李佩瑤， 馬 蕊， 王 玥

（北京大學(xué)人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科， 北京， 100044）

動(dòng)脈留置導(dǎo)管是經(jīng)皮穿刺動(dòng)脈并留置導(dǎo)管于動(dòng)脈腔內(nèi)的方法，目前在臨床中廣泛應(yīng)用于危重或者擬行大手術(shù)的患者，主要是為了監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)或者作為采集動(dòng)脈血?dú)獾谋憬萃ǖ?，為搶救及治療提供重要依?jù)［1］。重癥醫(yī)學(xué)科患者由于具有病情危重且復(fù)雜、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等特點(diǎn)，在臨床上廣泛應(yīng)用動(dòng)脈留置導(dǎo)管進(jìn)行有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)及動(dòng)脈血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)以助于動(dòng)態(tài)觀察病情和判斷趨勢(shì)，從而準(zhǔn)確指導(dǎo)各種循環(huán)支持措施及日常護(hù)理工作的開(kāi)展，提高患者的搶救成功率及生命質(zhì)量，同時(shí)避免因反復(fù)穿刺造成血管損害及感染，減輕患者痛苦，也能夠減輕護(hù)理人員的工作量及工作壓力，提高穿刺成功率及工作效率［2］。重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）患者具有高齡、自身基礎(chǔ)疾病較多、不同程度的全身浮腫、凝血功能障礙、血管彈性弱等臨床特點(diǎn)導(dǎo)致動(dòng)脈穿刺置管難度大，同時(shí)ICU 患者躁動(dòng)或者昏迷的精神狀況、長(zhǎng)期臥床或者制動(dòng)狀態(tài)、外出手術(shù)或者檢查等使得動(dòng)脈留置導(dǎo)管的日常維度更為復(fù)雜［3］。因此，掌握正確的動(dòng)脈留置導(dǎo)管方式與方法，做好動(dòng)脈留置導(dǎo)管的日常護(hù)理尤為重要。本研究主要闡述重癥醫(yī)學(xué)科動(dòng)脈留置導(dǎo)管的臨床護(hù)理問(wèn)題，探討改進(jìn)及優(yōu)化對(duì)策，以期為提高穿刺成功率和制定優(yōu)質(zhì)的干預(yù)策略提供理論依據(jù)。

1 動(dòng)脈留置導(dǎo)管的臨床應(yīng)用

1.1 有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)（IBPM）

IBPM 主要是先選擇適宜的動(dòng)脈進(jìn)行穿刺置管，再連接壓力傳感器測(cè)量動(dòng)脈壓力，通過(guò)監(jiān)護(hù)儀界面圖形達(dá)到準(zhǔn)確、直觀地反饋血壓波動(dòng)范圍的效果［4］。ICU 患者具有病情危重且復(fù)雜、多變以及合并發(fā)癥多等特點(diǎn)，及時(shí)有效的血壓監(jiān)測(cè)能夠?qū)崟r(shí)監(jiān)測(cè)血壓的動(dòng)態(tài)變化，為搶救與治療提供有效依據(jù)［5］。醫(yī)生根據(jù)患者的血壓波動(dòng)情況可實(shí)施調(diào)整升壓或降壓等血管活性藥物的劑量，必要時(shí)可以對(duì)休克或者低灌注容量患者進(jìn)行加壓輸血、補(bǔ)液擴(kuò)容等搶救措施，以維持患者生命體征的穩(wěn)定。在ICU 的臨床實(shí)際情況中，有創(chuàng)血壓與無(wú)創(chuàng)血壓相比具有明顯優(yōu)勢(shì)，它可避免因患者體位、袖帶松緊、患者躁動(dòng)等因素帶來(lái)的測(cè)量誤差，同時(shí)也避免因袖帶長(zhǎng)期綁束而皮膚受損的問(wèn)題。但是為保證測(cè)量結(jié)果的真實(shí)與準(zhǔn)確性，有創(chuàng)血壓需要注意傳感器位置擺放是否與患者心臟處于同一水平上（腋中線第4 肋間），預(yù)防導(dǎo)管堵塞、受壓、扭曲等，以保證導(dǎo)管的通暢性［6］。

