鄭 葳，吳英鋒,2

1 首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院血管外科，北京 100053

2 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院血管外科，北京 101199

慢性靜脈疾?。╟hronic venous disease，CVD）主要發(fā)生于下肢部位，由靜脈高壓導(dǎo)致，而靜脈高壓的形成原因主要為靜脈瓣膜功能不全和靜脈阻塞，靜脈瓣膜功能不全發(fā)生率是靜脈阻塞的3～4倍[1]。慢性深靜脈瓣膜功能不全可導(dǎo)致一系列臨床癥狀，如復(fù)發(fā)性潰瘍、下肢疼痛和腫脹等，臨床治療復(fù)雜且療效不一，其中，淺靜脈曲張可通過傳統(tǒng)剝脫術(shù)或其他微創(chuàng)手術(shù)治愈。原發(fā)性的瓣膜功能不全（primary valve insufficiency，PVI）主要由先天原因所致，繼發(fā)性瓣膜功能不全或與血栓形成后綜合征（post-thrombotic syndrome，PTS）相關(guān)。目前指南建議在靜脈瓣膜的處理上，若瓣膜結(jié)構(gòu)仍然保留，應(yīng)首先進(jìn)行瓣膜修復(fù)或瓣膜成形術(shù)；在瓣膜缺如或瓣膜不完整（嚴(yán)重?cái)伩s、瘢痕或破壞）的情況下，可以考慮瓣膜移植或靜脈轉(zhuǎn)位[2]。人工瓣膜一直處于研究和探索的階段，隨著微創(chuàng)介入治療理念和技術(shù)的不斷進(jìn)步，介入器械日益更新，人工靜脈瓣膜的置換已成為目前靜脈外科研究熱點(diǎn)。本文將對瓣膜材料進(jìn)行分類，論述有關(guān)靜脈瓣膜替代物的探索情況。

1 天然組織瓣膜

1.1 自體靜脈瓣膜

早在20世紀(jì)60年代就出現(xiàn)了關(guān)于動物自體瓣膜移植的研究。1965年，McLachlin等[3]嘗試使用帶瓣膜股靜脈、頭靜脈、大隱靜脈、肱靜脈作為移植物，替換犬PTS失去功能的靜脈段，研究中最佳供體是犬的自體股淺靜脈（直徑略大于受體），但因有肺栓塞的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，需要臨床試驗(yàn)來證明。Raju和Fredericks[4]及Taheri等[5]首次提出了使用腋靜脈和肱靜脈作為人的靜脈瓣膜替代物。Taheri等[6]報(bào)道了一項(xiàng)5年隨訪的研究，自1980年他們進(jìn)行了66例（71條肢體）靜脈瓣膜移植術(shù)，手術(shù)過程中肱靜脈被移植到腘靜脈，5年后75%患者的下肢水腫癥狀得到了改善或完全緩解，18例有潰瘍病史的患者中17例術(shù)后潰瘍愈合，術(shù)后靜脈造影的31例患者中28例瓣膜所在靜脈段保持通暢。文獻(xiàn)研究了137例重度CVD患者的深靜脈瓣膜重建情況，其中，29例（35條肢體）行對側(cè)大隱靜脈-股靜脈移植或腋靜脈-股靜脈移植，術(shù)后早期瓣膜功能顯示明顯惡化，術(shù)后2年通暢率、有效率分別為57.8%、47.3%，潰瘍患者中約55.3%愈 合[7]。2011年，Kabbani 等[8]研究了1991—2007年18例重度CVD患者（共21條患肢）進(jìn)行的靜脈瓣膜移植手術(shù)，臨床表現(xiàn)-病因?qū)W-解剖學(xué)-病理生理學(xué)（clinical etiology anatomy pathophysiology，CEAP）分級為C5～C6級，約66%患者發(fā)生PTS，13條腋靜脈被移植至腘靜脈，6條腋靜脈被移植至股總靜脈，2條腋靜脈被移植至隱股交界處，平均隨訪37個(gè)月，結(jié)果顯示，盡管靜脈瓣膜移植在技術(shù)上和癥狀緩解上取得了初步的成功，但瓣膜的長期有效率和癥狀控制情況均較差，癥狀復(fù)發(fā)時(shí)間（12個(gè)月）早于其他研究[9-10]的原因可能為選取的移植供體中僅19%包含多個(gè)瓣膜，沒有像其他研究一樣使用聚四氟乙烯等材料包裹靜脈段防止其擴(kuò)張。靜脈段外用材料包裹可能是把雙刃劍，雖然能夠防止靜脈擴(kuò)張，但也會導(dǎo)致血栓形成，對潰瘍愈合作用不大。

