鐘麗球，蒙光義，梁 河，黎藝毅，盧少歡

（廣西壯族自治區(qū)玉林市第一人民醫(yī)院，廣西 玉林 537000）

心房顫動(dòng)（簡(jiǎn)稱房顫）可導(dǎo)致腦卒中、血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及患者生命。研究表明，房顫患者發(fā)生腦卒中的總體風(fēng)險(xiǎn)是正常人的5倍，且房顫相關(guān)腦卒中具有更高的致殘率、致死率及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)［1］。規(guī)范的抗凝治療能有效降低房顫卒中的發(fā)生率。國(guó)內(nèi)外房顫相關(guān)指南［2-4］（以下簡(jiǎn)稱指南）均推薦CHA2DS2-VASc 評(píng)分法用于非瓣膜性房顫（NVAF）患者卒中風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，并指導(dǎo)抗凝治療。瓣膜性房顫為栓塞的主要危險(xiǎn)因素，具有明確抗凝指征，該類患者為卒中高?；颊?，無需進(jìn)行栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分。目前，我國(guó)有抗凝治療指征的房顫患者接受有效抗凝治療的比例較低。近年來，隨著國(guó)內(nèi)三級(jí)甲等（簡(jiǎn)稱三甲）醫(yī)院房顫中心的相繼成立及新型口服抗凝藥（NOAC）在指南中地位的明顯提升，國(guó)內(nèi)不同等級(jí)醫(yī)院房顫抗凝治療率差異較大。為此，本研究中調(diào)查了某三甲醫(yī)院門診房顫患者的抗凝治療情況，并探討了影響抗凝治療的因素，為提高抗凝治療的規(guī)范性提供參考。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：普通心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖檢查提示為房顫；年齡為18歲以上。

排除標(biāo)準(zhǔn)：存在抗凝禁忌，如消化道出血或其他出血傾向等；3 個(gè)月內(nèi)有手術(shù)史；嚴(yán)重肝、腎功能障礙；可逆性因素所致房顫，如未控制的甲狀腺功能亢進(jìn)、急性心肌梗死、心臟手術(shù)等；病史資料記錄不完整，且無法進(jìn)一步核實(shí)信息。

病例選擇：應(yīng)用合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)及門診病歷系統(tǒng)選取醫(yī)院門診2018年1月至12月收治的房顫患者851 例。提取患者的臨床資料，包括性別、年齡、合并癥、卒中病史、是否為房顫射頻消融術(shù)后、合并用藥、CHA2DS2-VASc評(píng)分、抗栓治療藥物等。

1.2 卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估［2-4］

采用CHA2DS2-VASc 評(píng)分法評(píng)估NVAF 患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)。評(píng)分項(xiàng)目包括充血性心力衰竭或左心室功能障礙（1 分）、高血壓（1 分）、年齡≥75 歲（2 分）、糖尿?。?分）、卒中或短暫性腦缺血發(fā)作或血栓栓塞病史（2分）、血管疾?。? 分）、年齡65～74 歲（1 分）及女性（1 分），最高分為9 分［5］。男性評(píng)分≥2 分或女性評(píng)分≥3 分，為卒中高危，需進(jìn)行抗凝治療；男性評(píng)分= 1 分或女性評(píng)分=2 分，為卒中中危，應(yīng)考慮抗凝治療；男性評(píng)分=0分或女性評(píng)分=1分，為卒中低危，無需抗凝治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)量資料以±s表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。以抗凝治療為因變量，以影響抗凝治療的相關(guān)因素為自變量，行單因素分析；采用Logistic回歸分析法分析單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量，結(jié)果以優(yōu)勢(shì)比（OR）和95%置信區(qū)間（95%CI）表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床資料

共納入房顫患者851例，平均年齡（66.4 ± 12.4）歲。其中，抗凝530例（62.28%）、平均年齡（64.7 ± 12.0）歲，非抗凝321 例（31.72%）、平均年齡（69.2±12.5）歲；瓣膜性房顫164 例（19.27%），NVAF 687 例（80.73%）。與非抗凝患者相比，抗凝患者的年齡、合并疾?。酃跔顒?dòng)脈粥樣硬化性心臟病（簡(jiǎn)稱冠心?。?、風(fēng)濕性心臟病、肝功能不全］、卒中病史、CHA2DS2-VASc 評(píng)分、房顫射頻消融術(shù)后、合并用藥（血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑）及服用抗血小板藥物比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 門診房顫患者一般資料比較Tab.1 Comparasion of clinical data of outpatients with atrial fibrillation

2.2 全部房顫患者抗栓治療情況

851例房顫患者中，共530例患者接受抗凝治療，總體抗凝治療率為62.28%。462 例（54.29%）接受單一抗凝藥物治療，68 例（7.99%）同時(shí)進(jìn)行抗凝和抗血小板治療，152例（17.86%）僅接受單純抗血小板治療，169例（19.86%）未接受任何抗栓藥物治療。530 例接受抗凝治療的患者中，277 例（52.26%）使用華法林，161 例（30.38%）使用利伐沙班，92例（17.36%）使用達(dá)比加群酯。利伐沙班和達(dá)比加群酯均為NOAC，NOAC 使用率為47.74%（253/530）。

