曹素雅

（江蘇省海安市人民醫(yī)院神經(jīng)外科 海安 226600）

急性缺血性腦卒中（AIS）是由于腦供血不足、頸動(dòng)脈和/或椎動(dòng)脈系統(tǒng)等供血?jiǎng)用}狹窄導(dǎo)致的腦組織壞死，是臨床常見的腦卒中類型。AIS 治療關(guān)鍵是在出現(xiàn)不可逆性的神經(jīng)細(xì)胞損傷前迅速且安全地恢復(fù)血供，及時(shí)搶救缺血半暗帶[1]。近年來(lái)越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)支架置入術(shù)具有血管再狹窄發(fā)生率低、再通率高等優(yōu)點(diǎn)，其在AIS 治療中越來(lái)越受到醫(yī)生和患者的青睞[2]。AIS 治療中缺血腦組織的血供恢復(fù)與治療時(shí)間密切相關(guān)，研究表明患者開始治療的時(shí)間越早，預(yù)期治療獲益就越大；因此，縮短患者從發(fā)病到就診的時(shí)間，對(duì)于提高救治成功率，加速并改善患者的神經(jīng)功能方面恢復(fù)及預(yù)后意義重大[3]。無(wú)縫隙急救護(hù)理模式以流程管理理論為基礎(chǔ)，通過區(qū)域化協(xié)同管理和各種流程技術(shù)將AIS 救治的關(guān)鍵環(huán)節(jié)融合形成一條暢通的服務(wù)鏈，對(duì)患者開啟綠色通道，大大提高了對(duì)患者的搶救效率[4]。本研究旨在探討無(wú)縫隙急救護(hù)理在AIS 顱內(nèi)血管支架置入術(shù)患者中的應(yīng)用效果及其對(duì)中國(guó)卒中量表評(píng)分（CSS）和美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院腦卒中量表評(píng)分（NIHSS）的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取醫(yī)院2020 年9 月至2022 年2月期間收治的AIS 患者116 例為研究對(duì)象，隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，各58 例。研究組男42 例，女16例；平均年齡（61.94±16.77）歲；病程 4.2～13.5 h，平均病程（8.21±2.33）h；基底節(jié)區(qū)梗死 44 例，延髓梗死8 例，腦橋梗死4 例，中腦梗死2 例。對(duì)照組男38例，女20 例；平均年齡（64.31±13.36）歲；病程4.5～13.3 h，平均病程（8.11±2.17）h；基底節(jié)區(qū)梗死42 例，延髓梗死9 例，腦橋梗死5 例，中腦梗死2例。兩組患者一般資料均衡可比（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡 18～80 歲；（2）符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[5]中AIS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，通過顱腦CT 或 MRI 檢查并確診；（3）CT 未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血或者低密度陰影；（4）NIHSS 評(píng)分在 4 分以上；（5）有接受顱內(nèi)血管支架置入術(shù)的指征；（6）前循環(huán)的大血管閉塞從發(fā)病到來(lái)院治療時(shí)長(zhǎng)＜6 h，后循環(huán)大血管閉塞從發(fā)病到來(lái)院治療時(shí)長(zhǎng)＜24 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）過去存在顱內(nèi)出血的情況；（2）有嚴(yán)重糖尿病史；（3）卒中發(fā)病時(shí)間不明確；（4）近3 個(gè)月有腦梗死、心肌梗死以及嚴(yán)重心絞痛或心律失常；（5）從發(fā)病到就診時(shí)間超過24 h；（6）合并重要器官功能衰竭；（7）患有出血傾向性疾??；（8）血小板計(jì)數(shù)（PLT）＜100×109/L；（9）合并精神功能障礙；（10）妊娠或哺乳期?；颊吆图覍倬橥猓⒔?jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)文號(hào)：20200811）。

