劉曉園

越婢湯類方在《傷寒雜病論》中共有四方,分別是越婢、越婢加術(shù)、越婢加半夏以及桂枝二越婢一湯,原文中諸方主要用于水氣病、肺脹、外感發(fā)熱等,筆者通過分析越婢湯類方對水液代謝的調(diào)節(jié),拓展諸方應用,將諸方應用于耳鼻喉?？萍膊≈委?取得較好效果。

1 越婢湯與水液代謝

1.1 三焦水道

越婢湯源于《金匱要略》“水氣病”篇,本是為水氣病而設(shè),有調(diào)節(jié)水液代謝的功效。《素問·經(jīng)脈別論》對水液代謝進行了論述:“飲入于胃,游溢精氣,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱”。“水道”即三焦,《靈樞·本臟》云:“腎合三焦膀胱,腠理毫毛其應”,《靈樞·本輸》云“少陽屬腎,腎上連肺,故將兩臟”,可見三焦在外可達于腠理毫毛,在內(nèi)則上連于肺、下連屬腎和膀胱,臟腑經(jīng)脈皆在三焦之中,正如張景岳[1]所說,三焦際上極下,象同六合,而無所不包,臟腑之外,軀殼之內(nèi),包羅諸臟,為一腔之大腑。姚荷生[2]“三焦焦膜”說和陳潮祖[3]“膜腠三焦”說亦都認為三焦和腠理相通,包裹五臟六腑,為水液通道。飲水入于胃,經(jīng)過脾的游溢布散,上達于肺,經(jīng)過肺的宣發(fā)肅降,通調(diào)水道,下輸于膀胱,爾后水液四布周身,濡養(yǎng)五臟經(jīng)脈。

1.2 越婢湯助肺宣肅

《靈樞·九針論》:“肺者,五臟六腑之蓋也”,《靈樞·師傳》:“五臟六腑者,肺為之蓋”,三焦包裹五臟六腑,而肺居于上,為其華蓋。津液通過脾的運轉(zhuǎn),轉(zhuǎn)升于肺,然后通過肺的宣肅以“通調(diào)水道”,使津液歷經(jīng)三焦,濡養(yǎng)臟腑,下輸膀胱,正如雨水從云而降,故肺又有“水之上源”之稱。

《素問·陰陽應象大論》:“地氣上為云,天氣下為雨,雨出地氣,云出天氣”,地上的水受熱蒸發(fā),汽化變?yōu)樗?上升為云;云遇冷散熱,變成水滴,降落為雨。此正如張錫純[4]所說:“水散為氣,氣可復凝為水”。在人體則脾轉(zhuǎn)升津液至肺,肺之津液從上布降于下,如雨水潤物般滋潤五臟六腑。肺就像天之云,肺之津液能夠“下為雨”,依賴于肺的宣肅,就像水汽在高空中要散熱才能液化為雨,如肺失宣肅,不能通調(diào)水道而下輸津液,則津液聚于肺而為水,成為水氣之病。因為肺開竅于鼻,外合于皮毛,喉為肺系,故水氣常溢于清竅、皮膚、咽喉等而為病,若水氣過甚,滿溢三焦,則全身各處皆可受水氣影響。

肺為華蓋,通過宣肅肺氣來利水又有“提壺揭蓋”的叫法,“提壺揭蓋”出自朱丹溪癃閉醫(yī)案[5],丹溪認為上焦閉則下焦塞,越婢湯正是通過恢復肺的宣肅,來達到“提壺揭蓋”的效果,使高源之水,布降于下,輸于膀胱。該方作用于“通調(diào)水道,下輸膀胱”的水液代謝環(huán)節(jié),可使津液恢復正常運轉(zhuǎn),讓在肺系、上焦、清竅、體表等的水氣,從三焦膀胱而去。