2.3 卒中中、高危房顫患者抗凝治療情況

800 例卒中中、高危房顫患者中，502 例（62.75%）接受了抗凝治療。瓣膜性房顫患者、NVAF 卒中中?；颊?、NVAF 卒中高?；颊叩目鼓委熉史謩e為76.22%（125/164）、69.49%（82/118）、56.95%（295/518）。

2.4 卒中中、高危房顫患者抗凝治療單因素分析

結(jié)合CHA2DS2- VASc 評(píng)分、出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估HAS -BLED 評(píng)分中的危險(xiǎn)因素及指南推薦，對(duì)可能影響抗凝治療的危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素分析。結(jié)果顯示，≥75歲、合并冠心病、卒中病史、瓣膜性房顫、房顫射頻消融術(shù)后及服用抗血小板藥物6 項(xiàng)因素會(huì)影響抗凝治療方案的選擇，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 卒中中、高危房顫患者抗凝治療影響因素的單因素分析［例（%），n=800］Tab.2 Univariate analysis of the influenicing factors of anticoagulant therapy in stroke patients with intermediate and high-risk atrial fibrillation［case（%），n=800］

2.5 卒中中、高危房顫患者抗凝治療的多因素Logistic回歸分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的6 項(xiàng)因素進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，≥75歲、合并冠心病、服用抗血小板藥物為降低抗凝治療率的因素，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；房顫射頻消融術(shù)后、瓣膜性房顫、卒中病史為提高抗凝治療率的因素，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 卒中中、高危房顫患者抗凝治療影響因素的多因素Logistic回歸分析Tab.3 Multivariate Logistic regression analysis of anti-coagulant therapy in stroke patients with intermediate and high-risk atrial fibrillation

3 討論

2004年，中國(guó)房顫現(xiàn)狀的流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，僅2.7%的房顫患者接受抗凝治療［5］。2013年，歐洲的一項(xiàng)前瞻性研究結(jié)果顯示，房顫患者總體抗凝治療率接近80%［6］。2017年，美國(guó)一項(xiàng)隊(duì)列研究顯示，有抗凝指征的房顫患者出院時(shí)抗凝率高達(dá)96.6%［7］。本研究中，門診房顫患者總體抗凝治療率為62.28%，較國(guó)內(nèi)既往研究有明顯提高，但與歐美發(fā)達(dá)國(guó)家相比仍有較大差距。

指南中均將瓣膜性房顫患者、CHA2DS2- VASc 評(píng)分≥1 分的男性和≥2 分的女性NVAF 患者定義為卒中中、高危人群，推薦此類患者長(zhǎng)期抗凝治療以降低卒中風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，卒中中、高危房顫患者抗凝治療率為62.75%，較國(guó)內(nèi)以往研究［8-9］有所改善，但與指南推薦（100%）尚存在一定差距。

本研究中，17.86%的患者僅接受單純抗血小板治療，19.86%的患者未接受任何抗栓藥物治療，其中包括有抗凝治療指征的患者給予抗血小板藥物替代或未予任何抗栓治療。但研究證實(shí)，抗血小板藥物對(duì)房顫卒中的預(yù)防作用有限，且出血風(fēng)險(xiǎn)與口服抗凝藥物相似［2，10-12］。故指南均不推薦抗血小板治療用于房顫患者血栓栓塞的預(yù)防。

研究表明，NOAC 具有良好的獲益風(fēng)險(xiǎn)比，與華法林相比，能顯著降低房顫患者卒中、顱內(nèi)出血的發(fā)生率及死亡率［13-14］，目前已被指南推薦為NVAF抗凝的優(yōu)選藥物。NOAC使用方便，無需常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血功能。相比華法林，患者服用NOAC的依從更好，停藥率更低，且該類藥物較前大幅降價(jià)及已有特異性拮抗劑，現(xiàn)今越來越多患者和醫(yī)師更傾向于選擇NOAC，提示房顫抗凝治療從維生素K拮抗劑進(jìn)入NOAC新時(shí)代。本研究中接受抗凝治療的患者中，有52.26%的患者選擇華法林，47.74%的患者選擇NOAC，其中使用利伐沙班的比例高于達(dá)比加群酯，NOAC使用率較國(guó)內(nèi)既往研究明顯升高［5，15］。