1.2 研究方法

1.2.1 手術(shù)方法 所有患者實(shí)施顱內(nèi)血管支架置入術(shù)。術(shù)前6 h 禁水禁食，術(shù)前2 h 尼莫地平注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字J20100002）3 ml/h 靜脈泵入。在局麻條件下穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，置入6F 以及8F 動(dòng)脈鞘，全身肝素化。分別實(shí)施雙側(cè)頸總動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓以及椎動(dòng)脈造影，熟悉全腦的血管和椎動(dòng)脈具體情況。選擇合適病變區(qū)域的球囊以及對(duì)應(yīng)的支架，然后將引導(dǎo)導(dǎo)管置入病變區(qū)域下方5 cm 處，先實(shí)施球囊擴(kuò)張，再將支架置入。支架釋放之后通過造影確定支架已良好張開，間斷使用0.9%肝素氯化鈉仔細(xì)沖洗導(dǎo)管。手術(shù)完成后將導(dǎo)管等相關(guān)的設(shè)備撤出，局部加壓包扎，給予顱腦CT 平掃，排除顱內(nèi)出血；術(shù)后5 h 拔出動(dòng)脈鞘。術(shù)后3 d 皮下注射低分子量肝素鈣注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字 H20010300）0.3 ml，1 次 /d?？诜⑺酒チ帜c溶片（國(guó)藥準(zhǔn)字 H20065051）300 mg，1 次 /d，硫酸氫氯吡格雷片（國(guó)藥準(zhǔn)字 H20123115）75 mg，1 次 /d，共半年時(shí)間；之后改為口服阿司匹林腸溶片100 mg，1 次 /d，長(zhǎng)期服用。

1.2.2 急救護(hù)理干預(yù)方法 對(duì)照組采取常規(guī)急救護(hù)理模式：院前急救采用隨車準(zhǔn)備急救及護(hù)士輪流值班方式，根據(jù)班次來(lái)安排急診班，常規(guī)接聽“120”，記錄患者詳細(xì)地址、發(fā)病時(shí)間、發(fā)病情況等信息，醫(yī)生和護(hù)士1 h 左右的時(shí)間將患者接回急診科。研究組采用無(wú)縫隙急救護(hù)理：（1）成立包含急診、神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科、影像科、手術(shù)麻醉科、介入室等科室組成的卒中團(tuán)隊(duì)，整合資源優(yōu)勢(shì)。根據(jù)最新的循證指南對(duì)卒中護(hù)理團(tuán)隊(duì)開展培訓(xùn)，1 次/月，內(nèi)容包括AIS 患者準(zhǔn)確識(shí)別、轉(zhuǎn)運(yùn)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、急救技能、顱內(nèi)血管支架置入術(shù)方法、藥物配置和使用等，建立標(biāo)準(zhǔn)化的卒中處理操作流程，強(qiáng)化救治“時(shí)間窗”的重要性，明確各環(huán)節(jié)醫(yī)護(hù)人員的職責(zé)。（2）建立通訊中心，接聽“120”電話，協(xié)調(diào)相關(guān)工作，快速反應(yīng)，記錄患者信息后 4 min 內(nèi)快速出車。（3） 應(yīng)用急救醫(yī)療系統(tǒng)（EMS），完善急救體系。（4）院內(nèi)急救：院內(nèi)急救護(hù)理小組根據(jù)急救數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)記錄院內(nèi)急救護(hù)理過程。從接到電話起5 min 內(nèi)由護(hù)士整理好床位，根據(jù)病情準(zhǔn)備好檢查、搶救、轉(zhuǎn)送病房等措施；患者入院后進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)、呼吸循環(huán)支持、檢查、術(shù)前準(zhǔn)備、轉(zhuǎn)送等，對(duì)患者進(jìn)行搶救，做好搶救記錄、生命體征監(jiān)護(hù)和評(píng)估，由呼吸支持小組進(jìn)行患者的通氣支持、氣道管理等，循環(huán)支持小組給予靜脈通路建立、維持循環(huán)用藥等，聯(lián)絡(luò)小組則具體負(fù)責(zé)與家屬的溝通和不同科室的聯(lián)絡(luò)等。（5）院內(nèi)轉(zhuǎn)送：進(jìn)行床旁X 線、B 超等檢查，及時(shí)通知輔助檢查。同時(shí)開展檢查和?？茣?huì)診工作，及時(shí)將患者轉(zhuǎn)入ICU 病房，使不同科室間轉(zhuǎn)診減少。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該攜帶急救藥品和簡(jiǎn)易搶救器械。護(hù)理人員填寫危重患者護(hù)理記錄單、綠色通道登記表、轉(zhuǎn)運(yùn)登記表等。（6）完善急救會(huì)診病例表格書寫的記錄方式。