2 方解及應用

2.1 越婢湯

“風水惡風,一身悉腫,脈浮不渴,續(xù)自汗出,無大熱,越婢湯主之”,此條指出越婢湯治療風水。關(guān)于風水,另有一條:“風水,其脈自浮,外證骨節(jié)疼痛、惡風”,從“惡風”、“脈浮”等脈證來看風水當屬表證,其病機為風邪外犯、肺失于通調(diào)水道。三焦上連于肺,外應于腠理毫毛,津液轉(zhuǎn)輸于肺及腠理,而不能通調(diào)水道,下輸膀胱,津液遂聚而為水。風邪在表,故惡風、脈浮;水聚腠理,故身腫;津液不降,水氣滿溢于膚外,故汗出;病在津液不降,水氣聚集,屬水證非熱證,故曰無大熱。越婢湯之所以用石膏,并非清熱,麻黃本為發(fā)表出汗之藥,石膏可制約麻黃的發(fā)汗作用,化發(fā)汗之力為通調(diào)水道之功,使津液歷經(jīng)三焦,下輸膀胱。正如冉雪峰[6]言:“外出為汗,下出為溺,在麻黃原具有此二者功用,而加桂枝加石膏,不過引面伸之,各自宜之而已”。陳潮祖[7]亦認為該方麻黃非為發(fā)汗,石膏主要不是清熱,麻黃得石膏監(jiān)制,宣肅肺氣,行水利尿。生姜、大棗則運轉(zhuǎn)脾胃,以助“游溢精氣,脾氣散精”,甘草緩和藥性,使藥性緩和持久。

脾散精而上歸于肺,若津液聚于肺,則反向壓制“脾氣散精”,越婢湯通調(diào)水道,可以消除對“脾氣散精”的壓制阻力,使脾氣越起、精氣得散,故越婢湯在《外臺秘要》[8]中又有“起脾湯”之稱,成無己[9]則以“發(fā)越脾氣”釋之,可見越婢湯“通調(diào)水道”、“發(fā)越脾氣”是二位一體的。

2.2 越婢加術(shù)湯

越婢加術(shù)湯在《金匱要略》中共3處,一處見于“中風歷節(jié)病”篇,即“治肉極,熱則身體津脫,腠理開,汗大泄,厲風氣,下焦腳弱”。另外兩處見于“水氣病”篇,即“里水者,一身面目黃腫,其脈沉,小便不利,故令病水”、“里水,越婢加術(shù)湯主之”。

“肉極”雖非水氣病,仍是津液運轉(zhuǎn)失常。津液上達于肺,但是不能通調(diào)水道,下輸于膀胱,反而從腠理外泄,故“津液脫,腠理開,汗大泄”。津液外泄,不能下輸,則下焦失養(yǎng),故“下焦腳弱”,越婢湯中麻黃石膏配伍,正是逆轉(zhuǎn)津液升散的趨勢,使津液經(jīng)三焦下輸膀胱。

“里水”為水氣深入皮里肌肉,如陳修園[10]言:“里水,乃風水深入肌肉”,趙桐在《金匱述義》[11]里說:“里水者,皮里肌肉之水也,脾主肌肉,脾膏散在肉腠,水漬則成土色而身面黃腫矣。”趙氏亦是認為里水為深入肌肉之水氣。以水氣位深,所以里水脈沉,并且未言及惡風。

《千金要方·脾臟》[12]曰:“凡肉極者主脾也。脾應肉,肉多肌合?！笨梢姟叭鈽O”也是病在肌。

“肉極”為津液外泄,“里水”為津聚為水,二者雖然發(fā)病表現(xiàn)不同,但從水液代謝來看都是“通調(diào)水道,下輸膀胱”的環(huán)節(jié)受影響,皆可用越婢湯以恢復津液運轉(zhuǎn),使津液歷經(jīng)三焦,下輸膀胱。因為“肉極”和“里水”都病涉及脾肌,所以在越婢湯發(fā)越脾氣基礎(chǔ)上加白術(shù),來幫助“脾氣散精”。