一些學(xué)者構(gòu)建了更加復(fù)雜的自體瓣膜段。2013年，Phillips 等[11]將供體含瓣膜靜脈段固定在鈦鎳諾支架上移植至受體靜脈中，進(jìn)行了動物實(shí)驗(yàn)以及小型人體試驗(yàn)，綿羊的一側(cè)頸內(nèi)靜脈段被移植到對側(cè)，術(shù)后取下靜脈段進(jìn)行觀察，肉眼下觀察均未見血栓形成、支架遷移或傾斜，鏡下觀察未見血栓、炎癥改變或內(nèi)膜增生；人體試驗(yàn)中，4例有頑固潰瘍病史患者的腋靜脈被移植到腘靜脈，平均隨訪3.8年，所有患者的潰瘍面積都有所減小，其中，2例患者的潰瘍完全愈合，所有瓣膜均通暢且功能良好，表明靜脈瓣膜輔以支架，能夠在術(shù)中植入較小的瓣膜，可同時(shí)插入多個(gè)瓣膜，并且選擇瓣膜放置的位置，有利于術(shù)后防止瓣環(huán)再次擴(kuò)張，效果較好，但后續(xù)未見推廣應(yīng)用的報(bào)道。

既往研究認(rèn)為內(nèi)皮完整的自體靜脈段是靜脈瓣膜置換術(shù)的首選材料[12]，優(yōu)于同種靜脈替代物，因此對自體靜脈瓣膜移植進(jìn)行了許多嘗試[13-14]。這種手術(shù)方法包含3個(gè)關(guān)鍵內(nèi)容：（1）嚴(yán)格的手術(shù)技術(shù)，靜脈瓣膜段由于術(shù)中扭轉(zhuǎn)、過度牽拉、縫合線狹窄等技術(shù)缺陷，很容易發(fā)生功能不良而產(chǎn)生回流，且手術(shù)操作十分耗時(shí)，不適合多瓣膜的移植[15]；（2）合適的瓣膜，上肢靜脈管徑較下肢細(xì)，管壁強(qiáng)度低，在血流量更大的下肢其耐受性不強(qiáng)，目前術(shù)前定位和評估腋靜脈瓣膜功能的造影或超聲技術(shù)并不可靠[15]，在所有考慮進(jìn)行手術(shù)治療的患者中，只有不到5%的患者可以進(jìn)行瓣膜置換手術(shù)，其中僅60%的患者有合適的上肢瓣膜可供移植[16]，40%的腋靜脈瓣膜在術(shù)前被發(fā)現(xiàn)不合格，需要修復(fù)后才能使用[8]；（3）與獲取靜脈相關(guān)的并發(fā)癥，如術(shù)后上肢腫脹[15]。

綜上所述，雖然自體靜脈瓣膜移植在技術(shù)上可行，術(shù)后早期可見患者癥狀緩解，但其遠(yuǎn)期療效欠佳，自體可供移植的靜脈瓣膜有限，并不適用于所有人群。

1.2 同種異體靜脈瓣膜

McLachlin等[3]的研究嘗試使用異體犬股靜脈作為移植物，4周后僅7%靜脈段通暢，所有瓣膜均失去功能，肉眼觀察可見異體靜脈內(nèi)部及周圍的炎癥反應(yīng)大于自體靜脈。隨著組織固定和保存技術(shù)（如冷凍干燥、戊二醛處理、低溫保存）的不斷提升，研究者們在異體瓣膜移植上嘗試了許多。Reeves 等[17]研究了凍干處理后人隱靜脈瓣膜的機(jī)械性能，冷凍干燥的組織儲存了3～6個(gè)月，并在重新水化后進(jìn)行機(jī)械評估，結(jié)果顯示，瓣尖能承受遠(yuǎn)高于生理靜態(tài)靜脈壓，即大于350 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的逆向壓力并且沒有泄漏，瓣膜關(guān)閉時(shí)間為（0.31±0.03）s。冷凍干燥處理的瓣膜可以在室溫下長期儲存，盡管研究中這種瓣膜的某些機(jī)械性能表現(xiàn)良好[15]，但未見其生物反應(yīng)和體內(nèi)性能的后續(xù)研究報(bào)道。

