解遠(yuǎn)峰，趙堂海

解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九七〇醫(yī)院血管外科，山東 煙臺 264002

急性下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是常見的周圍血管疾病，可能導(dǎo)致肺栓塞及血栓形成后綜合征（post-thrombotic syndrome，PTS），嚴(yán)重危及患者的生命健康，影響患者的生存質(zhì)量，需要進(jìn)行積極、有效的外科治療。自20世紀(jì)90年代后期開始，DVT 外科治療方法不斷發(fā)展，方興未艾，最初采用切開取栓聯(lián)合球囊擴(kuò)張、支架植入術(shù)，總體療效較好，但由于創(chuàng)傷較大，近年來，切開取栓術(shù)的應(yīng)用逐漸減少，代之以導(dǎo)管接觸性溶栓術(shù)和濾器保護(hù)下系統(tǒng)溶栓術(shù)，在臨床得到廣泛使用，但部分患者的療效一般，甚至?xí)?dǎo)致DVT 復(fù)發(fā)。如何選用合理術(shù)式以達(dá)到較好的臨床療效，需要進(jìn)行深入總結(jié)、研究。解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九七〇醫(yī)院血管外科一直致力于DVT的積極外科治療，切開取栓術(shù)、導(dǎo)管接觸性溶栓術(shù)、濾器保護(hù)下系統(tǒng)溶栓術(shù)3種手術(shù)方式均在臨床中應(yīng)用，積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，本研究比較了3種手術(shù)方式的近遠(yuǎn)期療效，旨在指導(dǎo)臨床合理選擇有效的外科治療策略，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2006年1月至2021年12月解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九七〇醫(yī)院收治的急性下肢DVT 患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)下肢血管彩色多普勒超聲檢查證實(shí)為急性下肢DVT；（2）臨床資料完整；（3）年齡19～75歲；（4）未中途轉(zhuǎn)院及放棄治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并智力、精神、語言障礙；（2）合并失代償性心力衰竭、心肌梗死、腦梗死等；（3）有腦血管病史；（4）合并上消化道活動性出血；（5）伴有其他類型的抗凝禁忌證。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入374例急性下肢DVT 患者（374條患肢），根據(jù)手術(shù)方式不同分為切開取栓組（n=107，行切開取栓術(shù)）、導(dǎo)管接觸性溶栓術(shù)組（n=122，行導(dǎo)管接觸性溶栓術(shù)）和系統(tǒng)溶栓組（n=145，行濾器保護(hù)下系統(tǒng)溶栓術(shù)）。374例急性下肢DVT 患者中，男性212例，女性162例；年齡30～69歲，平均（55.7±7.8）歲；血栓形成時(shí)間為1～7 d，平均（3.6±0.6）d；血栓均為中心型，患者均存在下肢腫脹、疼痛、無力的癥狀。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1切開取栓術(shù)

首先，經(jīng)健側(cè)放置下腔靜脈可回收濾器，局部麻醉，于患肢腹股溝顯露、切開股淺靜脈，然后在數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）透視下操作，采用近端Fogarty 導(dǎo)管取栓，然后行DSA 檢查，若存在局部狹窄或閉塞，使用球囊擴(kuò)張導(dǎo)管進(jìn)行擴(kuò)張成形術(shù)，擴(kuò)張后若殘留狹窄率超過50%，則進(jìn)行支架植入術(shù)，遠(yuǎn)端擠壓小腿腓腸肌，通?？扇〕鐾暾难?。術(shù)后適當(dāng)進(jìn)行抗凝、溶栓治療，一般于術(shù)后10天拆線出院。

1.2.2 導(dǎo)管接觸性溶栓術(shù)