1.3 觀察指標(biāo) （1）根據(jù)《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[5]推薦確定治療不同環(huán)節(jié)的時(shí)間，分為入院到就診醫(yī)生到位的時(shí)長(zhǎng)（DTP）、入院到腦卒中小組接診的時(shí)長(zhǎng)（DTT）、入院到CT 檢查的時(shí)長(zhǎng)（DTI）、入院到出檢測(cè)報(bào)告的時(shí)長(zhǎng)（DTL）。（2）收集記錄穿刺時(shí)間、穿刺成功率、鞘管置入病變動(dòng)脈區(qū)域的具體時(shí)間、閉塞血管再通率、手術(shù)時(shí)間以及住院時(shí)間。（3）記錄急救護(hù)理期間發(fā)生的并發(fā)癥情況，采用改良的Rankin 量表對(duì)顱內(nèi)血管支架置入術(shù)后7 d的患者評(píng)分并作出預(yù)后評(píng)估，評(píng)分為0～1 分視為預(yù)后良好，評(píng)分為2～6 分則為預(yù)后不良。（4）神經(jīng)功能評(píng)價(jià)：采用CSS 和NIHSS 分別于顱內(nèi)血管支架置入術(shù)前和顱內(nèi)血管支架置入術(shù)后7 d 對(duì)患者進(jìn)行神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分。CSS 和NIHSS 量表的評(píng)分越高，說明患者的神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重。（5）采用自制滿意度調(diào)查表進(jìn)行評(píng)分（包括護(hù)理態(tài)度、護(hù)理技術(shù)、健康教育、術(shù)后康復(fù)護(hù)理、關(guān)愛溝通，共5 個(gè)方面），各項(xiàng)采用5 級(jí)計(jì)分法，1 分表示非常不滿意，5分表示非常滿意，分值越高表示滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 軟件對(duì)本研究全部數(shù)據(jù)資料實(shí)施相應(yīng)分析。計(jì)量資料以（）表示，組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組顱內(nèi)血管支架置入術(shù)流程各環(huán)節(jié)時(shí)間比較 與對(duì)照組相比，研究組治療整個(gè)流程各環(huán)節(jié)時(shí)間均明顯縮短（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組顱內(nèi)血管支架置入術(shù)流程各環(huán)節(jié)時(shí)間比較（min，）

表1 兩組顱內(nèi)血管支架置入術(shù)流程各環(huán)節(jié)時(shí)間比較（min，）

組別 n DTP DTT DTI DTL 入院后治療時(shí)間對(duì)照組研究組58 58 t P 15.31±5.11 2.25±0.63 19.318 0.000 25.82±6.24 10.09±2.57 17.751 0.000 50.93±5.94 33.75±3.22 19.365 0.000 92.62±4.47 58.54±2.66 49.897 0.000 118.41±19.82 67.68±8.09 18.047 0.000

2.2 兩組顱內(nèi)血管支架置入術(shù)及其療效比較 與對(duì)照組相比，研究組的閉塞血管再通率明顯升高，而手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間均明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組顱內(nèi)血管支架置入術(shù)情況及療效比較（）

