王鵬翔,李如男,王應昉

(南陽市中心醫(yī)院心血管內科特需病區(qū),河南 南陽 473000)

冠心病(coronary heart disease,CHD)是一種臨床常見的心血管疾病,據《中國心血管病報告2018》顯示,我國心血管病患病人數高達2.9億,其中CHD患者約1100萬,且患病率隨年齡增長呈上升趨勢[1]。由此可見,CHD已成為重大公共衛(wèi)生問題。經皮冠狀動脈介入術(percutaneous coronary intervention,PCI)是臨床治療CHD的重要手段,具有創(chuàng)傷小、血管開通率高等優(yōu)勢,能有效解決血管狹窄或閉塞的問題,但PCI術后并發(fā)癥發(fā)生率較高,故需預防性應用抗血小板藥物[2]。阿司匹林聯合P2Y12抑制劑是CHD患者PCI術后標準的雙聯抗血小板治療方案。氯吡格雷是一種P2Y12抑制劑,其代謝產物可選擇性與ADP誘導的P2Y12受體結合,進而發(fā)揮良好的抗血小板聚集作用,目前在臨床中應用較為廣泛[3]。替格瑞洛是一種新型P2Y12受體拮抗劑,抗血小板聚集作用迅速,能更好的抑制血栓形成且效果更穩(wěn)定,故已逐漸被臨床認可[4,5]。因此,本研究通過分析氯吡格雷、替格瑞洛對老年CHD患者PCI術后凝血功能、血小板聚集率等方面的影響,旨在評估兩種藥物的臨床有效性和安全性,以期為臨床治療CHD提供更多思路及臨床證據?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019-06～2021-06在本院行PCI術的老年CHD患者248例。(1)納入標準:①均符合冠心病診斷標準[6];②年齡≥60歲;③均符合PCI術治療適應癥,且成功完成PCI治療;④患者及家屬自愿參與本次研究,并簽署同意書。(2)排除標準:①合并心律失常、心力衰竭等其他心血管疾病;②凝血功能障礙或既往1個月內接受抗凝藥物治療;③合并惡性腫瘤或嚴重感染者;④本研究治療用藥過敏或禁忌證;⑤神經異常,治療依從性差。采用隨機數字表法,分為觀察組(n=124)和對照組(n=124),兩組臨床資料比較(P>0.05),具有可比性。見表1。本研究經醫(yī)院倫理委員會審批。

表1 兩組臨床資料比較(n=124)

1.2 方法

兩組患者均給予降壓、降糖等對癥治療,并參照《中國經皮冠狀動脈介入治療指南(2016)》[7]要求PCI術后應用雙聯抗血小板治療方案。對照組:PCI術前1d給予負荷劑量阿司匹林(廠家:Bayer Healtncare Manufacturing S.r.l,批準文號:HJ20160685,規(guī)格:100mg)口服,300mg/次,1次/d;氯吡格雷(廠家:Sanofi Winthrop Industrie,批準文號:H20171238,規(guī)格:75mg)口服,300mg/次,1次/d;PCI術后維持阿司匹林100mg/次、氯吡格雷75mg/次,1次/d。觀察組:PCI術前1d給予負荷劑量阿司匹林(廠家:Bayer Healtncare Manufacturing S.r.l,批準文號:HJ20160685,規(guī)格:100mg)口服,300mg/次,1次/d;替格瑞洛(廠家:AstraZeneca AB,批準文號:H20171080,規(guī)格:60mg)口服,300mg/次,1次/d;PCI術后維持阿司匹林100mg/次、替格瑞洛60mg/次,1次/d。兩組均連續(xù)口服12個月。

1.3 觀察指標

比較兩組治療前后凝血功能、血小板聚集率及術后1年的心血管不良事件發(fā)生情況。①凝血功能:分別于治療前后采集兩組空腹靜脈血5mL,以頻率3500r/min,離心半徑12.5cm,離心10～15min,取上清液,保存至-20℃冰箱保存待測;采用日本Sysmex公司提供的CS5100型全自動凝血分析儀對凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)和纖維蛋白原(FIB)進行檢測。②血小板聚集率:分別于治療前后,采用美國Helena公司提供的PACKS-4型血小板聚集分析儀對血小板聚集率進行檢測,以濃度為5umol二磷酸腺苷(ADP)為誘導劑。③記錄兩組PCI術后1年心血管不良事件(MACE)發(fā)生率。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組凝血功能指標比較

