唐炯 劉穎 曾芳芳

摘要：目的 為皮膚軟組織奴卡菌病抗感染治療不能選擇一線抗感染治療方案時(shí)提供參考和依據(jù)。方法 臨床藥師協(xié)助醫(yī)師共同確定抗感染治療藥物、劑量、療程，優(yōu)化治療方案，并實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)。結(jié)果 醫(yī)師采納藥師建議，患者感染得到有效控制，且未出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。結(jié)論 臨床藥師參與藥物治療過程，提供藥學(xué)服務(wù)，對促進(jìn)醫(yī)院安全合理用藥具有重要意義。

關(guān)鍵詞：皮膚軟組織奴卡菌??；藥學(xué)服務(wù)；合理用藥；臨床藥師；抗菌藥物；磺胺

中圖分類號：R978.1? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ? ? ?文章編號：1001-8751（2023）01-0064-06

The Clinical Pharmacist Participated in the Formulation of an Antibacterial Treatment Plan for a Skin Soft Tissue Infection Patient Caused by Nocardia with Sulfanilamide Allergy

Tang Jiong1，? ?Liu Ying2，? ?Zeng Fang-fang3

（1 Chengdu Seventh Peoples Hospital， Chengdu 610041;

2 Sichuan Second Hospital of TCM， Chengdu 610031;

3 Community Health Service Center of Chongqing Daping Street， Chongqing 400010）

Abstract： Objective To provide reference for treating skin infection caused by nocardia when the first-line anti-infection regimen is not feasible. Methods Clinical pharmacist assisted doctors to make treatment plan， including anti-infection drugs， dosage and treatment course to optimize the treatment regimen and provide pharmaceutical care. Result Physicians adopted the suggestions made by clinical pharmacist， and the infection of patient was well controlled without any drug side effects. Conclusion Pharmacists participate in drug treatment process and provide pharmaceutical care， which is of great significance to promote safe and rational drug use in hospitals.

Key words： skin soft tissue nocardiosis;? ?pharmaceutical service;? ?rational drug use;? ?clinical pharmacist;? ?antibacterial agent;? ?sulfonamides

奴卡菌?。∟ocardiosis）是奴卡菌（Nocardia）引起的急性或慢性化膿性感染性疾病。該菌在自然界中廣泛存在，屬于需氧革蘭陽性桿菌，可通過破損皮膚、呼吸道侵入機(jī)體引起皮膚膿腫、肺膿腫等感染[1]。目前，已發(fā)現(xiàn)的奴卡菌種類超過50種，對人類致病的主要是星形奴卡菌，其次是巴西奴卡菌等[2-3]，后者主要引起皮膚和皮下組織膿腫。奴卡菌常感染免疫功能低下者，如長期使用糖皮質(zhì)激素、糖尿病、器官移植、HIV感染等。該病的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，未進(jìn)行抗菌治療的奴卡菌感染病例的病死率為100%[4]。目前，磺胺類藥物是治療奴卡菌感染的一線治療藥物，但臨床中會遇到對磺胺類藥物過敏或不能耐受等情況。本文就臨床藥師參與的一例對磺胺類藥物過敏的巴西奴卡菌皮膚軟組織感染糖尿病病例進(jìn)行分析，為臨床類似病例用藥提供參考。

1 病例摘要

患者中年男性，1+月前患者于腹部及大腿外側(cè)注射胰島素后出現(xiàn)注射部位局部皮膚紅腫、刺痛，觸及皮溫升高，起初為類圓形紅色小硬結(jié)，直徑約0.2～0.5 cm左右，自行間斷口服“阿莫西林膠囊0.5 g qid”、“左氧氟沙星片0.5 g qd”，輔以“軟膏”（具體不詳）局部治療后，病灶未見好轉(zhuǎn)，且范圍逐漸增大至5 cm左右，期間無發(fā)熱、寒顫、皮膚破潰滲出，于2019年7月18日至我院就診。患者有糖尿病病史14年，平素使用精蛋白生物合成人胰島素控制血糖，近1+月來監(jiān)測空腹血糖升高至8 mmol/L以上，餐后血糖20 mmol/L以上，自行加用格列美脲口服后血糖仍控制不佳，伴夜尿增多、消瘦、全身乏力等。自述對“磺胺”過敏（兩次），表現(xiàn)分別為皮疹和心慌。無其他特殊病史。

