樊慧

（廣東省中山市人民醫(yī)院器官移植病區(qū) 中山 528400）

腎移植手術(shù)是目前治療各種終末期腎病的主要手段之一，可有效延長(zhǎng)患者生存時(shí)間[1]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，部分腎移植手術(shù)患者因受到疾病困擾及術(shù)后并發(fā)癥等的影響，容易產(chǎn)生一系列不良心理狀態(tài)和出現(xiàn)睡眠質(zhì)量降低[2～3]。睡眠質(zhì)量不佳會(huì)導(dǎo)致患者生活功能下降，不僅會(huì)給患者心理、生理及社會(huì)活動(dòng)等帶來影響，還會(huì)對(duì)患者注意力、認(rèn)知及行為等產(chǎn)生嚴(yán)重負(fù)面影響[4]。因此，對(duì)于腎移植手術(shù)患者，除了監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生化及生理指標(biāo)外，還要重視心理狀態(tài)及睡眠質(zhì)量。貝克認(rèn)知療法作為一種指導(dǎo)和主動(dòng)式的干預(yù)模式，可有效糾正患者錯(cuò)誤認(rèn)知，進(jìn)而達(dá)到改善不良行為，促進(jìn)康復(fù)的目的[5～6]。貝克認(rèn)知療法近年來被廣泛應(yīng)用于多種疾病的圍術(shù)期護(hù)理工作中，本研究從圍術(shù)期心理狀態(tài)、治療依從性、睡眠與生活質(zhì)量等方面探討基于貝克認(rèn)知療法的護(hù)理對(duì)腎移植手術(shù)患者的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取中山市人民醫(yī)院2019 年10月至2022 年2 月收治的100 例腎移植手術(shù)患者，按照隨機(jī)分配原則分為對(duì)照組與研究組。對(duì)照組50例，男 28 例，女 22 例；年齡 24～69 歲，平均（51.38±5.06）歲；文化程度：小學(xué)及初中24 例，高中及以上26 例；透析時(shí)間 7～62 個(gè)月，平均（35.06±4.44）個(gè)月；腎衰竭原發(fā)病類型：腎小球腎炎32 例，糖尿病腎病 12 例，其他 6 例。研究組 50 例，男 29 例，女 21例；年齡 22～66 歲，平均（51.05±5.37）歲；文化程度：小學(xué)及初中23 例，高中及以上27 例；透析時(shí)間9～59 個(gè)月，平均（35.37±4.09）個(gè)月；腎衰竭原發(fā)病類型：腎小球腎炎35 例，糖尿病腎病11 例其他4例。兩組性別、文化程度、年齡、腎衰竭原發(fā)病類型、透析時(shí)間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)中山市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理字201902005 號(hào)）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合終末期腎病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情，自愿參與并簽署知情同意書；年齡18～70 歲；具有腎移植術(shù)指征，且首次接受腎移植術(shù)治療。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)模糊，存在明顯的聽力、語言及認(rèn)知障礙，無法正常交流者；合并惡性腫瘤及嚴(yán)重心、肺、肝等功能異常者；合并嚴(yán)重感染及重度營(yíng)養(yǎng)不良者。