研究表明，房顫射頻消融術(shù)后，左心房功能出現(xiàn)短暫障礙而發(fā)生逆向形態(tài)學(xué)重構(gòu)，且直到術(shù)后3個(gè)月才恢復(fù)至基線水平［16-17］。故指南建議射頻消融術(shù)后應(yīng)口服抗凝藥物至少2個(gè)月，2個(gè)月后是否繼續(xù)抗凝取決于其卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［2］。本研究中，射頻消融術(shù)后患者更傾向于抗凝治療（OR=28.504），與宋文豪等［18］的研究結(jié)果一致，且符合指南推薦，提示醫(yī)師普遍認(rèn)可房顫射頻消融術(shù)后需常規(guī)抗凝的理念。與NVAF 患者相比，本院瓣膜性房顫患者更傾向于抗凝治療（OR=1.652），考慮可能與醫(yī)師對(duì)此類人群的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)更重視有關(guān)。房顫患者無論是否合并風(fēng)濕性心臟病均顯著增加卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，故指南推薦瓣膜性房顫與卒中中、高危NVAF 患者均應(yīng)接受抗凝治療。本研究中，既往有卒中病史的患者更易接受抗凝治療（OR= 2.494），與向靜等［19］的研究結(jié)果一致。卒中合并房顫患者有極高再發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)［1］，即使存在高出血風(fēng)險(xiǎn)仍應(yīng)進(jìn)行抗凝治療，故此類患者接受抗凝治療的臨床凈獲益更大。

≥75歲的房顫患者有絕對(duì)的抗凝治療指征。但本研究中，≥75 歲的患者傾向于不抗凝治療。許成燕等［20］的研究顯示，抗凝治療率隨著年齡的增加而下降。高齡（≥75歲）是血栓栓塞和出血的共同危險(xiǎn)因素，該類患者往往出血風(fēng)險(xiǎn)較高，但其相應(yīng)血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)也較高。研究表明，高齡房顫患者仍可從規(guī)范抗凝治療中獲益［21-22］。本研究中，高齡患者抗凝治療率低，可能由于醫(yī)師過度擔(dān)憂出血風(fēng)險(xiǎn)，患者自身依從性差，以及國(guó)內(nèi)目前缺乏高齡患者在抗凝藥物使用方面的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等。針對(duì)該問題，可通過對(duì)此類患者定期進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，臨床藥師積極開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)，以及醫(yī)師優(yōu)選NOAC 等措施改善。本研究中，服用抗血小板藥物的患者傾向于不抗凝治療，可能與醫(yī)患雙方擔(dān)心聯(lián)合抗栓治療出血風(fēng)險(xiǎn)增高有關(guān)，但單純抗血小板治療對(duì)降低房顫腦卒中的作用有限［2，10-12］。針對(duì)此類患者，應(yīng)注意篩選并糾正可控的出血危險(xiǎn)因素，同時(shí)在開始抗栓治療后加強(qiáng)隨訪和監(jiān)測(cè)及聯(lián)用質(zhì)子泵抑制劑等。房顫合并冠心病患者的抗栓治療策略一直是臨床研究的難點(diǎn)與熱點(diǎn)問題，此類特殊患者需聯(lián)合進(jìn)行抗凝與抗血小板治療。冠心病與房顫血栓形成機(jī)制不同，且抗栓治療存在較大差異，已有研究表明兩者不能互相替代［23］。然而，抗栓管理與出血之間常難以平衡［24］。指南及相關(guān)共識(shí)［25］指出，冠心病合并房顫患者抗栓治療的策略和時(shí)間應(yīng)綜合評(píng)估血栓風(fēng)險(xiǎn)、出血風(fēng)險(xiǎn)及冠心病的臨床分類，推薦起始三聯(lián)抗栓治療［口服抗凝藥物+阿司匹林+P2Y12 受體拮抗劑，首選氯吡格雷］僅限于短期使用（1 個(gè)月甚至1 周），1 個(gè)月后可停用阿司匹林，維持雙聯(lián)抗栓治療（口服抗凝藥物+P2Y12 受體拮抗劑）至12 個(gè)月，之后長(zhǎng)期單用口服抗凝藥物。本研究中，合并冠心病的房顫患者傾向于不抗凝治療，這與指南推薦相悖。針對(duì)此問題，可通過加強(qiáng)對(duì)醫(yī)師抗凝知識(shí)的培訓(xùn)、臨床藥師處方審核等措施加以改善。

本研究的不足之處在于，數(shù)據(jù)均來源于某三甲醫(yī)院，且納入患者范圍存在局限性，可能對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生一定偏倚。后續(xù)需開展更多多中心、大規(guī)模的研究，以證實(shí)數(shù)據(jù)的可靠性。

綜上所述，該院門診房顫患者總體抗凝治療率較低。≥75 歲、合并冠心病及服用抗血小板藥物是造成抗凝治療率低的影響因素。應(yīng)注意糾正可控出血因素，加強(qiáng)醫(yī)師抗凝知識(shí)培訓(xùn)，提高抗凝意識(shí)，加強(qiáng)宣教，提高患者抗凝治療依從性，NVAF 患者在無用藥禁忌情況下優(yōu)選NOAC，臨床藥師積極開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)，開發(fā)相關(guān)軟件提醒和促進(jìn)醫(yī)師開具抗凝處方等，從而提高房顫患者抗凝治療的規(guī)范性和安全性。