表2 兩組顱內(nèi)血管支架置入術(shù)情況及療效比較（）

組別 n 穿刺時(shí)間（min） 鞘管置入動(dòng)脈病變區(qū)域的具體時(shí)間（min）對(duì)照組研究組t/χ2 P 58 58 5.52±2.06 5.47±2.31 0.123 0.902 6.60±2.83 6.32±2.94 0.523 0.602穿刺成功率[例（%）]58（100.00）56（96.55）2.035 0.154閉塞血管再通率[例（%）]手術(shù)時(shí)間（h） 住院時(shí)間（d）37（63.79）49（84.48）6.474 0.011 1.51±0.39 1.34±0.34 2.502 0.014 19.76±3.24 14.29±2.71 9.862 0.000

2.3 兩組預(yù)后、轉(zhuǎn)送意外事件和治療并發(fā)癥發(fā)生率比較 研究組患者治療后預(yù)后良好例數(shù)較對(duì)照組高，而轉(zhuǎn)送意外事件發(fā)生率明顯降低（P＜0.05）；兩組顱內(nèi)出血事件比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組預(yù)后、轉(zhuǎn)送意外事件和治療并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

2.4 兩組CSS 評(píng)分和NIHSS 評(píng)分比較 與治療前相比，采用顱內(nèi)血管支架置入術(shù)7 d 后可以明顯降低兩組患者的CSS 評(píng)分和NIHSS 評(píng)分，且研究組均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組 CSS 評(píng)分、NIHSS 評(píng)分比較（分，）

表4 兩組 CSS 評(píng)分、NIHSS 評(píng)分比較（分，）

注：與治療前相比，*P＜0.05。

NIHSS 評(píng)分治療前 治療7 d 后對(duì)照組研究組組別 n CSS 評(píng)分治療前 治療7 d 后58 58 t P 24.98±5.12 25.05±5.40 0.072 0.943 20.15±3.91*15.85±3.92*5.915 0.000 27.02±4.04 26.99±4.10 0.040 0.968 18.94±3.47*16.21±3.29*4.348 0.000

2.5 兩組患者護(hù)理滿意度評(píng)分比較 與對(duì)照組相比，研究組患者護(hù)理態(tài)度、護(hù)理技術(shù)、健康教育、術(shù)后康復(fù)護(hù)理、關(guān)愛溝通評(píng)分均較高（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者護(hù)理滿意度評(píng)分比較（分，）

表5 兩組患者護(hù)理滿意度評(píng)分比較（分，）

關(guān)愛溝通對(duì)照組研究組組別 n 護(hù)理態(tài)度護(hù)理技術(shù)健康教育術(shù)后康復(fù)護(hù)理58 58 t P 2.87±0.68 3.15±0.65 2.136 0.035 3.25±0.64 3.69±0.68 3.380 0.001 3.52±0.63 3.89±0.50 3.305 0.001 3.73±0.55 4.01±0.53 2.631 0.010 3.67±0.50 3.96±0.64 2.559 0.012

3 討論

3.1 AIS 顱內(nèi)血管支架置入術(shù)治療 顱內(nèi)血管支架置入手術(shù)室在患者的腦部血管中將內(nèi)支架置入從而達(dá)到缺血性腦卒中治療的效果，改善腦血流的目的；同時(shí)，該手術(shù)方式能夠很好地避免腦組織損傷，具有一定的腦保護(hù)功能，加速患者術(shù)后康復(fù)的效果[6]。林凱龍等[7]探討腦血管支架植入手術(shù)在缺血性腦血管病患者的治療效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)48 例患者在手術(shù)之后血管狹窄減少均在七成以上，這說明了腦血管支架植入在缺血性腦血管病治療中能夠有效緩解腦血管狹窄，并恢復(fù)顱腦血管供血。