戊二醛（glutaraldehyde，GTA）濃度通常為0.2%～0.5%，除了通過蛋白質(zhì)交聯(lián)使組織固定，還可以對動物組織進(jìn)行滅菌，已被廣泛用于臨床相關(guān)生物假體的制備，也被應(yīng)用于靜脈瓣膜替代物的制備。有學(xué)者嘗試了GTA處理后靜脈段的異體犬移植[18]，7周后靜脈通暢性良好，僅25%的瓣膜功能良好。GTA固定的血管材料具有細(xì)胞毒性，不能有效固定彈力纖維、易發(fā)生鈣化等不足，易出現(xiàn)退行性病變，遠(yuǎn)期易鈣化，最終會影響移植效果[19]。

1997年，Burkhart 等[20]取犬股淺靜脈或頸外靜脈含瓣膜的靜脈段，低溫處理后再移植到其構(gòu)建的犬功能不全靜脈模型上，分別輔以低流量或高流量的動靜脈瘺（arteriovenous fistula，AVF），測定犬正常靜脈（T0）、功能不全靜脈（T1）、移植后靜脈（T2）這3個(gè)狀態(tài)的血流動力學(xué)參數(shù)，結(jié)果顯示，低溫保存的靜脈瓣膜與天然瓣膜糾正血流動力學(xué)的能力相似，但因?yàn)楦仔纬裳?，需要額外的AVF 輔助，而高流量AVF 不會破壞鄰近瓣膜，對維持瓣膜通暢及功能整體效果更好。1999年，Dalsing 等[16]報(bào)道了一項(xiàng)多中心的人體研究，以確定低溫保存的靜脈瓣膜段異體移植后是否能在短期（6個(gè)月）內(nèi)保持通暢及功能，取出尸體標(biāo)本上的股淺靜脈含瓣膜段，將其處理后冷凍保存，將其植入10例C4～C6級患者的股淺靜脈或腘靜脈中，經(jīng)6個(gè)月隨訪，除1例患者術(shù)后發(fā)現(xiàn)蛋白S 缺陷，其他9例患者瓣膜通暢率、有效率分別為78%、67%，6例患者潰瘍愈合，顯示臨床效果良好。Neglen 等[21]進(jìn)行了類似的試驗(yàn)，然而這種操作的長期隨訪結(jié)果卻不盡如人意，約74%患者解凍后的低溫保存瓣膜功能不全，需要經(jīng)成形術(shù)修復(fù)后才能移植；術(shù)后不到6周，6例患者瓣膜出現(xiàn)了閉塞；術(shù)后24個(gè)月，約41%患者的瓣膜保持通暢，同時(shí)功能完好的僅為27%；術(shù)后36個(gè)月，約50%患者的潰瘍復(fù)發(fā)，疼痛癥狀緩解不理想，腫脹也未能消退。因此，Neglen 等[21]認(rèn)為與自體靜脈相比，冷凍瓣膜植入術(shù)的閉塞率高、通暢率及有效性低、臨床效果差，說明其不應(yīng)作為瓣膜替代的主要技術(shù)。