1.3 干預(yù)方法 對(duì)照組采用一般護(hù)理干預(yù)。包括心理干預(yù)、講解注意事項(xiàng)、健康教育、服藥和飲食指導(dǎo)、監(jiān)測(cè)病情等一般護(hù)理。研究組采用基于貝克認(rèn)知療法的護(hù)理干預(yù)，貫穿整個(gè)圍術(shù)期。（1）成立干預(yù)團(tuán)隊(duì)。成立由3 名高年資責(zé)任護(hù)士、1 名護(hù)士長(zhǎng)及1 名心理咨詢師組成的干預(yù)團(tuán)隊(duì)，隊(duì)長(zhǎng)為護(hù)士長(zhǎng)，負(fù)責(zé)團(tuán)隊(duì)組織和管理，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)干預(yù)措施的實(shí)施，心理咨詢師負(fù)責(zé)根據(jù)患者心理狀況，提出和制定相關(guān)干預(yù)措施。由隊(duì)長(zhǎng)帶領(lǐng)隊(duì)員共同學(xué)習(xí)腎移植手術(shù)、貝克認(rèn)知療法、心理干預(yù)等相關(guān)知識(shí)，并進(jìn)行考核，確保隊(duì)員可以熟練掌握相關(guān)知識(shí)及操作技能。（2）糾正錯(cuò)誤認(rèn)知。在患者入院后通過開展一對(duì)一訪談，向患者介紹醫(yī)院環(huán)境、主治醫(yī)師、護(hù)理人員等情況，拉近距離；獲得患者好感及信任后，詳細(xì)講解貝克認(rèn)知療法的原理，并舉例說明心理、認(rèn)知、行為的關(guān)系及作用。采用肯定性語言感同身受，如疾病和手術(shù)治療是事實(shí)，推斷無治愈希望，喪失信心，產(chǎn)生不良心理狀態(tài)，進(jìn)而影響治療效果。相反，以辨證觀點(diǎn)看問題，所有發(fā)展的事物均可反轉(zhuǎn)，積極配合治療和護(hù)理，就可戰(zhàn)勝疾病。同時(shí)鼓勵(lì)患者說出內(nèi)心真實(shí)的想法及情緒宣泄，了解對(duì)腎移植的認(rèn)知和態(tài)度，找到擔(dān)心的原因，并給予針對(duì)性干預(yù)。重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)不可對(duì)檢查結(jié)果、治療預(yù)期效果等進(jìn)行隨意推斷和斷章取義，不可極端化或絕對(duì)化思考問題。詳細(xì)介紹腎移植術(shù)的效果及前景，糾正錯(cuò)誤認(rèn)知，建立正確自動(dòng)識(shí)別思維。（3）檢驗(yàn)真實(shí)性。將錯(cuò)誤認(rèn)知及消極自動(dòng)識(shí)別思維作為假設(shè)，進(jìn)行真實(shí)性檢驗(yàn)。講解當(dāng)今腎移植術(shù)的先進(jìn)和術(shù)后正常生活的病例，先由主治醫(yī)師和護(hù)士進(jìn)行系統(tǒng)講解，再由治療成功的患者分享經(jīng)驗(yàn)，發(fā)揮榜樣作用，幫助糾正錯(cuò)誤認(rèn)知，并建立和鞏固新的正確認(rèn)知。（4）去中心化。存在不良心理狀態(tài)的腎移植術(shù)患者通常會(huì)因?yàn)榧膊⊥纯嗉吧砣毕莸日J(rèn)為受到人群關(guān)注，自己是焦點(diǎn)中心，認(rèn)為自身遭遇不公，感到死亡來臨等，認(rèn)為自己脆弱無力。護(hù)理人員及心理咨詢師針對(duì)該負(fù)性認(rèn)知進(jìn)行專業(yè)疏導(dǎo)，通過講笑話、勵(lì)志故事等方式，引導(dǎo)該類患者與病情相似的病友分享經(jīng)驗(yàn)，改善心理負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)自我效能。兩組均干預(yù)1 個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo) （1）心理狀態(tài)。干預(yù)前、出院時(shí)采用心理狀態(tài)量表[焦慮自評(píng)量表（SAS）、抑郁自評(píng)量表（SDS）]進(jìn)行評(píng)估，其中 SAS 分界值為 50 分，SDS 分界值為53 分，評(píng)分低焦慮抑郁輕，心理狀態(tài)好。（2）睡眠質(zhì)量。干預(yù)前、出院時(shí)采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）量表進(jìn)行評(píng)估，內(nèi)容涉及入睡時(shí)間、睡眠效率、日間功能等7 個(gè)測(cè)評(píng)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目評(píng)分0～3分，評(píng)分低睡眠質(zhì)量好。（3）住院時(shí)間。比較兩組住院時(shí)間。（4）治療依從性。干預(yù)前、出院時(shí)采用治療依從性（Morisky）評(píng)分量表對(duì)兩組治療依從性進(jìn)行評(píng)估，0～16 分，評(píng)分低依從性差。（5）生活質(zhì)量。干預(yù)前、干預(yù)后1 個(gè)月采用生活質(zhì)量（QOL-RT）量表進(jìn)行評(píng)估，內(nèi)容涉及心理職能、疾病質(zhì)量、社會(huì)功能及生理功能4 個(gè)方面，共34 個(gè)測(cè)評(píng)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目評(píng)分1～4 分，評(píng)分低生活質(zhì)量差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS23.0 軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料（心理狀態(tài)各項(xiàng)評(píng)分、Morisky 評(píng)分、PSQI各項(xiàng)評(píng)分及QOL-RT 各項(xiàng)評(píng)分等）以（）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，行 χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組心理狀態(tài)評(píng)分比較 干預(yù)前兩組心理狀態(tài)各項(xiàng)評(píng)分比較無顯著差異（P＞0.05）；出院時(shí)兩組心理狀態(tài)各項(xiàng)評(píng)分較干預(yù)前顯著降低，且研究組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組心理狀態(tài)評(píng)分比較（分，）