2.3 越婢加半夏湯

越婢加半夏湯主“咳而上氣,此為肺脹,其人喘,目如脫狀,脈浮大者”。肺失于通調(diào)水道,水氣壅塞于肺,不能下輸膀胱,內(nèi)迫阻礙脾氣散精,津液遂聚于中焦化為痰飲,中焦痰飲上逆于肺,水氣壅塞于肺,故發(fā)為“肺脹”,正合《素問·咳論》中“皆聚于胃,關(guān)于肺”的論述。林氏[13]等亦持此觀點。目如脫狀、脈浮大,乃津液充盛于上,失于肅降所致。越婢加半夏湯,仍以越婢湯通調(diào)水道,發(fā)越脾氣,加半夏降痰飲上逆。

2.4 桂枝二越婢一湯

《傷寒論》第27條:“太陽病,發(fā)熱惡寒,熱多寒少,脈微弱者,此無陽也,不可發(fā)汗,宜桂枝二越婢一湯?！薄盁o陽”乃津液亡失之意,如喻嘉言[14]曰:“無陽二字……乃亡津液之通稱也”,汪琥[15]曰:“脈微弱無陽,而津液少耳”,王子接[16]曰:“無陽者,陽分亡津之謂?！焙Ｋ17]亦持此說。太陽表證,津液充盛于表,與邪抗爭,故發(fā)熱惡寒。表證勢減,津液化為水氣,郁滯在表,熱郁于內(nèi),故熱多寒少。津液退卻,水氣束縛于外,故脈弱。水氣在表,且表位之津液不足,故不可發(fā)汗。桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯服藥后采用桂枝湯將息法,需溫覆取汗,而此方之證不可發(fā)汗,故服此方后不要求溫覆取汗。此方以桂枝湯滋陰和陽,調(diào)和營衛(wèi),扶正祛邪;以越婢湯通調(diào)水道,除水氣。

3 越婢湯類方在耳鼻喉科疾病中的應用

從目前的醫(yī)學文獻來看,越婢湯類方在呼吸、免疫、泌尿系統(tǒng)疾病以及皮膚病的治療中廣泛應用[18-20],對耳鼻喉科疾病的應用尚需進一步挖掘,筆者從調(diào)節(jié)水液代謝入手,運用此方治療耳鼻喉科疾病,每可取的顯著效果。

耳、鼻、咽喉位于頭部,屬人體清竅。“清陽出上竅”,津液散布于頭面清竅,清竅方能通利,但若津液上聚于清竅,而不能“下輸膀胱”,則聚集為水氣,水氣壅塞清竅,則清竅失于通利而為病。從西醫(yī)理論來看,分泌性中耳炎、過敏性鼻炎、咽炎、喉炎等,常表現(xiàn)為黏膜水腫或者局部積液,可參照中醫(yī)“水氣病”進行治療。分泌性中耳炎常表現(xiàn)為鼓室積液,手少陽三焦經(jīng)上入耳中,若風邪犯肺,肺失宣肅,津液不能循三焦下輸,則化為水氣聚于耳竅,越婢湯類方可助肺宣肅,使耳竅之水氣下輸膀胱而病愈。過敏性鼻炎典型癥狀為鼻癢、噴嚏、流涕、鼻塞等,多可見鼻腔黏膜水腫,鼻癢作嚏為風邪擾動,流涕為水氣外溢,鼻塞及鼻黏膜水腫為水氣凝聚鼻竅,此病兼具風邪和水氣特點,可參照“風水”采用越婢湯類方治療。喉為肺系,風邪侵犯肺系,肺失宣肅,水氣聚于咽喉,可發(fā)為喉痹、喉瘖,現(xiàn)代醫(yī)學的咽炎、喉炎可參此治療,咽炎喉炎?？杀憩F(xiàn)為咽黏膜水腫、聲帶水腫等,無論病發(fā)新久,若有肺失宣肅、水氣凝聚的病機,即可用越婢湯類方治療。