低溫保存是組織儲存的一種可靠的技術(shù)，已被廣泛運(yùn)用于臨床，但解凍后組織功能的破壞仍是嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，冷凍過程中冰晶形成伴隨的生物、物理、化學(xué)變化會損害細(xì)胞和細(xì)胞外成分。研究們使用化學(xué)添加劑（冷凍保護(hù)劑）來減輕冷凍處理對組織的負(fù)面影響[15,22]，低溫保存的同種異體靜脈瓣膜移植術(shù)目前仍處于不成熟的臨床研究階段，這種技術(shù)若想成為瓣膜重建的主要手術(shù)方式，還必須大大改進(jìn)冷凍保存的技術(shù)，提高抗免疫排斥水平，并且要選擇更為匹配的瓣膜[23]。因此，冷凍保存的同種異體靜脈瓣膜雖然也被使用，但由于術(shù)后具有較高的并發(fā)癥發(fā)生率、閉塞率和較差的臨床效果及尚未明確的免疫反應(yīng)等原因，加之來源有限，尚未作為主要移植物[21]。

1.3 異種來源瓣膜和瓣膜替代物

1.3.1牛頸靜脈瓣膜

牛頸靜脈瓣膜因其具有天然瓣膜結(jié)構(gòu)、來源易得等優(yōu)點(diǎn)，近年來被廣泛應(yīng)用于心血管外科的研究中，一些學(xué)者嘗試將其應(yīng)用于解決CVD的瓣膜替換問題[24]。2000年，美國Gomez-Jorge 等[25]研究將GTA固定的牛頸外靜脈段縫合到鎳鈦支架上，經(jīng)皮植入11只豬的下腔靜脈或髂外靜脈，9只豬術(shù)后造影未見反流，靜脈通暢，1～2周后取出靜脈段分析，組織病理學(xué)分析顯示內(nèi)皮細(xì)胞覆蓋管腔，靜脈壁可見肉芽腫反應(yīng)和排斥反應(yīng)，這項(xiàng)短期動物實(shí)驗(yàn)表明，牛靜脈可作為生物假體構(gòu)建的一個(gè)合理的初步選擇，這一觀點(diǎn)也得到了GTA固定使牛靜脈瓣膜具有生物相容性和非血栓形成性報(bào)道的支持，同時(shí)也表明經(jīng)皮植入靜脈生物假體在技術(shù)上是可行的。2003年，de Borst等[12]的研究使用了一種新型自擴(kuò)支架，將GTA固定的含雙尖瓣膜的牛頸靜脈縫合于鎳鈦支架，這種支架通過管徑略大于受體靜脈而固定，不使用倒鉤，將這種瓣膜植入10只豬的雙側(cè)髂靜脈，4周后約67%的瓣膜保持通暢，部分出現(xiàn)了支架移位或血栓形成。

牛頸靜脈管道具有2～4組的天然瓣膜，瓣膜與管道融為一體，不需要另外的縫制，長度足夠便于術(shù)中修剪；管道薄、柔軟，瓣膜開放壓力低，生物力學(xué)性能接近人體肺動脈瓣，適合人體右心系統(tǒng)的低壓環(huán)境，在低壓條件下具有良好的抗反流性能；管徑可選擇范圍大，來源充足。GTA固定方法處理的牛頸靜脈帶瓣管道已經(jīng)應(yīng)用于臨床，具有較好的早中期臨床應(yīng)用效果[26-30]，但是其臨床應(yīng)用的中遠(yuǎn)期結(jié)果并不理想。由于GTA自身毒性殘留和牛頸靜脈自身細(xì)胞的免疫反應(yīng)，中遠(yuǎn)期鈣化、血栓形成和遠(yuǎn)端吻合口狹窄的風(fēng)險(xiǎn)較高[31-34]，最終影響治療效果，目前尚未見到應(yīng)用于下肢靜脈低流量環(huán)境下的報(bào)道。