治療前,兩組凝血功能指標PT、APTT、TT及FIB水平比較(P>0.05);治療后,兩組患者PT、APTT、TT及FIB水平較治療前升高(P<0.05);但觀察組治療后PT、APTT、FIB升高幅度低于對照組,而TT較對照組明顯延長(P<0.05),見表2。

表2 兩組凝血功能指標比較

2.2 兩組血小板聚集率比較

治療前,兩組血小板聚集率比較(P>0.05);治療后,兩組血小板聚集率較治療前降低,且觀察組低于對照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組血小板聚集率比較

2.3 兩組MACE發(fā)生率比較

觀察組MACE發(fā)生率為7.26%,低于對照組16.13%(P<0.05),見表4。

表4 兩組心血管不良事件發(fā)生率比較[n=124,n(%)]

3 討論

CHD發(fā)病機制極為復雜,且具有異質性,多數學者考慮主要與遺傳因素、環(huán)境因素、脂質代謝異常等多種因素共同作用有關[8,9]。該病在老年人群中發(fā)病率高,且危害性較大,若不及時得到有效治療,隨病情進展可嚴重威脅患者生命安全。PCI是目前臨床治療CHD的主要手段,具有顯著的治療效果。但在PCI治療過程中可能出現細小血栓脫落,引起血管遠端栓塞,血管供血不足,出現心肌缺血和冠狀動脈再狹窄等并發(fā)癥[10]。因此,抗血小板治療對預防支架內血栓形成,改善患者預后尤為重要。

氯吡格雷作為心血管疾病二級預防的一線用藥,口服后經腸道吸收,之后在肝微粒體細胞色素P450(CYP)藥物代謝酶的作用下,參與兩次活化代謝后水解為活性產物而發(fā)揮抑制血小板聚集級聯反應的作用。大規(guī)模臨床試驗證實了氯吡格雷在預防PCI術后血栓形成和血管再狹窄方面的治療效果[11]。但隨著研究的不斷深入,部分研究發(fā)現,氯吡格雷起效慢,且PCI術后仍有4%～30%的患者在接受阿司匹林聯合氯吡格雷標準劑量治療后未達到預期抗血小板療效,甚至出現支架內血栓形成、再狹窄等不良事件,被稱為氯吡格雷抵抗[12]。替格瑞洛作為一種新型P2Y12受體拮抗劑,可通過抑制血小板膜ADP受體表達,發(fā)揮良好的抗血小板聚集作用,與氯吡格雷相比,其本身為活性藥物,代謝產物亦具有活性,故口服后吸收迅速,療效更為穩(wěn)定。近年來,替格瑞洛在抗血小板治療中的作用日益凸顯,具有廣闊的臨床應用前景[13,14]。

本研究通過分析氯吡格雷、替格瑞洛對老年CHD患者PCI術后凝血功能及血小板聚集率的影響,結果顯示,治療后觀察組PT、APTT、FIB水平及血小板聚集率均低于對照組,而TT較對照組升高(P<0.05),與既往文獻[15,16]報道結果相符。提示與氯吡格雷相比,替格瑞洛更能改善老年CHD患者PCI術后凝血功能,降低血小板聚集率,進而促進血小板功能恢復。分析原因,氯吡格雷作為一種前體藥物,本身不具備藥理活性,在與ADP誘導的P2Y12受體結合過程中,可使血小板永久失活;而替格瑞洛與P2Y12受體結合后可逆,且不改變受體構象,故對機體凝血功能影響較小,停藥后血小板功能恢復迅速。本研究結果顯示,觀察組PCI術后1年MACE發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。提示與氯吡格雷相比,替格瑞洛能降低MACE的發(fā)生風險。這可能是因為替格瑞洛與阿司匹林聯合應用具有協同作用,且不受基因多態(tài)性影響,故具有更高的耐受性和安全性。

綜上所述,氯吡格雷和替格瑞洛均能改善老年CHD患者PCI術后凝血功能,促進血小板功能恢復,但替格瑞洛的效果優(yōu)于氯吡格雷,且MACE發(fā)生率更低。