越婢湯在《金匱要略》中主治風水,常見脈浮、惡風,因肺失通調(diào),津液不下輸而壅聚于上,故脈浮多見于右寸,當然若水氣過盛,也可見到沉脈,但通常寸脈相對于關(guān)尺仍較浮;若水氣位置深入肌分,無惡風,或者病程較長,或兼脾虛,可用越婢加術(shù)湯;若兼咽痛、咳逆,可用越婢加半夏湯,《本經(jīng)》言半夏可治咳逆及咽喉腫痛;若病程較短,繼發(fā)于外感之后,脈見沉、無力等不足之象,可合用桂枝湯扶助營衛(wèi),選用桂枝二越婢一湯。

4 驗案舉隅

4.1 耳閉

劉某,男,56歲,2021年03月20日初診。主訴:右耳聽力下降1月?；颊咴V1月前無明顯誘因出現(xiàn)右耳聽力下降,伴右耳鳴,右耳堵悶感,稍惡風寒,無頭暈頭痛,無發(fā)熱,無耳痛,二便可,納眠正常。查體:右耳鼓膜淡黃色,見液平。舌邊尖紅、苔薄白稍滑,脈浮。處方越婢湯:麻黃12 g,石膏20 g,生姜、大棗、炙甘草各9 g,7劑水煎服,每日1劑,分2次服。

二診(2021年03月27日)藥后癥狀消失,右耳鼓膜色澤正常,未見液平。繼予上方3劑鞏固治療。

4.2 鼻鼽

王某,男,34歲。初診日期2022年04月08日。主訴:鼻流清涕伴陣發(fā)噴嚏2年?；颊呓?年雙側(cè)鼻腔流清涕,伴陣發(fā)噴嚏,每日發(fā)作數(shù)次,口服西替利嗪可緩解,但仍反復發(fā)作,中藥治療一年余無明顯效果,無鼻寒,無鼻癢,無惡風寒,無自汗,食欲正常,常感口干,無渴飲,平素矢氣多,大便粘膩。查體:雙側(cè)鼻腔粘膜蒼白水腫、舌質(zhì)暗紅苔薄白,左脈弦,右寸關(guān)浮滑。處方越婢加術(shù)湯:麻黃9 g,石膏15 g,生姜、大棗、炙甘草各9 g,白術(shù)12 g,5劑水煎服,每日1劑,分2次服。

二診(2022年04月14日)患者訴服第一劑藥時腹瀉水樣便3次,當日流涕明顯減輕,繼服余藥未再腹瀉?，F(xiàn)患者偶有少量清遞,無陣發(fā)噴嚏,口干減輕,矢氣減少,脈右寸浮滑。上方繼服7劑。

三診(2022年04月24日)無流涕,無噴嚏,無口干,矢氣正常,右寸仍略浮。繼予上方7劑。3月后隨訪未見復發(fā)。

4.3 喉痹

李某某,39歲,2019年12月11日初診。主訴:咽痛2天?；颊?天前無明顯誘因出現(xiàn)咽部疼痛,吞咽加重,無發(fā)熱惡寒,無咳嗽憋喘,小便稍黃,大便正常。查體:懸雍垂及軟腭水腫,雙寸脈浮滑緊。處方越婢加半夏湯:麻黃12 g,石膏20 g,生姜、大棗各9 g,炙甘草9 g,清半夏12 g,3劑水煎服,每日1劑,分2次服。藥后痊愈。

4.4 喉瘖

王某,28歲,2022年04月17日初診。主訴:聲嘶1周?；颊?周前感冒后出現(xiàn)聲嘶、咳嗽、發(fā)熱,抗生素治療后熱退,咳嗽稍減,聲嘶較前加重,無明顯咽痛,無惡風寒,食欲可,小便稍黃,大便正常。查體:舌淡紅苔薄白,脈沉弱,右寸較關(guān)脈略浮。處方桂枝二越婢一湯:桂枝9 g,赤芍9 g,麻黃9 g,石膏12 g,炙甘草9 g,生姜12 g,大棗12 g,3劑水煎服,每日1劑,分2次服。藥后痊愈。