李繼育 宋紅梅 熊大經(jīng)

全國名中醫(yī)熊大經(jīng)教授是我國著名的中醫(yī)耳鼻喉科專家,四川省衛(wèi)生廳學(xué)術(shù)和技術(shù)帶頭人,第二屆四川省十大名中醫(yī),全國第四批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師,享受國務(wù)院政府特殊津貼專家、中華中醫(yī)藥學(xué)會耳鼻喉專委會副主任委員。中華中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會四川省耳鼻喉科分會主任委員。有著扎實而深厚的中醫(yī)理論基礎(chǔ)為功底,指導(dǎo)臨床實踐,從事耳鼻喉科臨床50余載,提出“鼻玄府”等學(xué)術(shù)觀點,熊教授享有“治鼻如神”之美譽[1]世人皆知, 并且,對于耳脹耳閉等耳科疾病也有其獨樹一幟的治療思路[2]。

耳脹耳閉為中醫(yī)病名,西醫(yī)稱分泌性中耳炎(otitis media with effusion,OME),該病病機主要是風(fēng)邪侵襲、體內(nèi)有郁熱、體內(nèi)濕濁與氣血相搏結(jié)聚耳竅,導(dǎo)致耳竅痞塞不通。耳之所以稱之為竅,重在強調(diào)清空、通暢,才能納清陽之氣、聞及天籟之音。如果受到風(fēng)邪,則耳竅經(jīng)氣閉塞不通,其名為風(fēng)聾,就是來源于《諸病源候論》中所云。耳脹耳閉主要有耳鳴、耳痛、聽力下降等癥狀,耳脹為病之初始,多受風(fēng)、濕、熱遏制于耳,而耳閉為病之甚,耳脹病之久已,風(fēng)、濕、熱甚,三者融為一體,病邪重,導(dǎo)致氣血不通,耳竅不暢,出現(xiàn)耳悶耳堵,聽力下降。

為什么熊老治療鼻淵的經(jīng)驗方可以用到耳脹耳閉?從西醫(yī)解剖角度分析,鼻腔及其黏膜發(fā)生病變會產(chǎn)生鼻腔分泌物,并且分泌物會刺激到鼻腔黏膜,降低纖毛擺動,咽鼓管咽口充血堵塞,中耳通氣和引流功能降低,生成中耳積液過多、吸收和排出障礙,引發(fā)分泌性中耳炎[3]。熊老經(jīng)過長期臨床治療鼻淵總結(jié)、歸納出吉雷通竅湯,鼻與耳在生理病理上關(guān)系密切,可見該方能夠治療耳脹耳閉。吉雷通竅湯就體現(xiàn)出熊老“膽肺同治”理念,熊老認為膽木刑金、內(nèi)郁化火是引起鼻淵發(fā)生的開始,久之熱醞癰膿、毒閉雙竅則是鼻淵引起耳脹耳閉的關(guān)鍵因素。耳與肺的關(guān)系:楊文華[4]認為耳疾是因為肺主氣,開竅于鼻,其氣貫耳,一旦受外感風(fēng)邪,風(fēng)邪犯肺,肺氣郁結(jié),耳竅與鼻竅皆不通。耳與肝膽的關(guān)系:肝膽濕熱型耳脹耳閉是肝膽火盛上攻耳竅,主要病機為肝膽濕熱,痰火上擾,治以瀉火通竅[5]。隋代《諸病源侯論》[6]中談鼻病時提出“肺主氣而通于鼻,而氣為陽,諸陽之氣,上榮頭面,若氣虛受風(fēng)冷,風(fēng)冷客于頭腦,即其氣不和,令氣停滯,搏于津液,膿涕結(jié)聚,即不聞香臭”。認為無論肺氣受外感風(fēng)寒邪氣還是肺經(jīng)虛寒,只要出現(xiàn)肺氣不和,則導(dǎo)致鼻塞流膿涕,嗅覺減退,不聞香臭?？梢姺慰捎绊懙奖?、耳兩竅,鼻與耳相連相同,相互影響。