1.2 血標(biāo)本的采集

血標(biāo)本的采集主要是通過(guò)使用注射器在動(dòng)脈置管前段處抽取5 mL血棄去（棄血量應(yīng)隨管道的死腔量調(diào)整），然后再抽取血標(biāo)本后注入血標(biāo)本試管的過(guò)程［7］。ICU 患者多需要機(jī)械通氣的支持或營(yíng)養(yǎng)支持，血?dú)夥治龊蜕笜?biāo)的監(jiān)測(cè)尤為重要，其中通過(guò)血?dú)夥治鼋Y(jié)果可及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)模式或參數(shù)，糾正酸堿平衡紊亂。研究［8］表明，動(dòng)脈置管處采集血?dú)鈽?biāo)本避免了傳統(tǒng)動(dòng)脈血?dú)鈽?biāo)本采集過(guò)程中回抽形成的負(fù)壓對(duì)氧分壓（PaO2）的影響，此外生化指標(biāo)的監(jiān)測(cè)可以反映患者身體各項(xiàng)功能的情況，及時(shí)預(yù)防或糾正身體機(jī)能失衡的狀態(tài)。由于ICU患者因自身?xiàng)l件或疾病基礎(chǔ)導(dǎo)致血管彈性差、動(dòng)脈搏動(dòng)較弱且不易捫及等問(wèn)題，動(dòng)脈置管便于血標(biāo)本的反復(fù)采集，避免了因反復(fù)穿刺給患者造成的血管損壞或疼痛不適感，降低出血、血腫等并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)在一定程度上減少護(hù)理工作量，提高穿刺成功率，有助于為臨床治療提供積極的數(shù)據(jù)反饋與支持［9］。

2 動(dòng)脈留置導(dǎo)管的護(hù)理進(jìn)展

2.1 動(dòng)脈留置導(dǎo)管血管穿刺的難度分級(jí)

動(dòng)脈置管可選擇的動(dòng)脈為橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、股動(dòng)脈、腋動(dòng)脈、足背動(dòng)脈等。據(jù)O'Horo 等［8］系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，橈動(dòng)脈置管與股動(dòng)脈留置動(dòng)脈導(dǎo)管相比感染風(fēng)險(xiǎn)較小，因此推薦橈動(dòng)脈作為首選的穿刺血管，此外還需要考慮患者自身的血管特征。Nam 等［10］研究表明，因橈動(dòng)脈位置表淺，而且和尺動(dòng)脈共同為手部供血，并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較低，是公認(rèn)的首選穿刺部位。但是也有研究［11］認(rèn)為，新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房患兒足背動(dòng)脈組與橈動(dòng)脈組置管相比，穿刺成功率高、外周血管損傷及并發(fā)癥少、留時(shí)間長(zhǎng)，原因可能與患兒足背動(dòng)脈屬于遠(yuǎn)端動(dòng)脈，其動(dòng)脈管壁厚、彈性好、易于固定等有關(guān)。季建紅等［12］研究表明，在ICU 非昏迷的患者中采用足背動(dòng)脈置管一次性成功率高于橈動(dòng)脈置管組，且不易脫出，留置時(shí)間較長(zhǎng)。ICU 患者存在自身血管條件差或存在解剖結(jié)構(gòu)異常特點(diǎn)導(dǎo)致穿刺難度高，如老年患者因皮膚松弛、動(dòng)脈硬化、易滑動(dòng)難以固定，肥胖患者因皮下脂肪厚、組織疏松難以捫及，休克患者因血容量減少、血管塌陷難以觸摸，或者血管結(jié)構(gòu)異常患者橈動(dòng)脈迂曲、動(dòng)脈走行不規(guī)則等，上述均為穿刺失敗的高風(fēng)險(xiǎn)因素［13-14］。因此，動(dòng)脈置管穿刺血管的選擇需要結(jié)合患者自身血管特征及治療目的，有學(xué)者提出動(dòng)脈血管難度分級(jí)管理模式［15］，主要是通過(guò)對(duì)患者脈搏跳動(dòng)的強(qiáng)弱、快慢、配合程度、肢體有無(wú)水腫等進(jìn)行綜合分析，判斷患者的血管難度級(jí)別再由相應(yīng)級(jí)別的護(hù)士進(jìn)行動(dòng)脈置管術(shù)，具體為血管難度分級(jí)綜合評(píng)分≤5 分為Ⅰ級(jí)，6～10 分為Ⅱ級(jí)，11～16 分為Ⅲ級(jí)，①動(dòng)脈搏動(dòng)，由弱到強(qiáng)依次評(píng)為1 分～3 分；②脈率，＞120/min 或＜50/min=1 分、101/min～120/min=2 分、51/min～100/min=3 分；③患者配合程度，不配合=1分、經(jīng)解釋后配合=2分、主動(dòng)配合=3分：④水腫，由輕到重依次評(píng)為1～3分；⑤年齡，≥80 歲=1 分、70～79 歲=2 分、60～69 歲=3 分、＜60 歲=4 分。李潤(rùn)霞［16］研究表明，動(dòng)脈血管難度分級(jí)管理在橈動(dòng)脈采血中應(yīng)用效果顯著，有效提高穿刺成功率及工作效率，值得臨床推廣應(yīng)用。高露［17］研究表明，血管難度分級(jí)管理模式進(jìn)行血液標(biāo)本采集，可縮短穿刺時(shí)間，提高患者穿刺滿意度。但是對(duì)于動(dòng)脈血管難度管理模式的具體內(nèi)容多為文獻(xiàn)閱讀法結(jié)合專家論證法制定，且未在臨床廣泛普及，其科學(xué)性、準(zhǔn)確性、安全性有待進(jìn)一步考究。

