪傳里，或者飲食燥熱之品，熱邪傷灼津液。危亦林《世醫(yī)得效方·消渴》言：“熱在上焦，心煩燥渴，引飲無度，小便多，晝夜一二十行，有麩片甜者，此疾多得之飲啖炙塭?！薄跋侧⑾淌臣懊妫缕⑽父稍?，飲食倍常。”［12］指出肺消脾消之病因?yàn)橄彩持藴丶跋涛铹p面食攝入過多而致。

2 消渴乃漸積而發(fā)，始于脾胃

2.1 脾胃是消渴發(fā)病之初始病位

《素問·奇病論篇》曰：“有病口甘者，名為何？何以得之？岐伯曰：此五氣之溢也，名曰脾癉。夫五味入于口，藏于胃，脾為之行其精氣，液在脾，令人口甘，此肥羹之所致也。此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴，治之以蘭?！保?］肥美損及脾胃，胃熱內(nèi)盛，壅滯中焦進(jìn)而傷津耗液而發(fā)。喻昌《醫(yī)門法律》有云：“消渴之患，常始于微而成于著?！保?］因“肥而且貴，醇酒厚味”，過食無度，久而久之，影響脾之運(yùn)化，釀生痰濕；“若有所勞倦，傷其大氣宗氣”致“谷氣不盛，胸中所傷之氣愈益難復(fù)”而出現(xiàn)“谷氣留于胃中，胃中郁而為熱”，稟賦不足﹑過食肥甘厚味﹑勞倦等多因素持續(xù)作用，導(dǎo)致谷氣留于胃中，郁而為熱，由量變到質(zhì)變，發(fā)為消渴。消渴由脾癉漸進(jìn)演變而來，脾胃是其發(fā)病之初始病位。

2.2 脾胃乃消渴上下傳變之關(guān)鍵病位

喻氏提出三消之傳變順序?yàn)椤笆加谖付鴺O于肺腎”?！啊督?jīng)》謂凡治消癉仆擊﹑偏枯痿厥﹑氣滿發(fā)逆，肥貴人則高粱之疾也，此中消所由來也”［5］。消渴之患，常始于微而成于著，多因脾胃氣虛而胃中郁熱漸盛，累及肺腎。故脾胃在消渴的上下傳變過程中起著關(guān)鍵作用。具體而言，上消者，胃熱上輸于肺，“胃既不能以水自滋，又不能以水上潮乎肺，所以水入雖多，渴終不解，而上消之病成矣”［5］。中消先成，胃之游溢精氣，脾之散精功能受損，必影響精微上輸于肺，消而上傳于肺，故口渴而飲水不解之上消成矣?！澳I者，胃之關(guān)也”。脾胃蘊(yùn)熱，邪熱壅塞關(guān)門，胃之熱下傳于腎，加之胃陰本虛，“關(guān)門不閉，則水無底止，而為消渴”，腎消亦成矣。

3 藥食兼用是治消之妙法

消渴乃因飲食不節(jié)而發(fā)之病，除藥物外，食治在消渴治療中應(yīng)用廣泛。孫思邈強(qiáng)調(diào)食治的重要性，“食能排邪而安臟腑，悅神爽志以資血?dú)狻Ｈ裟苡檬称金猢p釋情遣疾者，可謂良工”［13］。

3.1 藥食精選護(hù)脾胃

旴江醫(yī)家在消渴治療諸方中也多選用日常食物或藥食兩用藥物入方，如喻昌在其所列23 方中，其中食療方有黃連膏﹑豬肚丸﹑爛金丸﹑豬腎薺苨湯﹑腎瀝散五方［14］，且方中藥物的選用及入藥的方式上皆各具特色。在藥物的選用上，如黃宮繡《本草求真》強(qiáng)調(diào)用藥慎用苦寒，“毋謂渴皆屬實(shí)。虛癥全無。而悉可用苦寒之味也”［15］。