首先，經(jīng)健側(cè)放置下腔靜脈可回收濾器，然后利用同一穿刺點(diǎn)，采用“翻山”技術(shù)，將超滑0.035泥鰍導(dǎo)絲引入患側(cè)髂股靜脈內(nèi)，若患側(cè)髂靜脈存在嚴(yán)重狹窄或閉塞，可先進(jìn)行球囊擴(kuò)張術(shù)及支架植入術(shù)，然后將溶栓導(dǎo)管置入遠(yuǎn)端血栓內(nèi)，首先通過脈沖技術(shù)快速注入20萬單位尿激酶，然后保留溶栓導(dǎo)管并返回病房，24小時(shí)內(nèi)持續(xù)泵入40萬單位尿激酶，1.25萬單位肝素。監(jiān)測患者的凝血功能指標(biāo)，其中，維持活化部分凝血活酶時(shí)間是正常值的2倍，凝血酶原的國際標(biāo)準(zhǔn)化比值為2～3。溶栓治療后，若癥狀、體征改善良好，3天后可復(fù)查DSA，若血栓溶解較好，則可拔除溶栓導(dǎo)管，反之則繼續(xù)溶栓。拔除溶栓導(dǎo)管后，若造影檢查結(jié)果顯示髂靜脈存在明顯狹窄、閉塞，則需行球囊擴(kuò)張術(shù)、支架植入術(shù)，一般術(shù)后7天出院。

1.2.3 濾器保護(hù)下系統(tǒng)溶栓術(shù)

首先，經(jīng)健側(cè)放置下腔靜脈可回收濾器，然后返回病房，經(jīng)患肢足背留置靜脈針，輸入30萬單位尿激酶，每日1次，使用彈力繃帶或橡皮條對踝部進(jìn)行適當(dāng)加壓，促使溶栓藥物進(jìn)入深靜脈內(nèi)，一般10天為1個療程。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

比較3種手術(shù)方式的近期（術(shù)后2周）療效，并通過觀察患者的生存質(zhì)量和影像學(xué)表現(xiàn)評估并比較3種手術(shù)方式的遠(yuǎn)期（術(shù)后6個月后）療效。

1.3.1 近期療效

根據(jù)患肢腫脹程度、腓腸肌張力評估所有患者術(shù)后2周的臨床療效：較好，患側(cè)大腿周徑與健側(cè)周徑差﹤2 cm，患肢腓腸肌張力正常；中等，患側(cè)大腿周徑與健側(cè)周徑差為2～5 cm，患側(cè)腓腸肌張力稍高于健側(cè)；較差，患側(cè)大腿周徑與健側(cè)周徑差﹥5 cm，患側(cè)腓腸肌張力明顯高于健側(cè)。

1.3.2 生存質(zhì)量

較好：不用穿血管彈力襪可正常行動，長時(shí)間行走無腫脹，完全恢復(fù)勞動能力；中等：需穿血管彈力襪下地活動，長時(shí)間行走后下肢腫脹，休息后好轉(zhuǎn)，恢復(fù)中等體力勞動；較差：穿血管彈力襪后下肢仍腫脹，不能長時(shí)間行走，可進(jìn)行輕體力勞動。

1.3.3 影像學(xué)表現(xiàn)

通過下肢深靜脈造影或彩色多普勒超聲檢查評估急性下肢DVT通暢情況：較好，深靜脈全程通暢；中等，髂靜脈通暢，但遠(yuǎn)端靜脈部分不通暢；較差，深靜脈多處不通暢。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 18.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。等級資料的比較采用Ridit分析，以例數(shù)較多的系統(tǒng)溶栓組為標(biāo)準(zhǔn)組，計(jì)算各組平均R（R＿）值的95%CI，然后進(jìn)行顯著性檢驗(yàn)：若R＿值的95%CI無重疊，則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；若R＿值的95%CI存在重疊，則差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 近期療效的比較

系統(tǒng)溶栓組與其他兩組的R＿值95%CI無重疊，系統(tǒng)溶栓組與其他兩組患者的近期療效比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）；導(dǎo)管接觸性溶栓術(shù)組與切開取栓組的R＿值95%CI重疊，兩組患者的近期療效比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。（表1）

表1 3組患者的近期療效及Ridit分析

2.2 生存質(zhì)量的比較

系統(tǒng)溶栓組與其他兩組的R＿值95%CI無重疊，系統(tǒng)溶栓組與其他兩組患者的生存質(zhì)量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）；置管溶栓組與切開取栓組的R＿值95%CI重疊，兩組患者的生存質(zhì)量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。（表2）

表2 3組患者的生存質(zhì)量及Ridit分析

2.3 影像學(xué)表現(xiàn)的比較

系統(tǒng)溶栓組的R＿值95%CI與其他兩組無重疊，系統(tǒng)溶栓組與其他兩組的影像學(xué)表現(xiàn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）；置管溶栓組與切開取栓組的R＿值95%CI重疊，兩組患者的影像學(xué)表現(xiàn)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。（表3）