入院時(shí)患者生命體征平穩(wěn)，隨機(jī)血糖22 mmol/L，查體其右腹部可見兩處皮下腫物，左側(cè)腹部距臍15 cm處及左側(cè)大腿前側(cè)分別可見一皮下腫物，直徑均為4～5 cm左右，稍突出皮膚表面，邊界較清楚，皮溫升高，觸痛明顯，部分腫物正中部位質(zhì)軟。入院后行體表及四肢淺表包塊彩超檢查示左大腿外側(cè)皮下增厚水腫伴感染，右中腹腹壁局限性液區(qū)。入院診斷：（1）全身多處皮膚膿腫；（2）II型糖尿病并糖尿病周圍神經(jīng)病變。

入院第1日起給予頭孢替安0.5 g ivgtt q8h，患者腹部及左側(cè)腿部包塊仍紅腫、有壓痛，范圍不見縮小，餐后血糖仍偏高（波動于16.4～19.9 mmol/L），逐步調(diào)整胰島素及口服降糖藥用量后，患者血糖水平于d5基本正常。d4于床旁在右腹部、左大腿外側(cè)包塊分別針刺抽吸出3 mL、1 mL膿性液體，膿液標(biāo)本肉眼觀察可見黃色沉淀。d8于左大腿外側(cè)包塊處針刺抽吸出2 mL膿性液體。d9左側(cè)腿部和腹部包塊標(biāo)本微生物培養(yǎng)結(jié)果均為巴西奴卡菌（d4送檢標(biāo)本），d11左側(cè)腿部包塊標(biāo)本微生物培養(yǎng)結(jié)果為巴西奴卡菌（d8送檢標(biāo)本）。臨床醫(yī)師請藥師會診協(xié)助調(diào)整抗感染藥物，藥師建議停用頭孢替安，改用米諾環(huán)素膠囊（100 mg po bid）治療，獲采納。d12患者拒絕行膿腫切開引流，分別于右腹部、左大腿外側(cè)包塊針刺抽吸出5 mL、2 mL血性膿體。d14、d16再次分別于右腹部、左大腿外側(cè)包塊各針刺抽吸出5 mL血性膿液和1 mL黃色膿液。d19患者腹部及腿部紅腫較前有所減輕且范圍較前似有縮小，分別于右腹部、左大腿外側(cè)包塊針刺抽吸出4 mL暗紅色不純性液體和1 mL黃白色膿液，復(fù)查肝腎功未見異常。d20患者病情相對平穩(wěn)，血糖控制可，予以出院，帶米諾環(huán)素口服院外繼續(xù)抗奴卡菌治療，門冬胰島素控制血糖。

出院后2周，藥師電話隨訪，患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，無明顯藥物不良反應(yīng)發(fā)生，皮膚包塊紅腫減輕，范圍未擴(kuò)大，血糖控制良好；出院第4周再次電話隨訪，患者皮膚包塊紅腫進(jìn)一步減輕，范圍較前有縮?。坏?周患者門診隨診，查肝腎功能、血糖無明顯異常，皮膚原包塊處未見明顯紅腫、硬結(jié)，醫(yī)師判定基本治愈，為降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)繼續(xù)服用米諾環(huán)素2周后停藥。

