李彩鳳 胡玉清 梁萌

病例1,男,64歲,因“腎功能異常12年,腹脹、納差、水腫3個(gè)月”于2020年11月4日入院?；颊?個(gè)月前于國(guó)外探親期間出現(xiàn)腹脹、納差、下肢水腫,且癥狀逐漸加重,1個(gè)月前出現(xiàn)解黑色糊狀便,尿量漸減少,外院查大便潛血陽(yáng)性,行CT檢查示肝臟巨大實(shí)性占位(24 cm×17 cm),右肺受壓實(shí)變,雙側(cè)胸腔積液、心包積液、大量腹腔積液、雙腎萎縮,彩色超聲檢查示左下肢肌間靜脈血栓可能,后轉(zhuǎn)入我院。既往有高血壓病、心肌梗死、冠脈支架植入病史。入科體格檢查:T 36.6 ℃,P 116次/min,R 22次/min,Bp 96/72 mmHg,神志清楚,精神差,全身重度水腫,左上肢可見(jiàn)大片瘀斑,雙上肺呼吸音粗,雙下肺呼吸音未聞及,心率齊,未聞及病理性雜音,腹部膨隆,右上腹可觸及巨大包塊,雙下肢重度水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果:血常規(guī):血紅蛋白66 g/L,PLT計(jì)數(shù)23×109/L;生化功能:肌酐660 μmol/L,白蛋白25 g/L,二氧化碳14 mmol/L,膽紅素及轉(zhuǎn)氨酶結(jié)果均正常;凝血功能:凝血酶原時(shí)間14.9 s,活化部分凝血活酶時(shí)間36.1 s,纖維蛋白原3.61 g/L,國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.30,纖維蛋白降解產(chǎn)物15.15 μg/ml,D-二聚體5.52 μg/ml;甲胎蛋白正常。腫瘤科會(huì)診考慮肝惡性腫瘤,評(píng)估預(yù)期生存期1～2個(gè)月。初步診斷:慢性腎功能衰竭,肝惡性腫瘤?PLT減少癥。采用Sledinger技術(shù)留置艾貝爾8Fr彎型腹腔引流管,引流出暗紅色血性腹腔積液,輸注濾白紅細(xì)胞懸液、新鮮冰凍血漿、濾白單采PLT、人血白蛋白注射液,注射重組人血小板生成素注射液升PLT,再予抑酸護(hù)胃、糾正酸中毒、營(yíng)養(yǎng)支持等治療后,患者仍腹脹、食少,尿量約200 ml/日,BP 75～95/50～65 mmHg。因患者同時(shí)存在慢性腎功能不全尿毒癥期、代謝性酸中毒,目前少尿,存在急診透析治療指征,但其血壓低、并發(fā)消化道出血,禁忌全身抗凝治療,不能耐受血液透析,且PLT低下,中心靜脈置管風(fēng)險(xiǎn)大;而傳統(tǒng)的腹膜透析置管需切開(kāi)皮膚、分離肌肉組織,置入滌綸套,鑒于患者目前的PLT水平及皮膚出血癥狀,評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)大,因此我們利用患者的腹腔引流管外接百特腹透連接短管,行腹膜透析治療。腹膜透析方案:每日先放腹腔積液2 000 ml左右,再灌入1.5%腹膜透析液,從1 000 ml/次逐步增加劑量至2 000 ml/次,留腹4 h,每日2～3次,同時(shí)予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療,根據(jù)患者出入量控制每日腹膜透析超濾量不超過(guò)2 000 ml。腹膜透析治療10日后患者水腫明顯減輕,精神好轉(zhuǎn),肌酐300～400 μmol/L,酸中毒糾正,無(wú)電解質(zhì)紊亂,但血壓仍偏低,腹脹納差,持續(xù)低蛋白血癥、PLT減少,1個(gè)月后因再次并發(fā)消化大出血死亡。