在日常食物選擇上喜選用補(bǔ)益脾胃之品，如蓮藕汁﹑牛乳汁，其中藕稟土氣而生，能補(bǔ)中養(yǎng)神﹑益氣力，藕汁性味甘寒的同時(shí)不僅兼入心，更能直入脾胃，除熱清胃同時(shí)補(bǔ)益脾氣，補(bǔ)而不滯，清而不傷脾胃［16］。有藥食兼用者，其多以性平者為主，以固護(hù)脾胃為基礎(chǔ)，如豬肚﹑豬腎﹑大豆﹑粟米等，豬肚有“主補(bǔ)中益氣，止渴利”之效［17］。豬肚丸治療強(qiáng)中﹑消渴，乃藥食兼用治療消渴之代表方。

3.2 服法變通養(yǎng)陰津

在食藥兼用的純食物方劑服法中常出現(xiàn)“絞汁服”，慮其消渴病者多有津傷，生品絞汁服用可以起到更好的滋陰生津效果［18］。還有將食物和藥物共同組方，同入湯劑或作丸﹑散服用，藥食同方，同時(shí)強(qiáng)調(diào)溫酒或粟米飲等送服藥物，如天門冬丸用粟米飲送服，其粟米“主養(yǎng)腎氣，去胃脾中熱，益氣。陳者味苦，主胃熱，消渴，利小便”［17］，可助天門冬丸之清胃熱，同時(shí)可養(yǎng)腎氣﹑利小便而防其累及于下。

4 截流防變是防消之大計(jì)

4.1 飲食調(diào)護(hù)，保津保氣

消渴防護(hù)，飲食調(diào)護(hù)是重要環(huán)節(jié)。首先，在飲食禁忌上，一切燥熱之物當(dāng)忌，膏粱厚味﹑嗜酒貪杯都在禁忌之列，同時(shí)要控制咸物及面食的攝入量。龔?fù)①t強(qiáng)調(diào)注意生活調(diào)攝，除節(jié)制飲食外，還強(qiáng)調(diào)房事有節(jié)﹑飲酒有度等。

此外，消渴調(diào)護(hù)注重保津保氣。消渴病期間針灸慎用，一則以免助熱傷津，二則防變生他證，加重病情。如李梴提出“凡渴后，忌針灸，令瘡口出水而死”［10］。危亦林也認(rèn)為“消渴百日以上不可針灸，則瘡中生膿水，或成癰疽，膿水不止則死”［12］。

4.2 既病防變，及時(shí)截流

旴江醫(yī)家已經(jīng)認(rèn)識到消渴后期容易出現(xiàn)瘡瘍癰疽﹑水腫等并發(fā)癥。若醫(yī)家用藥寒涼太過，或任其土燥不生，則變生他癥，“能食者必發(fā)腦疽背瘡，不能食者必傳中滿鼓脹，皆為不治之證”。“凡消渴病少愈，不亟回枯澤槁，聽其土燥不生，致釀瘡疽無救，醫(yī)之罪也”［5］，認(rèn)為消渴病后余火未清，不及時(shí)清余火﹑和營衛(wèi)，則留于皮膚脈肉，易生瘡疽，并提出治療方法為以忍冬全草煉蜜為丸輕清余火，再以爛金丸治熱中消渴后遺癥，預(yù)防長瘡。除了瘡瘍癰疽，還易并發(fā)水腫﹑鼓脹等癥，此為消渴病后期肝腎失調(diào)，水液不能蒸騰氣化，積聚而成。治療立輕清余熱﹑利尿消腫之法，列忍冬藤草丸﹑爛金丸﹑參芪救元湯﹑五苓散去桂加人參等方治療。所以，消渴病防其傳變，飲食﹑情志等調(diào)攝及醫(yī)者的精準(zhǔn)辨證調(diào)養(yǎng)對于預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生及截?cái)嗥湎颉安恢沃C”轉(zhuǎn)歸具有重要意義。

5 小結(jié)

旴江醫(yī)家對消渴病的論述十分詳盡，其中蘊(yùn)含著豐富的消渴病學(xué)術(shù)思想和治療經(jīng)驗(yàn)：氣虛乃消渴發(fā)病之源，脾胃是消渴發(fā)病之初始病位，藥食兼用是治消之妙法，除藥物治療外，還強(qiáng)調(diào)注意生活調(diào)攝，如節(jié)制飲食﹑房事有節(jié)﹑飲酒有度等，截流防變對消渴病的防治意義重大，其豐富了消渴病證治理論，對臨床治療具有較高的指導(dǎo)價(jià)值。