2 分析與討論

2.1 患者院外及入院后初始治療效果不佳的原因分析

皮膚及軟組織感染是由化膿性致病菌侵犯表皮、真皮和皮下組織引起的炎癥性疾病[5]?；颊哂刑悄虿?，長期皮下注射胰島素，1+月前于腹部及大腿外側(cè)注射胰島素后出現(xiàn)注射部位局部皮膚紅腫、刺痛，觸及皮溫升高，起初為類圓形紅色硬結(jié)，后范圍逐漸增大，入院診斷為皮膚軟組織感染。經(jīng)臨床藥師詢問患者后了解到，患者注射胰島素后未及時(shí)更換針頭，考慮由針頭導(dǎo)致了皮膚軟組織感染。暫無文獻(xiàn)報(bào)道使用胰島素針頭后易導(dǎo)致何種細(xì)菌感染，侵入性操作后常見皮膚及軟組織感染的致病菌有金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、鏈球菌、棒狀桿菌等皮膚正常菌群[6]。

患者在院外曾間斷口服阿莫西林膠囊、左氧氟沙星片，病灶未見好轉(zhuǎn)并有進(jìn)展，兩藥的抗菌譜能覆蓋上述病原菌敏感株，兩藥在皮膚軟組織的分布較好，理論上能在患處達(dá)到有效治療濃度；入院后給予頭孢替安0.5 g q8h靜輸，該藥屬于第二代頭孢菌素類藥物，其抗菌譜可覆蓋上述細(xì)菌，用法用量適宜，但抗菌治療6 d并配合穿刺抽吸膿液后，患者腹部及左側(cè)腿部包塊仍紅腫、有壓痛，范圍未見縮小。考慮患者抗感染治療效果不佳可能與血糖控制不佳和/或前期抗菌藥物未能覆蓋致病菌等因素有關(guān)。

糖尿病易并發(fā)包括皮膚軟組織感染的各種感染，由于高血糖導(dǎo)致微血管及末梢神經(jīng)損害，故糖尿病患者的皮膚黏膜常處于慢性脫水、缺氧和營養(yǎng)差的狀態(tài)，相比正常人顯得體表干燥、彈性減退、表皮纖薄，再生能力與抵御感染的屏障作用均降低；同時(shí)高血糖狀態(tài)使吞噬細(xì)胞的趨化、吞噬等效應(yīng)減弱，因而皮膚軟組織易被感染[7]。糖尿病并發(fā)感染可形成一個(gè)惡性循環(huán)，感染導(dǎo)致難以控制的高血糖，而高血糖進(jìn)一步加重感染[8]?；颊哂刑悄虿〔∈肥嗄?，長期胰島素治療，近1+月來監(jiān)測空腹血糖、餐后血糖均升高，自行加用口服降糖藥后血糖仍控制不佳，伴夜尿增多、消瘦、全身乏力等，入院后最初幾天餐后血糖水平仍高，故患者感染控制不佳不排除高血糖的影響。但調(diào)整胰島素和口服降糖藥后，患者于d5起血糖水平基本正常，繼續(xù)使用頭孢替安治療5 d，配合膿腫穿刺抽液等清除感染灶的措施，腹部及左側(cè)腿部包塊仍紅腫、有壓痛，范圍未見縮小，故考慮患者感染控制不佳主要與前期抗菌藥物未能覆蓋致病菌有關(guān)。