1.3.2小腸黏膜下層（small intestinal submucosa，SIS）合成瓣膜

2002年，Pavcnik 等[34]研究使用SIS作為瓣膜材料，SIS覆蓋方形支架制作成雙尖瓣（bicuspid venous valve，BVV），在其植入羊頸外靜脈的實(shí)驗(yàn)中，隨訪6個(gè)月顯示瓣膜仍能保持通暢及有效，表明SIS作為瓣膜材料可提供細(xì)胞滲透和重塑的環(huán)境，抗血栓性較好，但支架上倒鉤的使用會因其穿透靜脈壁而導(dǎo)致血栓形成，且方形支架較為單薄，植入時(shí)容易發(fā)生傾斜。因此，2004年，Pavcnik等[35]改進(jìn)了瓣膜結(jié)構(gòu)，設(shè)計(jì)出了更加穩(wěn)定的第二代瓣膜（BVV2），在第一代BVV的基礎(chǔ)上，增加了第2個(gè)金屬支架，BVV2經(jīng)皮植入羊的頸靜脈，術(shù)后所有支架都未見傾斜；術(shù)后6周，48個(gè)成功植入的瓣膜中26個(gè)仍有功能，2個(gè)瓣膜的瓣葉與靜脈壁融合而功能不全。為了防止瓣葉與靜脈壁的粘連，確保瓣膜閉合，2008年，Pavcnik等[36]設(shè)計(jì)了第三代瓣膜（BVV3），并進(jìn)行了臨床試驗(yàn)，將其植入15例重度CVD患者的股靜脈，無瓣膜出現(xiàn)移位或傾斜，術(shù)后即刻約93%患者的肢體瓣膜功能良好，雖然術(shù)后12個(gè)月相關(guān)檢測顯示所有瓣膜均失去功能，但患者的臨床癥狀卻明顯改善，3例患者潰瘍完全愈合，4例患者潰瘍有所好轉(zhuǎn)。因此，BVV3適合作為生物人工瓣膜的雛形，遠(yuǎn)期結(jié)果有待進(jìn)一步研究觀察。

SIS 因其柔韌性作為瓣葉的材料，短期效果良好，但從長期效果來看，SIS小葉會因纖維化、內(nèi)膜增生而增厚、變硬，導(dǎo)致瓣膜功能喪失。Pavcnik等[35-37]的研究嘗試使用抑制細(xì)胞生長的化療藥物及非甾體抗炎藥物處理SIS小葉，但效果并不明顯，因此其又提出了兩種方法，一是用內(nèi)皮細(xì)胞覆蓋瓣葉，既往研究也證明了這種方法可以防止內(nèi)膜增生提高瓣膜功能[34]；二是使用更加具有生物相容性的材料。Glynn等[38]探索了兩種不同的促進(jìn)SIS內(nèi)皮化的方法：（1）使用針對血管內(nèi)皮生長因子受體的定向捕獲抗體對材料進(jìn)行功能化，以促進(jìn)原位內(nèi)皮化；（2）體外預(yù)內(nèi)皮化SIS瓣葉。然而，由于動物群體之間的高度變異性，需要進(jìn)一步驗(yàn)證內(nèi)皮細(xì)胞接種對SIS的影響。

1.3.3心包/主動脈來源瓣膜

1985年，Gerlock等[39]將一種人工心臟瓣膜放入4只犬的下腔靜脈中，心臟瓣膜的組織來源是牛心包或豬主動脈瓣，植入的瓣膜直徑為12～16 mm，通過造影觀察靜脈的通暢性。盡管所用瓣膜的直徑較大，2只犬瓣膜術(shù)后6個(gè)月內(nèi)仍保持通暢，2只犬瓣膜術(shù)后8個(gè)月內(nèi)通暢，未見血栓。Garcia-Rinaldi等[40]研究了牛心包單瓣補(bǔ)片的異種移植，將其植入CVD患者的股淺及大隱靜脈，術(shù)后15個(gè)月瓣膜功能正常，患者的下肢潰瘍愈合。這個(gè)方向值得進(jìn)一步探索觀察，目前尚未見到大樣本的長期隨訪報(bào)道。

2 合成材料瓣膜

1985年，Hill等[41]的研究使用聚氨酯材料和臍靜脈做出了兩種人工瓣膜，分別植入犬的雙側(cè)頸外靜脈進(jìn)行對比觀察，48 h后所有臍靜脈瓣膜都發(fā)生了堵塞，20%的聚氨酯瓣膜在術(shù)后第5天仍然通暢，8天后所有的聚氨酯瓣膜閉塞，取出瓣膜段觀察可見紅色血栓形成，研究顯示，聚氨酯瓣膜可能比臍靜脈瓣膜效果更佳，同時(shí)證明了聚氨酯材料在靜脈低壓環(huán)境中可能較為耐用，這為未來的實(shí)驗(yàn)提供了新思路。Taheri和Schultz[42]設(shè)計(jì)了一種環(huán)形雙葉瓣膜，這種瓣膜由鉑或熱解碳覆蓋的鈦制成，中央鉸接形成兩個(gè)半圓，經(jīng)過術(shù)前金屬壓力測試后，在9只犬股靜脈中植入了10個(gè)瓣膜，術(shù)后短期結(jié)果顯示瓣膜通暢有效，然而，2年后密集的內(nèi)膜增生使所有瓣膜失去功能。