表3 3組患者的影像學(xué)表現(xiàn)及Ridit分析

3 討論

20世紀(jì)90年代前，外科技術(shù)手段缺乏，普遍采用保守治療的方式治療急性下肢DVT，導(dǎo)致較多下肢深靜脈PTS發(fā)生[1]。20世紀(jì)末，國內(nèi)外開始采取切開取栓術(shù)聯(lián)合球囊擴(kuò)張、支架植入術(shù)治療下肢急性DVT，取得了較好的臨床療效[2]。近年來，微創(chuàng)手術(shù)得以蓬勃發(fā)展，包括導(dǎo)管接觸性溶栓術(shù)和濾器保護(hù)下系統(tǒng)溶栓術(shù)，DVT相關(guān)診斷和治療指南亦將這兩種術(shù)式作為治療下肢急性DVT的主要選擇[3-5]。目前濾器保護(hù)下系統(tǒng)溶栓術(shù)逐漸成為臨床主流治療方案，而切開取栓術(shù)的臨床使用率越來越低，部分學(xué)者提出淘汰切開取栓術(shù)，很多醫(yī)師已不再選擇切開取栓術(shù)和導(dǎo)管接觸性溶栓術(shù)，隨著病例數(shù)量的不斷累積，諸多問題隨之而來，如濾器保護(hù)下系統(tǒng)溶栓術(shù)的遠(yuǎn)期效果欠佳，部分?jǐn)M行導(dǎo)管接觸性溶栓術(shù)患者的髂靜脈置管困難等，故對于是追求微創(chuàng)化還是療效優(yōu)先、切開取栓術(shù)是否還能夠應(yīng)用于臨床、如何選擇合理手術(shù)方案等問題均值得思考。

3.1 切開取栓術(shù)的優(yōu)劣

切開取栓術(shù)是治療早期下肢DVT的主要手術(shù)方式，在局部麻醉下即可完成手術(shù)，優(yōu)點(diǎn)如下：（1）可一期處理髂靜脈，因下肢DVT以左下肢常見，大部分患者存在左髂靜脈狹窄（Cockett綜合征）[6]，若不處理髂靜脈狹窄，后期易再發(fā)血栓及PTS[7-9]。（2）遠(yuǎn)端血栓處理徹底，對于急性下肢DVT，切開股靜脈后，適當(dāng)擠壓腓腸肌即可將遠(yuǎn)端血栓完整擠出，殘留血栓較少，可以最大程度地保留瓣膜功能的完整性。（3）手術(shù)效果可靠。由于切開取栓術(shù)的遠(yuǎn)端靜脈和近端靜脈均得到了有效處理，故大部分患者術(shù)后近期效果顯著，遠(yuǎn)期效果亦優(yōu)于另外兩種手術(shù)方式。本研究結(jié)果顯示，切開取栓術(shù)的臨床療效最好，遠(yuǎn)期療效較可靠，優(yōu)于導(dǎo)管接觸性溶栓術(shù)和系統(tǒng)溶栓。缺點(diǎn)如下：（1）手術(shù)創(chuàng)傷較大，需在患肢腹股溝處切開1個長度約為8 cm的切口，術(shù)后會出現(xiàn)切口感染、淋巴漏的并發(fā)癥，不符合微創(chuàng)化趨勢。（2）術(shù)中失血量較多，在擠壓腓腸肌時(shí)可能會導(dǎo)致急性失血，若術(shù)者與助手配合不當(dāng)，可丟失超過500 ml的血液，對部分體質(zhì)較弱患者的生命構(gòu)成威脅。（3）手術(shù)難度較高，需要有經(jīng)驗(yàn)、具有主治醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)師方能完成。