結(jié)合前面提到的可能感染病原菌和前期抗菌藥物治療反應(yīng)，需考慮是否感染耐藥菌株可能，如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）、耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP）或耐藥革蘭陰性菌。金黃色葡萄球菌致病力強(qiáng)，可產(chǎn)生多種毒素和侵襲性酶[9]，引起化膿性感染，近年來MRSA在全球范圍廣泛流行，需警惕社區(qū)獲得MRSA致感染的可能性?；颊叻裾J(rèn)既往感染病史及抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素等用藥史，否認(rèn)有與MRSA感染或定植者密切接觸的情況，近期無住院史，故無MRSA感染的確切危險(xiǎn)因素，且本次感染病程進(jìn)展緩慢，故認(rèn)為MRSA為感染致病菌的可能性較小。臨床MRCNS的分子流行病學(xué)檢測與分析顯示，MRCNS感染多發(fā)生于抗菌藥物廣泛應(yīng)用、侵入性操作增多、醫(yī)院內(nèi)感染[10]，患者也無MRCNS感染的確切危險(xiǎn)因素，但凝固酶陰性葡萄球菌毒力比較弱，一般情況下所引起的感染中毒表現(xiàn)不顯、發(fā)展較緩慢，故不能排除MRCNS感染的可能性。皮膚軟組織感染常見的鏈球菌為A、B、C、G群鏈球菌，根據(jù)2017年CHINET中國耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)，以化膿性鏈球菌為代表的上述鏈球菌對青霉素類仍敏感（敏感率＞90%），四川地區(qū)的鏈球菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)也顯示其對青霉素敏感[11]，故考慮感染上述鏈球菌耐藥株的機(jī)會小；針對化膿性鏈球菌感染的首選藥物仍推薦青霉素，結(jié)合前期應(yīng)用的抗菌藥物品種及其治療反應(yīng)，考慮感染鏈球菌的可能性也較小。常見引起皮膚軟組織感染的病原菌除上述陽性菌外，還包括大腸埃希菌、銅綠假單胞菌（PA）等陰性菌[5]?；颊咴和饧叭朐汉蟪跏贾委煹目咕幬锬軌蚋采w敏感的大腸埃希菌等陰性菌，院外間斷口服左氧氟沙星能覆蓋銅綠假單胞菌；參見上述對耐藥革蘭陽性菌感染危險(xiǎn)因素、感染臨床表現(xiàn)和抗菌藥物治療反應(yīng)的分析過程，考慮患者感染初期的致病菌為耐藥革蘭陰性菌的可能性較小，但間斷口服左氧氟沙星約1+月，不排除銅綠假單胞菌在此過程中逐漸產(chǎn)生耐藥性多重耐藥的銅綠假單胞菌（MDR-PA）。

此外，患者也可能感染其他類型的病原菌?；颊咴和馄つw軟組織感染病程約1+月，病灶逐漸發(fā)展，至入院時(shí)最大病灶直徑約4～5 cm，中心部位部分液化，應(yīng)警惕某些生長緩慢的皮膚寄植菌或環(huán)境菌引起感染。如非結(jié)核分支桿菌引起的皮膚軟組織感染，其潛伏期可長達(dá)2～6個(gè)月，呈慢性發(fā)病經(jīng)過，多無明顯的全身癥狀；治療上強(qiáng)調(diào)全身治療與局部治療相結(jié)合、化學(xué)治療與外科處理相結(jié)合，必要時(shí)可予以免疫治療[12]。放線菌可引起漸進(jìn)性、化膿性、肉芽腫性的亞急性至慢性皮膚軟組織感染，病程可長達(dá)半年，外科引流聯(lián)合抗菌藥物治療是其主要處置手段[13]。奴卡菌生長緩慢，可導(dǎo)致慢性感染，引起的感染一般為化膿性炎癥，如皮膚和脊柱骨關(guān)節(jié)化膿性感染等，皮膚軟組織感染時(shí)感染部位的皮膚破潰，可有膿性分泌物，治療原則與放線菌病相似[14]。

綜上，患者院外及入院后初期感染控制不佳，主要考慮與前期抗菌藥物未能覆蓋感染致病菌（如MRCNS、MDR-PA、某些生長緩慢的寄植菌或環(huán)境菌等）有關(guān)，其他影響因素還包括血糖控制不佳和感染灶引流不充分（與膿腫病灶液化不全有關(guān)）。入院 d9左側(cè)腿部和腹部包塊標(biāo)本微生物培養(yǎng)結(jié)果均為巴西奴卡菌， d11左側(cè)腿部包塊標(biāo)本微生物培養(yǎng)結(jié)果為巴西奴卡菌，提示巴西奴卡菌可能為患者皮膚軟組織感染的致病菌。