表1 兩組心理狀態(tài)評(píng)分比較（分，）

注：與同組干預(yù)前比較，*P＜0.05。

時(shí)點(diǎn) 組別 n SAS SDS干預(yù)前 對(duì)照組研究組50 50 t P出院時(shí) 對(duì)照組研究組50 50 t P 53.06±6.12 52.76±5.88 0.250 0.803 36.24±3.69*30.58±3.15*8.249 0.000 54.96±5.67 54.55±5.83 0.357 0.722 38.46±4.03*33.03±3.41*7.273 0.000

2.2 兩組住院時(shí)間比較 研究組住院時(shí)間較對(duì)照組短（P＜0.05）。見表 2。

表2 兩組住院時(shí)間比較（d，）

表2 兩組住院時(shí)間比較（d，）

組別 n 住院時(shí)間對(duì)照組研究組50 50 t P 26.35±3.11 16.15±2.06 19.335 0.000

2.3 兩組睡眠質(zhì)量比較 干預(yù)前兩組PSQI 評(píng)分比較無顯著差異（P＞0.05）；出院時(shí)兩組PSQI 評(píng)分較干預(yù)前降低，且研究組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組PSQI 評(píng)分比較（分，）

表3 兩組PSQI 評(píng)分比較（分，）

注：與同組干預(yù)前比較，*P＜0.05。

時(shí)點(diǎn) 組別 n 入睡時(shí)間 睡眠效率 日間功能 催眠藥物 睡眠時(shí)間 睡眠障礙 睡眠質(zhì)量干預(yù)前 對(duì)照組研究組50 50 t P出院時(shí) 對(duì)照組研究組50 50 t P 2.16±0.53 2.11±0.49 0.490 0.625 1.32±0.54*0.75±0.34*6.316 0.000 2.22±0.62 2.26±0.59 0.331 0.742 1.38±0.56*0.84±0.41*5.502 0.000 2.10±0.61 2.15±0.58 0.420 0.675 1.29±0.55*0.80±0.33*5.402 0.000 1.95±0.67 1.99±0.61 0.312 0.756 1.16±0.52*0.64±0.29*6.176 0.000 2.18±0.55 2.13±0.60 0.434 0.665 1.24±0.59*0.76±0.40*4.762 0.000 2.03±0.56 1.96±0.59 0.609 0.544 1.26±0.45*0.67±0.29*7.793 0.000 2.06±0.53 2.01±0.55 0.463 0.645 1.17±0.40*0.58±0.28*8.544 0.000

2.4 兩組生活質(zhì)量比較 干預(yù)前兩組生活質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分比較無顯著差異（P＞0.05）；干預(yù)1 個(gè)月后兩組QOL-RT 各項(xiàng)評(píng)分較干預(yù)前顯著提高，且研究組高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組QOL-RT 評(píng)分比較（分，）

表4 兩組QOL-RT 評(píng)分比較（分，）

注：與同組干預(yù)前比較，*P＜0.05。

時(shí)間 組別 n 心理職能 疾病治療 社會(huì)功能 生理功能干預(yù)前 對(duì)照組研究組50 50 t P干預(yù)1 個(gè)月后 對(duì)照組研究組50 50 t P 18.56±2.45 18.84±2.34 0.584 0.560 23.54±2.67*26.78±2.85*5.866 0.000 20.47±2.39 20.77±2.29 0.641 0.523 24.06±2.65*26.98±2.73*5.427 0.000 25.68±2.43 25.24±2.51 0.891 0.375 28.95±2.84*32.41±3.02*5.902 0.000 21.69±2.43 21.35±2.35 0.711 0.479 24.65±2.72*27.54±2.62*5.411 0.000

2.5 兩組治療依從性比較 治療前兩組Morisky評(píng)分比較無顯著差異（P＞0.05）；出院時(shí)兩組Morisky 評(píng)分較干預(yù)前提高，且研究組高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表 5。