3.2 導(dǎo)管接觸性溶栓術(shù)的優(yōu)劣

近年來，導(dǎo)管接觸性溶栓術(shù)已廣泛應(yīng)用于下肢DVT的治療[10-12]，優(yōu)點(diǎn)如下：（1）創(chuàng)傷小，僅需一個穿刺點(diǎn)，通過“翻山”技術(shù)即可完成手術(shù)。（2）近期療效較好，將含多個側(cè)孔的溶栓導(dǎo)管直接插入血栓部位，持續(xù)泵入尿激酶，使局部維持較高的藥物濃度，從而使血栓得以迅速溶解，能較好地保存患肢近端深靜脈瓣膜，盡可能減少對下肢深靜脈瓣膜功能的影響[13-14]。（3）可一期或二期處理髂靜脈狹窄，遠(yuǎn)期療效較可靠，減少PTS 的發(fā)生[15-18]。本研究結(jié)果顯示，導(dǎo)管接觸性溶栓術(shù)與切開取栓術(shù)的總體臨床療效相當(dāng)，明顯優(yōu)于濾器保護(hù)下系統(tǒng)溶栓術(shù)。缺點(diǎn)如下：（1）需多次手術(shù)。由于需留置導(dǎo)管，第二次造影滿意時(shí)方可拔管，故一般需2～3次手術(shù)，醫(yī)療總費(fèi)用較高，部分患者不易接受。（2）部分患者左髂靜脈開口處重度狹窄甚至完全閉塞，“翻山”置入導(dǎo)絲、導(dǎo)管時(shí)進(jìn)入對側(cè)髂靜脈困難，僅能改為濾器保護(hù)下系統(tǒng)溶栓術(shù)，遠(yuǎn)期療效較差。（3）部分嚴(yán)重股青腫由于缺乏有效的血液循環(huán)，遠(yuǎn)端血栓溶栓效果較差[19]。

3.3 濾器保護(hù)下系統(tǒng)溶栓術(shù)的優(yōu)劣

目前，濾器保護(hù)下系統(tǒng)溶栓術(shù)在基層醫(yī)院廣泛開展，原因在于其具備以下優(yōu)點(diǎn)[20-21]：（1）手術(shù)創(chuàng)傷小，一般半小時(shí)內(nèi)完成，患者易于接受。（2）手術(shù)難度低，醫(yī)師可單獨(dú)完成。缺點(diǎn)亦較突出：（1）近期療效一般，明顯差于切開取栓術(shù)和導(dǎo)管接觸性溶栓術(shù)，約50%的患者出院時(shí)患肢仍存在腫脹的癥狀。（2）遠(yuǎn)期療效較差，由于未解決髂靜脈狹窄，通常溶栓效果欠佳，導(dǎo)致后期PTS的發(fā)生率較高，目前臨床所見的PTS多來源于此術(shù)式。本研究發(fā)現(xiàn)，接受濾器保護(hù)下系統(tǒng)溶栓術(shù)治療的患者的生存質(zhì)量及影像學(xué)表現(xiàn)明顯差于其他兩種術(shù)式。特別是本院2例10年前曾行左下肢切開取栓術(shù)的患者，右下肢再發(fā)DVT，本次行濾器保護(hù)下單純外周溶栓治療，術(shù)中經(jīng)造影檢查發(fā)現(xiàn)原手術(shù)肢體髂靜脈通暢，經(jīng)溶栓治療后出院時(shí)右下肢仍有明顯腫脹，同1例患者兩下肢不同治療方式的療效相差較多。

綜上所述，對于急性下肢DVT的治療，3種術(shù)式各有優(yōu)劣，需根據(jù)患者的癥狀合理選擇個性化的治療方案，不能盲目追求微創(chuàng)化，應(yīng)將療效放在首位。導(dǎo)管接觸性溶栓術(shù)不僅與切開取栓術(shù)的治療效果相當(dāng)，而且具有微創(chuàng)、難度不高的特點(diǎn)，應(yīng)作為首選治療術(shù)式，但在下肢嚴(yán)重腫脹及置管困難時(shí)療效欠佳。切開取栓術(shù)雖然創(chuàng)傷較大，難度較高，但近期及遠(yuǎn)期療效最佳，明顯優(yōu)于濾器保護(hù)下系統(tǒng)溶栓術(shù)，而且在行導(dǎo)管接觸性溶栓術(shù)的患者置管困難時(shí)仍可選用，不能完全放棄，可作為第二治療方案。濾器保護(hù)下系統(tǒng)溶栓術(shù)的近期及遠(yuǎn)期療效均一般，容易導(dǎo)致PTS 發(fā)生，臨床中應(yīng)盡量較少選擇，除非患者由于身體原因而無法耐受其他手術(shù)。