2.2 動(dòng)脈留置導(dǎo)管的穿刺方法

動(dòng)脈留置導(dǎo)管穿刺方法主要為盲穿法、超聲引導(dǎo)法、近紅外激光法。①盲穿法：該法作為最傳統(tǒng)的穿刺方法沿用至今，主要是不借助任何外界輔助工具，通過(guò)觸摸動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處來(lái)完成穿刺，具體的穿刺方法為直入法、穿透法，兩者最大不同為是否刺破兩側(cè)血管壁［18］。盲穿法的穿刺成功率在56.4%～74.3%，但穿刺受多種因素的影響，如護(hù)士操作的不規(guī)范性、患者自身血管特點(diǎn)、特殊藥物的使用，一次穿刺失敗后，反復(fù)穿刺容易引起動(dòng)脈痙攣、局部滲血、血腫、瘀斑、動(dòng)脈堵塞、感染等并發(fā)癥［19］。②超聲引導(dǎo)法：為提高穿刺成功率，目前提倡借助輔助技術(shù)來(lái)完成穿刺，超聲引導(dǎo)法根據(jù)超聲可視化技術(shù)在穿刺過(guò)程中對(duì)穿刺針的方向、深度、角度進(jìn)行有效且準(zhǔn)確地指導(dǎo)，主要包括橫向法和縱向法，且有研究建議因超聲引導(dǎo)法在臨床應(yīng)用中具有顯著優(yōu)勢(shì)，可代替盲穿法［20］。吳豪等［21］研究表明，超聲引導(dǎo)法與盲穿法相比，超聲引導(dǎo)下的橈動(dòng)脈置管對(duì)橈動(dòng)脈損傷小、穿刺點(diǎn)遠(yuǎn)端血流影響小，有效地減少并發(fā)癥發(fā)生率，在臨床操作中更具有優(yōu)越性。但是超聲引導(dǎo)法對(duì)操作者的技術(shù)要求較高，操作者需加強(qiáng)規(guī)范化培訓(xùn)以正確使用超聲儀器，此外超聲引導(dǎo)法對(duì)感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的影響尚存爭(zhēng)議，需要遵守?zé)o菌操作原則，注意手衛(wèi)生、無(wú)菌隔離屏障措施及消毒劑的選擇［22］。③近紅外激光法：該法是一種新興的輔助技術(shù)，主要是根據(jù)近紅外激光具有生物組織高透過(guò)率的特點(diǎn)來(lái)獲取動(dòng)脈和穿刺針的圖像以進(jìn)行動(dòng)脈置管穿刺術(shù)，2020年Osuda等［23］使用Mill SussTM 設(shè)備通過(guò)近紅外激光可視化圖像進(jìn)行了橈動(dòng)脈置管。但是目前未在臨床普及應(yīng)用，其安全性和可操作性有待論證。因此動(dòng)脈留置導(dǎo)管的穿刺方法需根據(jù)患者血管特征進(jìn)行有效選擇，若患者存在皮膚水腫、血管彈性差、凝血功能障礙、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等情況可采用超聲引導(dǎo)法，以提高穿刺成功率。