2017年，Boersma 等[43]研究了一種新的帆型自擴(kuò)瓣膜支架（SailValve），由聚四氟乙烯瓣葉和鎳鈦支架組成，其瓣葉像帆一樣在血流中浮動，就像三角帆在風(fēng)中航行一樣，充當(dāng)流量調(diào)節(jié)器使回流最小，而不與靜脈壁完全接觸，將其植入豬的髂靜脈，2～4周后所有瓣膜通暢，62.5%瓣膜功能良好，組織學(xué)觀察也未見血栓形成或炎癥反應(yīng)，顯示了SailValve 的潛力。然而，一篇關(guān)于SailValve的后續(xù)研究報(bào)道了瓣膜上發(fā)生了炎癥反應(yīng)[43]。雖然這些研究在瓣膜工程領(lǐng)域提供了有價(jià)值的信息，但目前報(bào)道的合成瓣膜仍然不能滿足臨床需求[15]。

合成材料（滌綸、聚四氟乙烯等）應(yīng)用較廣，其優(yōu)點(diǎn)主要是可選擇性強(qiáng)，口徑尺寸齊全，機(jī)械強(qiáng)度高；缺點(diǎn)是材料本身無法參與機(jī)體代謝，異物長期存在，腔內(nèi)外細(xì)胞無法透過人造血管壁生長更替，內(nèi)膜增厚明顯，使用壽命限制，植入異物易感染等[44]。合成瓣膜的開發(fā)促進(jìn)了介入方法在瓣膜移植中的應(yīng)用，微創(chuàng)方法使瓣膜能在受體靜脈腔內(nèi)遠(yuǎn)端放置，不需要在瓣膜附近進(jìn)行剝離或靜脈切開，從而降低了難度，避免了多次手術(shù)，近年來應(yīng)用越來越廣泛。既往研究中，瓣膜材料通常由滌綸或聚四氟乙烯制成[3]，這兩種材料在靜脈循環(huán)中需要進(jìn)行長期抗凝治療，但仍存在血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[45]。目前，研究中使用的假體因鈣化、血栓形成等因素均不符合臨床常規(guī)使用要求[46-47]，未來的研究還需優(yōu)化瓣膜材料，努力探索如何保持長期通暢性。

3 組織工程瓣膜

組織工程在靜脈瓣膜中的應(yīng)用是一個(gè)新興領(lǐng)域，其目標(biāo)是產(chǎn)生具有重塑、再生和生長潛力的自體瓣膜替代品，以克服目前使用的人工動物源性瓣膜替代品的局限性。在生物反應(yīng)器中對結(jié)構(gòu)體進(jìn)行仿生調(diào)節(jié)后，這些活體結(jié)構(gòu)體被內(nèi)皮化，以提供抗血栓表面，其可抵抗目前人工瓣膜假體的血栓栓塞并發(fā)癥[48]。近年來，隨著組織工程在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域如火如荼地發(fā)展，許多研究者們將這種技術(shù)運(yùn)用到瓣膜的制作中。Teebken 等[48]首次在綿羊模型中研究了基于同種脫細(xì)胞基質(zhì)的組織工程靜脈瓣膜（tissue engineering venous valve，TEVV），使用供體羊頸外靜脈制作脫細(xì)胞靜脈基質(zhì)，經(jīng)受體羊肌成纖維細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞填充，植入受體羊頸外靜脈中，同時(shí)，將自體靜脈移植作為對照，12周后，除2例TEVV由于新的內(nèi)膜形成出現(xiàn)瓣葉固定外，其他瓣膜功能均正常。TEVV與自體組織的差異僅在于其發(fā)生了輕微的炎癥反應(yīng)。在Teebken等[48]的研究基礎(chǔ)上，Weber等[46]制作了一種基于可完全降解生物支架自體細(xì)胞來源的TEVV，其可降解聚乙醇酸-聚4-羥基丁酸與自膨式鎳鈦合金組成的復(fù)合支架，填充自體綿羊骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞并內(nèi)皮化，動物實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，這種瓣膜在綿羊模型中可行，可成功地從綿羊骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞制備小直徑TEVV，這也為將來的動物體內(nèi)實(shí)驗(yàn)提供了基礎(chǔ)。這項(xiàng)研究通過提供具有重塑和生長潛力的非免疫原性、不利于血栓形成的結(jié)構(gòu)物，希望克服非自體替代材料的局限性，為未來的CVD治療開辟新的治療理念。Teebken等[49]后續(xù)又報(bào)道了其對人TEVV 的臨床前體外研究，在對人大隱靜脈進(jìn)行脫細(xì)胞處理后，于體外在特殊的生物反應(yīng)器中植入內(nèi)皮細(xì)胞，并進(jìn)行免疫組化和聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（polymerase chain reaction，PCR）特征分析，表明脫細(xì)胞方案可成功應(yīng)用于制作人體靜脈組織和瓣膜。