1 案例舉隅

張某,女,9歲,2023年3月28日初診。主訴:鼻塞流膿涕1年伴有雙耳悶堵不適、聽力下降1月余,加重1周?，F(xiàn)病史:患者1年前無明顯誘因出現(xiàn)鼻塞,流膿涕,未予以重視,至今未治療。1個月前因氣溫下降受風(fēng)寒后出現(xiàn)雙耳持續(xù)悶堵不適伴聽力下降,右耳甚,頭身微痛,未予以重視,未行進行相關(guān)檢查及治療,隨后耳悶堵感反復(fù)出現(xiàn),聽力下降逐漸加重。1周前,患者自覺癥狀加重,耳內(nèi)脹悶持續(xù)加重,右耳甚,雙耳微痛,耳鳴如風(fēng)聲,聽音欠清,常以手掌壓按耳屏,以減緩耳部不適感,伴有頭身痛,惡寒,渾身不適,無耳道流膿,納可,便溏,小便調(diào),眠差,舌質(zhì)紅,苔白膩,脈浮滑數(shù)。遂于成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院就診,予鼻內(nèi)鏡檢查示:鼻腔黏膜色紅,雙側(cè)下、中鼻甲充血腫脹,中鼻道及鼻咽部見膿性分泌物。耳內(nèi)窺鏡檢查示:雙側(cè)外耳道通暢,鼓膜內(nèi)陷,雙耳鼓室內(nèi)有積液,診斷為耳脹耳閉;分泌性中耳炎,因患者欲求中醫(yī)治療,拒絕西醫(yī)治療,未行特殊治療。否認藥食物過敏史。純音測聽:雙耳聽力低頻輕中度下降,雙側(cè)聲導(dǎo)抗:C型,耳鳴無法匹配。耳內(nèi)鏡:雙側(cè)鼓膜完整、渾濁、鼓室內(nèi)有積液。西醫(yī)診斷:分泌性中耳炎。中醫(yī)診斷:耳脹耳閉(風(fēng)邪犯肺兼脾虛證)。治法:疏風(fēng)宣肺、健脾通竅。處方:選用吉雷通竅湯加減。醋北柴胡8 g,黃芩8 g,天花粉15 g,荊芥8 g,枳殼8 g,石菖蒲8 g,地龍10 g,蒼耳子8 g,辛夷8 g,薄荷(后下)8 g,白芷8 g,川芎8 g,炙黃芪20 g,桔梗8 g,茯苓10 g,甘草10 g,6劑,日1劑,水煎分早中晚分3次服用。

二診:患者鼻塞,流膿涕,等鼻部癥狀較之前緩解,耳悶堵感較之前持續(xù)時間縮短,右耳癥狀緩解明顯,頭痛減輕,聽力下降和耳鳴情況依然存在,服藥后汗出,惡寒、周身疼痛消失。二便調(diào),納眠可,該小兒有鼻淵病史,鼻塞流涕等癥狀因感冒加重,情緒不佳,舌淡紅,苔薄膩,脈弦滑。復(fù)診聲導(dǎo)抗圖結(jié)果同前。處方:加合歡花8 g,白芍8 g,6劑,日1劑,水煎分早中晚分3次服用。

三診:患者鼻部癥狀明顯改善,膿涕顏色變淺,頭痛消失,耳悶堵癥狀每日低于5次,耳鳴癥狀緩解,舌淡,苔薄膩,脈滑。復(fù)查聽力結(jié)果較之前提高接近正常,聲導(dǎo)抗結(jié)果:雙耳A型。處方:去辛夷,薄荷,白芷,6劑,日1劑,水煎分早中晚分3次服用。