2.3 動(dòng)脈留置導(dǎo)管的固定及維護(hù)

為降低感染發(fā)生率及導(dǎo)管脫出率，動(dòng)脈置管導(dǎo)管的固定及維護(hù)尤為重要。①動(dòng)脈置管導(dǎo)管的固定：主要為縫合固定法、貼膜固定法，其中縫合固定法為傳統(tǒng)的固定法，但是縫針需要刺破皮膚易破壞皮膚屏障的完整性，尤其對(duì)于凝血功能障礙、低蛋白血癥患者容易增加感染的機(jī)率。貼膜固定法是通過(guò)貼膜對(duì)動(dòng)脈置管導(dǎo)冠進(jìn)行固定，貼膜敷料的選擇有證據(jù)表明［24］，若為導(dǎo)管細(xì)菌定植易感患者可使用葡萄糖酸氯己定抗菌敷料，一般患者則推薦使用無(wú)菌透明半透膜敷料，貼膜固定法的導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率較低，但是導(dǎo)管脫出率較高，因此兩者需進(jìn)一步優(yōu)化及完善。②動(dòng)脈留置導(dǎo)管的維護(hù)：據(jù)美國(guó)疾病預(yù)防與控制中心指南［25］的推薦意見(jiàn)顯示，日常敷料的更換時(shí)長(zhǎng)為7 天，若敷料潮濕、松動(dòng)、滲血等需及時(shí)更換以避免感染的發(fā)生，降低患者的不適感。此外，更換敷料消毒時(shí)消毒劑宜選擇2%洗必泰、l%～2%碘酊、碘伏、70%乙醇溶液。臨床上為防止導(dǎo)管堵塞常選用持續(xù)加壓輸注肝素鹽水作為沖洗液以保證壓力監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的正常運(yùn)行，除此之外還有生理鹽水、1.4%的枸櫞酸鈉沖洗液等，但是對(duì)于沖洗液的選擇目前尚無(wú)統(tǒng)一的結(jié)論，因此，日后可開(kāi)展臨床相關(guān)研究來(lái)探討沖洗液的適宜性，以保證動(dòng)脈置管導(dǎo)管的通暢性。