病例2,男,45歲,因“腎移植術(shù)后5年、尿量減少2周、短暫意識(shí)障礙1次”于2020年1月6日入院。患者5年前因尿毒癥行腎移植術(shù),2年前因移植腎慢性排斥出現(xiàn)移植腎功能不全,病程中逐漸出現(xiàn)肝硬化、脾臟增大、腹腔積液、腹壁靜脈曲張。2周前患者出現(xiàn)腹脹加重、尿量減少、納差,因突發(fā)意識(shí)障礙至外院急診,查血鉀7.3 mmol/L,心率35次/min,予置入臨時(shí)心臟起搏器,降鉀治療后意識(shí)恢復(fù),拔除起搏器后轉(zhuǎn)入我院。既往有高血壓病、繼發(fā)性糖尿病病史,自幼為乙型肝炎表面抗原攜帶者。體格檢查:神志清楚,T 36.4 ℃,P 84次/min,R 18次/min,Bp 90～100/60～70 mmHg,腹部膨隆,腹壁靜脈顯露,下肢水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī):血紅蛋白93 g/L,PLT計(jì)數(shù)35×109/L;生化功能:肌酐224.70 μmol/L,白蛋白23 g/L,鉀3.43 mmol/L;凝血功能:凝血酶原時(shí)間17.0 s,活化部分凝血活酶時(shí)間47.4 s,纖維蛋白原1.30 g/L,國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.48;痰培養(yǎng)結(jié)果提示銅綠假單胞菌生長(zhǎng)。診斷:移植腎功能不全、乙型肝炎后肝硬化失代償期、肺部感染等。予比阿培南抗感染、補(bǔ)充人血白蛋白、利尿、注射重組人血小板生成素注射液升PLT等治療后,患者腹脹加重,尿量約500 ml/日,且出現(xiàn)黃疸,復(fù)查肌酐550 μmol/L,二氧化碳14 mmol/L,PLT 21×109/L,存在透析治療指征。鑒于患者大量腹腔積液、血壓偏低、PLT低下、凝血功能障礙,不適宜行血液透析治療,而標(biāo)準(zhǔn)腹膜透析管置入術(shù)需切開(kāi)皮膚及皮下組織,分離肌肉,出血風(fēng)險(xiǎn)大,故予采用Sledinger技術(shù)留置艾貝爾8Fr彎型腹腔引流管,腹外段連接百特腹膜透析短管行腹膜透析治療,每日先放腹腔積液1 500 ml左右,再灌入1.5%腹膜透析液,從1 000 ml/次逐步增加劑量至2 000 ml/次,留腹4 h,每日2～3次,監(jiān)測(cè)電解質(zhì)穩(wěn)定、酸堿平衡,但病程中患者并發(fā)肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染,PLT持續(xù)下降至4×109/L,因并發(fā)消化道大出血于腹膜透析2個(gè)月后死亡。

討 論

腹膜透析和血液透析均可有效治療急慢性腎功能衰竭[1],改善微炎癥狀態(tài)[2],達(dá)到清除溶質(zhì)及超濾的目的[3],改善患者生活質(zhì)量[4]。腹膜透析由于其具有更好的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性,不需要使用抗凝劑,更適用于自身血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或存在抗凝禁忌的危重癥患者[5]。傳統(tǒng)腹膜透析置管無(wú)論是開(kāi)放性手術(shù)置管、腹腔鏡下置管或是套管針?lè)ㄖ霉?均需切開(kāi)皮膚,分離組織,當(dāng)患者存在凝血功能障礙、高出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)同樣可導(dǎo)致大出血[6-7]。而利用Sledinger技術(shù)置入腹腔引流管行腹膜透析操作簡(jiǎn)單,創(chuàng)傷小,無(wú)需切開(kāi)皮膚、皮下組織及腹膜,無(wú)需制作隧道,出血風(fēng)險(xiǎn)小,如腎功能恢復(fù)后拔管容易,無(wú)需二次手術(shù)。經(jīng)查閱文獻(xiàn),該腹膜透析置管法有用于新生兒急診透析治療,其采用14G中心靜脈導(dǎo)管置入腹腔,腹膜透析劑量為10～15 ml/kg[8]。本文中2例急癥肝腎功能衰竭患者均存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,凝血功能障礙,如不及時(shí)治療,會(huì)在短期內(nèi)死亡[9]。由于患者同時(shí)存在腹腔積液,需要腹腔引流,故予置入艾貝爾8Fr彎型腹腔引流管,該導(dǎo)管內(nèi)徑2.8 mm,流量237 ml/min,每袋腹透液(2 000 ml)出入腹時(shí)間為10～15 min,可滿足腹膜透析操作要求,達(dá)到與標(biāo)準(zhǔn)腹透管同樣的治療目的,在短時(shí)間內(nèi)取得了滿意的效果。缺點(diǎn)是該引流管無(wú)滌綸套固定,僅在皮膚縫線固定,易脫出、形成竇滲液,不能長(zhǎng)時(shí)間使用。病例2患者在腹膜透析1個(gè)月后因縫線脫落,引流管脫出,在對(duì)側(cè)腹腔重新置入腹腔引流管并連接腹透短管繼續(xù)行腹膜透析治療。故臨床上對(duì)于需行腹膜透析治療但病情危重,不能耐受標(biāo)準(zhǔn)腹膜透析管置入術(shù),尤其是合并有腹腔積液的患者可采用該置管方法過(guò)渡治療,待病情改善后再調(diào)整透析模式或置管方法。