3.2 AIS 的急診急救和無(wú)縫隙急救護(hù)理管理的應(yīng)用傳統(tǒng)的急救流程是通過急診科醫(yī)生接診，初步評(píng)估患者具體的病情后，再由各專科醫(yī)生實(shí)施相應(yīng)的會(huì)診，轉(zhuǎn)入病房經(jīng)?？茩z查后聯(lián)系相關(guān)科室進(jìn)行治療的方式。該救治流程的環(huán)節(jié)多且連接性差，很容易出現(xiàn)院前救治和轉(zhuǎn)運(yùn)過程中對(duì)患者監(jiān)護(hù)不到位等問題，嚴(yán)重情況下甚至?xí)?dǎo)致患者死亡。AIS 患者的急救流程可分為：發(fā)現(xiàn)、派遣、轉(zhuǎn)運(yùn)、入院、資料檢查、臨床相關(guān)決策、藥物治療、安置等8D 生存鏈[8]。基于此，一些新型的急救模式不斷出現(xiàn)并開始應(yīng)用于AIS 患者急救中。無(wú)縫隙急救管理模式是一種以流程管理理論為基礎(chǔ)的全新急救護(hù)理模式，其利用各種流程技術(shù)手段，通過區(qū)域化協(xié)同管理將AIS 患者救治的3 個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)融為一個(gè)暢通的救治服務(wù)鏈，從而縮短患者入院行顱內(nèi)血管支架置入術(shù)時(shí)間，提高治療效果[9]。

3.3 顱內(nèi)血管支架置入術(shù)聯(lián)合無(wú)縫隙急救護(hù)理對(duì)AIS 患者的救治效果 本研究對(duì)研究組AIS 患者采用顱內(nèi)血管支架置入術(shù)聯(lián)合無(wú)縫隙急救護(hù)理進(jìn)行救治，并與應(yīng)用顱內(nèi)血管支架置入術(shù)和常規(guī)急救護(hù)理的對(duì)照組患者進(jìn)行比較。結(jié)果顯示，研究組患者治療流程各環(huán)節(jié)時(shí)間、住院時(shí)間和手術(shù)時(shí)間相比對(duì)照組均顯著縮短，而閉塞血管再通率升高，提示聯(lián)合應(yīng)用無(wú)縫隙急救護(hù)理模式能有效減少顱內(nèi)血管支架置入術(shù)時(shí)間，縮短手術(shù)以及住院時(shí)間，為患者救治爭(zhēng)取更多時(shí)間，提高閉塞血管再通率，治療效果更佳。其原因可能是無(wú)縫隙急救護(hù)理可以有效地構(gòu)建一個(gè)信息化急救體系，讓搶救順利有序開展，同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)之間的密切配合，實(shí)現(xiàn)零距離工作銜接，縮短搶救時(shí)間，提高救治水平[10～11]。此外，研究組預(yù)后良好患者比例高于對(duì)照組，而轉(zhuǎn)送意外事件發(fā)生率及術(shù)后7 d患者的CSS、NIHSS 評(píng)分明顯低于對(duì)照組，提示該種救治方案能明顯提高急救護(hù)理質(zhì)量，改善患者神經(jīng)功能和預(yù)后，無(wú)縫隙急救護(hù)理模式的應(yīng)用為顱內(nèi)血管支架置入術(shù)的成功開展提供了很好的支撐，使其治療效果得到充分發(fā)揮。最后本研究對(duì)比兩組患者的護(hù)理滿意度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)研究組患者的護(hù)理態(tài)度、護(hù)理技術(shù)、健康教育、術(shù)后康復(fù)護(hù)理、關(guān)愛溝通評(píng)分均高于對(duì)照組。這可能是搶救期間無(wú)縫隙急救護(hù)理可以將各個(gè)工作都落實(shí)到個(gè)人，讓每個(gè)醫(yī)護(hù)人員在自己崗位上有條不紊工作，更好地配合搶救，提高搶救效率，改善患者術(shù)后的神經(jīng)功能[12～13]。羅國(guó)英等[14]的研究結(jié)果和本研究類似。綜上所述，無(wú)縫隙急救護(hù)理可以提高AIS 顱內(nèi)血管支架置入術(shù)患者的護(hù)理滿意度評(píng)分，并能夠明顯縮短患者治療整個(gè)流程各環(huán)節(jié)時(shí)間，減少或避免治療延誤，降低轉(zhuǎn)送意外事件發(fā)生率，縮短治療時(shí)間和住院時(shí)間，從而改善救治效果，值得臨床推廣使用。