2.4 動(dòng)脈留置導(dǎo)管并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

動(dòng)脈留置導(dǎo)管作為有創(chuàng)性治療措施，若操作或護(hù)理不當(dāng)易發(fā)生并發(fā)癥，需及時(shí)預(yù)防并處理，以避免ICU 患者不必要的痛苦。文獻(xiàn)研究［19］顯示，ICU 動(dòng)脈留置導(dǎo)管常見(jiàn)并發(fā)癥為動(dòng)脈留置導(dǎo)管堵塞、出血和血腫、過(guò)敏和感染、血管痙攣、缺血和壞死、空氣栓塞等。①動(dòng)脈留置導(dǎo)管堵塞：是動(dòng)脈留置導(dǎo)管過(guò)程中最常見(jiàn)的非感染性并發(fā)癥，原因與患者處血液高凝狀態(tài)、沖洗液量未達(dá)到要求、管路打折、護(hù)士采集動(dòng)脈血?dú)夂笸_(kāi)三通，或者為患者采取保護(hù)性約束措施牽拉置管處等均容易造成導(dǎo)管堵塞，影響導(dǎo)管的正常使用，增加醫(yī)療費(fèi)用。毛秀英等［26］回顧性分析220 位患者有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)并發(fā)癥發(fā)生的原因，其中有15 例出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞并發(fā)癥。因此，為防止導(dǎo)管堵塞可使用肝素鹽水沖洗液有效加壓，持續(xù)沖洗測(cè)壓管，并且在采血后及時(shí)沖管，保持導(dǎo)管通暢。對(duì)于煩躁、譫妄患者使用約束性保護(hù)措施時(shí)需要密切觀察穿刺部位皮膚情況，對(duì)于有凝血功能障礙患者及時(shí)使用抗凝藥物。②出血和血腫：主要是由于穿刺手法不恰當(dāng)、穿刺失敗或者反復(fù)穿刺、拔除穿刺針后未有效按壓、患者凝血功能障礙或躁動(dòng)精神狀態(tài)等造成患者穿刺部位出血或血腫。因此，護(hù)理人員提高穿刺技術(shù)，保證規(guī)范化操作，合理加壓止血，若出現(xiàn)血腫及時(shí)使用50%硫酸鎂濕敷或頻譜儀局部照射［27］。其中，手工壓迫法經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期實(shí)踐證明有效，在穿刺部位包扎繃帶加壓20 min，但是此法耗時(shí)長(zhǎng)且需要患者配合，因此有學(xué)者建議使用體外止血貼膜，將貼膜直接貼到皮膚上，促進(jìn)血栓形成，有效止血［28］。③過(guò)敏和感染：過(guò)敏主要是指貼膜或者敷料過(guò)敏者，穿刺部分紅腫伴瘙癢，穿刺后30 min內(nèi)密切觀察患者穿刺部分皮膚狀況，若患者出現(xiàn)不適感，及時(shí)更換貼膜或敷料。感染是由穿刺點(diǎn)皮膚感染引起局部紅腫熱痛，嚴(yán)重者并發(fā)菌血癥、感染性心內(nèi)膜炎等。有學(xué)者研究［29］表明，動(dòng)脈留置導(dǎo)管的感染機(jī)制為宿主因素、導(dǎo)管位置及微生物與導(dǎo)管相互作用。護(hù)理人員需嚴(yán)格按照無(wú)菌原則置管及護(hù)理，每日2 次檢查穿刺皮膚有無(wú)紅腫、硬結(jié)、貼敷過(guò)敏情況，使用碘伏對(duì)穿刺點(diǎn)皮膚進(jìn)行消毒。研究［30］顯示，使用浸有氯己定的海綿覆蓋動(dòng)脈留置導(dǎo)管可有效減少導(dǎo)管細(xì)菌定植和導(dǎo)管相關(guān)感染率，但是對(duì)于消毒面積及消毒液的選擇需進(jìn)一步探討。④血管痙攣：患者由于自身緊張、焦慮或者護(hù)士進(jìn)針角度過(guò)大等容易在穿刺過(guò)程中出現(xiàn)血管痙攣的情況，因此在操作前向患者解釋清楚，取得患者信任，穿刺過(guò)程中進(jìn)針角度保持15°～30°，若患者肢體寒冷，需要進(jìn)行熱敷保暖。⑤缺血和壞死：主要多為手部缺血和壞死，但是發(fā)生率較低，原因與患者凝血功能障礙、反復(fù)穿刺、約束帶的使用等有關(guān)，由于樣本量較少，缺血和壞死的影響因素有待深入探討。

3 小結(jié)

動(dòng)脈留置導(dǎo)管在ICU危重患者中的應(yīng)用廣泛且具有優(yōu)越性，通過(guò)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)血壓的動(dòng)態(tài)變化為搶救與治療提供有效依據(jù)，在動(dòng)脈留置導(dǎo)管處采集血液標(biāo)本可減少患者疼痛感，維持血管通路以穩(wěn)定患者生命體征，減少護(hù)理人員穿刺操作次數(shù)以提高工作效率等。目前，關(guān)于動(dòng)脈留置導(dǎo)管尚存以下問(wèn)題需進(jìn)一步探討：血管分級(jí)管理模式的應(yīng)用及優(yōu)化；動(dòng)脈留置導(dǎo)管的穿刺、固定與維護(hù)方法的改良；動(dòng)脈留置導(dǎo)管并發(fā)癥的影響因素探索及論證，以有效預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展。今后，對(duì)于動(dòng)脈留置導(dǎo)管內(nèi)容可借助循證方法結(jié)合臨床實(shí)踐，逐步進(jìn)行深入研究，以指導(dǎo)臨床工作，提高護(hù)理質(zhì)量，保障患者安全。