盡管研究者們一直致力于將在動物實(shí)驗(yàn)中成功的TEVV 應(yīng)用于人體，但動物研究中使用的去細(xì)胞和再細(xì)胞方法必須經(jīng)過大量修改完善。此外，可供移植的人體供體器官普遍短缺，這些問題嚴(yán)重限制了其廣泛應(yīng)用[46]。Kuna 等[47]的研究首次以尸體作為供體，制作出了人異體TEVV，從尸體標(biāo)本上獲取了15個(gè)股靜脈瓣膜，經(jīng)過脫細(xì)胞及再細(xì)胞化處理，體外測試其功能，結(jié)果顯示，有8個(gè)瓣膜功能完好。表明組織工程技術(shù)可以產(chǎn)生有效瓣膜的人異體靜脈移植物，使用尸體作為組織來源的方法拓寬了移植物供體的范圍，為臨床研究和應(yīng)用提供了一種新思路。

綜上所述，組織工程靜脈瓣膜必須滿足2個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)：（1）可承受輸送過程中發(fā)生卷曲的潛在風(fēng)險(xiǎn)；（2）由易于獲取的“微創(chuàng)”細(xì)胞來制造，避免采集完整供體結(jié)構(gòu)[48]。理想的組織工程靜脈瓣膜應(yīng)具有與天然瓣膜相似的3層結(jié)構(gòu)，具有較強(qiáng)的機(jī)械性能，能承受跨壁壓力和血流對瓣膜的剪應(yīng)力；瓣膜表面應(yīng)完全內(nèi)皮化，具有較好的抗血栓形成和抗血小板黏附能力；無免疫原性；具有生長修復(fù)功能[50]?；隗w外法的TEVV可能更具優(yōu)勢，但這必須通過進(jìn)一步的體內(nèi)研究來驗(yàn)證[51]。

4 小結(jié)與展望

眾多研究表明了CVD患者對于瓣膜置換的迫切和人工靜脈瓣膜發(fā)展的潛力。然而，盡管已經(jīng)進(jìn)行了大量的靜脈瓣膜臨床前試驗(yàn)，但僅少數(shù)的瓣膜應(yīng)用于臨床，且迄今為止沒有一種瓣膜在臨床上成功推廣使用，幾乎所有臨床試驗(yàn)和動物實(shí)驗(yàn)的主要問題均為內(nèi)膜增生及血栓形成。因此，未來研究的重點(diǎn)仍應(yīng)放在有效擔(dān)負(fù)起瓣膜功能、防止移植瓣膜靜脈段血栓形成和保持置換瓣膜的通暢性。深入了解天然瓣膜組織的生物力學(xué)基礎(chǔ)及瓣膜血流動力學(xué)將有助于探索瓣膜植入物，材料學(xué)的開發(fā)和組織工程理念的發(fā)展將會為瓣膜的制作提供更多的可行方案。