表5 兩組Morisky 評(píng)分比較（分，）

表5 兩組Morisky 評(píng)分比較（分，）

注：與同組干預(yù)前比較，*P＜0.05。

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3 討論

雖然腎移植手術(shù)可有效延長(zhǎng)大多數(shù)終末期腎病患者生存時(shí)間，但受到術(shù)后并發(fā)癥、手術(shù)創(chuàng)傷、后期藥物治療產(chǎn)生的不良反應(yīng)等因素影響，患者睡眠質(zhì)量嚴(yán)重降低，進(jìn)而影響術(shù)后恢復(fù)[8～9]。再加上大部分腎移植手術(shù)患者對(duì)疾病、治療等缺乏認(rèn)知，擔(dān)心手術(shù)療效，容易產(chǎn)生恐懼等一系列不良心理問題，影響依從性，導(dǎo)致治療效果下降，影響預(yù)后[10～11]。同時(shí)，不良心理狀態(tài)會(huì)影響睡眠質(zhì)量，反之，睡眠質(zhì)量下降會(huì)產(chǎn)生不良心理狀態(tài)[12～13]。因此，針對(duì)腎移植手術(shù)患者，在加強(qiáng)治療的同時(shí)應(yīng)重視患者心理問題，采取有效措施消除不良情緒，提升睡眠質(zhì)量，對(duì)于改善依從性，提升手術(shù)療效具有重要意義。

貝克認(rèn)知療法可有效幫助患者識(shí)別和糾正錯(cuò)誤認(rèn)知，建立正確自動(dòng)識(shí)別思維，有效緩解不良心理狀態(tài)，同時(shí)強(qiáng)化和鞏固正確認(rèn)知，有利于形成對(duì)于治療和康復(fù)有力的認(rèn)知和行為，進(jìn)而促進(jìn)患者康復(fù)[14]。學(xué)者張勤[15]研究發(fā)現(xiàn)，貝克認(rèn)知療法可有效改善冠心病患者錯(cuò)誤認(rèn)知，緩解不良心理狀態(tài)，緩解癥狀。本研究在腎移植患者圍手術(shù)期開展貝克認(rèn)知療法，結(jié)果顯示，兩組出院時(shí)心理狀態(tài)各項(xiàng)評(píng)分、PSQI 各項(xiàng)評(píng)分均較干預(yù)前顯著降低，且研究組更低；研究組住院時(shí)間較對(duì)照組短（P＜0.05）；兩組出院時(shí)Morisky評(píng)分較干預(yù)前顯著提高，且研究組更高；兩組干預(yù)1個(gè)月后QOL-RT 各項(xiàng)評(píng)分較干預(yù)前顯著提高，且研究組更高（P＜0.05）。表明基于貝克認(rèn)知療法的護(hù)理可有效改善腎移植患者圍手術(shù)期心理狀態(tài)，縮短住院時(shí)間，改善治療依從性，提升睡眠和生活質(zhì)量。分析原因在于：（1）通過成立干預(yù)團(tuán)隊(duì)，隊(duì)員各司其職，共同學(xué)習(xí)腎移植手術(shù)、貝克認(rèn)知療法、心理干預(yù)等相關(guān)知識(shí)，有助于提升業(yè)務(wù)水平，為接下來開展干預(yù)措施奠定基礎(chǔ)。（2）通過開展一對(duì)一訪談、詳細(xì)講解貝克認(rèn)知療法的原理等方式，可有效幫助患者識(shí)別和糾正錯(cuò)誤認(rèn)知，有助于建立正確自動(dòng)識(shí)別思維；同時(shí)找到患者產(chǎn)生不良心理狀態(tài)的原因，并給予針對(duì)性疏導(dǎo)消除，可有效改善心理狀態(tài)，提高睡眠質(zhì)量，使患者可以正確面對(duì)接下來的手術(shù)治療及康復(fù)，提高治療依從性，有利于改善預(yù)后。（3）通過真實(shí)性檢驗(yàn)，可進(jìn)一步糾正錯(cuò)誤認(rèn)知，并建立和鞏固新的正確認(rèn)知。（4）通過去中心化，可有效減輕患者心理負(fù)擔(dān)，緩解不良心理狀態(tài)，有助于改善睡眠質(zhì)量[16]。

綜上所述，在腎移植患者圍手術(shù)期開展基于貝克認(rèn)知療法的護(hù)理，可有效改善腎移植患者圍手術(shù)期心理狀態(tài)，提升睡眠質(zhì)量、治療依從性，縮短住院時(shí)間，提高患者生活質(zhì)量。