按:該患者以鼻塞,流濁涕,耳悶耳堵,聽力下降為主要癥狀,因素體有鼻淵病史肌表受風(fēng)寒邪氣而出現(xiàn)耳悶堵,聽力下降,耳鳴等癥,純音測聽:雙耳聽力低頻輕中度下降,雙側(cè)聲導(dǎo)抗:C型,耳鳴無法匹配。耳內(nèi)鏡:雙側(cè)鼓膜完整、渾濁、鼓室內(nèi)有積液。故診斷為耳脹耳閉。鼻竇炎與分泌性中耳炎有著密不可分的聯(lián)系,首先咽鼓管將中耳與鼻咽部相連,慢性鼻竇炎是鼻黏膜的慢性炎癥長期存在,咽鼓管咽口在鼻黏膜炎癥反復(fù)不斷刺激下,咽鼓管咽口變窄,咽口堵塞導(dǎo)致咽鼓管功能出現(xiàn)障礙,中耳負壓,在負壓狀態(tài)下鼓室黏膜水腫滲液,患者自覺耳悶耳堵,分泌性中耳炎形成[7]。因此,治療本案例耳脹耳閉,起因于鼻淵,當(dāng)先治鼻。熊教授認為,耳脹耳閉是臟腑經(jīng)絡(luò)陰陽氣血失衡的外在表現(xiàn),病在耳部反映于全身的疾病,治療上應(yīng)注重整體與局部的關(guān)系。同時更要注重四診合參,尤其是重視舌診、脈診在臨床診療過程中的重要性,通過觀察舌象、脈象,與耳脹耳閉癥狀相聯(lián)系,如此才能精準(zhǔn)診斷治療[2]。結(jié)合本案例,該患者流膿涕、舌質(zhì)紅,苔白膩,脈浮滑數(shù),外感風(fēng)邪,肺氣失宣,肺經(jīng)不通,患兒脾虛便溏,脾失健運,水濕上泛耳竅,故耳脹耳閉辯證為風(fēng)邪犯肺兼脾虛證,治以疏風(fēng)宣肺、健脾通竅。以吉雷通竅湯為基礎(chǔ)方進行加減,北柴胡、黃芩這一藥對組合中柴胡解表退熱,黃芩還能清肺熱,薄荷辛涼,宣散肺熱,川芎活血祛風(fēng),合白芷止頭痛作用加強,枳殼行氣化痰,天花粉、桔梗、白芷三者共奏排膿之效,桔梗載藥上行,開宣肺氣,蒼耳子、辛夷二者均入肺經(jīng),辛夷為治“鼻淵圣藥”,兩藥相伍通竅力強,甘草調(diào)和諸藥。方中荊芥解表散寒,石菖蒲化濕通竅,炙黃芪、茯苓健脾和胃,以鼓邪外出,地龍助石菖蒲開竅通絡(luò)之力;患者耳悶脹、聽力下降、耳鳴、鼻塞、濁涕、頭痛為主癥,鼻內(nèi)鏡示雙下、中鼻甲充血腫脹,中鼻道及鼻咽部見膿性分泌物,故診斷為耳脹耳閉。熊大經(jīng)教授的鼻五度思想[8]中提到五度對應(yīng)五臟,認為下鼻甲屬肺,中鼻道屬肝膽,從患者的鼻內(nèi)鏡結(jié)果中見中、下鼻甲腫脹,中鼻道膿性分泌物,可知該患者屬于膽、肺兩臟腑功能失調(diào),反應(yīng)于鼻的癥狀,熊教授曾做過研究[9]發(fā)現(xiàn)鼻淵患者較常人情緒更嚴(yán)重,再結(jié)合本案例可見,患兒有鼻淵病史?？v觀全方,總結(jié)如下三點組方特點:一、扶正祛邪并行,清肺熱又排膿通竅。二、升降兼并、標(biāo)本兼顧。三、膽肺同治,清宣并施。

2 討論

引發(fā)耳脹耳閉的原因有多種,本案例是由鼻淵引起,在治療上必然要重視鼻淵,組方用藥上治療鼻淵藥物種類多,鼻塞、流膿涕等癥狀緩解,這對耳脹耳閉的治療上是非常有利的,鼻淵與耳脹耳閉兩者有共同之處,即兩者的分泌物-耳脹耳閉中鼓室積液、鼻淵流濁涕,從中醫(yī)角度分析,均屬痰濕,熊大經(jīng)教授在耳脹耳閉的治療經(jīng)驗中總結(jié),認為痰飲儲留即是本病的病機,治法當(dāng)以健脾豁痰,而此痰分為風(fēng)寒、風(fēng)熱之痰,用藥上寒者熱之,熱者寒之。耳脹耳閉多見兒童,小兒先天脾胃不足,脾失健運,胃失升降,久則生濕濁,濕濁膠著阻滯清陽,耳竅受阻塞蒙蔽,耳閉產(chǎn)生。脾胃虛弱則氣血生化困難,耳竅失養(yǎng),則出現(xiàn)聽力下降。耳脹耳閉不僅與脾,還與肺關(guān)系密切,《溫?zé)嵴摗分刑岬?“溫邪上受,首先犯肺?！憋L(fēng)性易上犯于肺,肺氣失宣,頭為諸陽之會,小兒易脾虛生痰濕,風(fēng)邪侵襲,夾痰飲上犯耳竅,耳竅經(jīng)脈閉塞?！胺沃Y(jié)穴在耳,名曰籠蔥,專主乎聽”,劉河間的觀點“耳聾治肺”也強調(diào)了肺臟對治療耳竅的重要性。耳脹耳閉與肝膽的關(guān)系上說,一旦出現(xiàn)肝膽濕熱,痰與濕熱火邪膠著,上擾耳竅是分泌性中耳炎從肝論治主要病機,分泌性中耳炎為虛實夾雜,治法上應(yīng)以瀉火通竅。結(jié)合“咽鼓管屬肺,鼓室屬脾,鼓膜屬肝,內(nèi)耳屬心腎” 的觀點,在臨床治療上遵循耳部解剖結(jié)構(gòu)來施治, 才能精準(zhǔn)提高診治療效。同時,遵循中醫(yī)學(xué)辨證論治、治病求本、審因論治治療方法時,也要牢記祛邪不傷正,顧護正氣,在治療中往往加入黃芪、茯苓等健脾扶正藥品,即“正氣存內(nèi),邪不可干”。