2.2 巴西奴卡菌是否為患者皮膚感染致病菌

奴卡菌屬于放線菌屬，為革蘭陽性需氧菌，常具有抗酸性。主要致病的包括星形奴卡菌、巴西奴卡菌等[14]。奴卡菌不屬于人類的正常菌群[15]，多存在土壤、腐爛的植被、淡水等有機(jī)物質(zhì)中，帶菌的灰塵、土壤可通過呼吸道、消化道及皮膚破口進(jìn)入人體，局限性感染或經(jīng)血循環(huán)播散至其他器官[3]。奴卡菌感染人體后，可表現(xiàn)為急性、亞急性或慢性化膿性疾病。按感染部位的不同，可分為肺奴卡菌病、皮膚奴卡菌病等。皮膚奴卡菌病多表現(xiàn)為皮膚淺表潰瘍、膿腫或蜂窩組織炎，與葡萄球菌或鏈球菌感染相似[16]。人體抵御奴卡菌主要依靠細(xì)胞免疫發(fā)揮作用[14]，各種原因引起細(xì)胞免疫功能低下，如HIV感染、糖尿病等患者均屬于奴卡菌易感人群?；颊哂刑悄虿《嗄?，在胰島素注射部位發(fā)生皮膚感染，有奴卡菌感染的危險(xiǎn)因素；患者的皮膚軟組織感染病灶發(fā)展緩慢，有化膿性趨勢，符合奴卡菌感染的一般特點(diǎn)；在不同部位、不同時(shí)間采集的膿液標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果均為巴西奴卡菌，且膿液標(biāo)本肉眼觀察可見黃色沉淀，疑似“硫黃顆?！?，經(jīng)微生物室鑒定為菌絲與巨噬細(xì)胞、組織細(xì)胞、纖維蛋白的混合物，而這種混合物常見于放線菌和奴卡菌感染[17]；因此考慮巴西奴卡菌系患者皮膚軟組織感染的致病菌。臨床藥師進(jìn)一步詢問相關(guān)人員后了解到，患者膿液標(biāo)本的采集、送檢過程規(guī)范，未接觸土壤或其他標(biāo)本等，基本可排除標(biāo)本在采集運(yùn)送過程中被污染的可能。此外，熱病提到理論上阿莫西林、左氧氟沙星、頭孢替安等藥物均對奴卡菌的抗菌活性不佳[18]，與患者實(shí)際應(yīng)用上述抗菌藥物的治療反應(yīng)相符，從側(cè)面也支持了巴西奴卡菌為感染致病菌的判斷。

2.3 該患者巴西奴卡菌治療方案的制定

二十世紀(jì)40年代以前，奴卡菌病系一種嚴(yán)重的致死性感染性疾病，直到磺胺類藥物的問世，1944年報(bào)道了2例肺奴卡菌感染患者使用磺胺類藥物成功治愈[19]。此后，磺胺類藥物一直被列入各類奴卡菌病的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。皮膚奴卡菌病可分為外傷性或其他原因引起的原發(fā)性皮膚奴卡菌病和繼發(fā)性皮膚奴卡菌病（如繼發(fā)于肺奴卡菌感染等），而巴西奴卡菌只引起皮膚軟組織感染，引起內(nèi)臟器官感染報(bào)道罕見[20]。奴卡菌病治療因缺乏前瞻性的對照試驗(yàn)研究而尚無最佳的抗菌治療方案[4]，但由于使用磺胺類藥物的經(jīng)驗(yàn)較多，使其成為治療奴卡菌感染的主要藥物。目前，針對巴西奴卡菌引起的皮膚軟組織感染，推薦的一線治療方案為磺胺甲惡唑/甲氧芐啶（SMZ/TMP） 5～10 mg/kg靜脈或口服，二線方案為磺胺異惡唑2 g po bid或米諾環(huán)素100～200 mg po bid，三線方案為利奈唑胺600 mg po bid[18]。

患者既往有兩次使用磺胺類藥物時(shí)發(fā)生“過敏反應(yīng)”，分別表現(xiàn)為 “皮疹”、“心慌”。磺胺類藥物引起的超敏反應(yīng)包含了所有4型超敏反應(yīng)，其引起的過敏反應(yīng)可表現(xiàn)為（I型）蕁麻疹、血管性水腫、低血壓，（II型）免疫性血小板減少癥，（III型）血管炎以及（IV型）固定藥疹和麻疹樣皮疹等[21]。其中，I型超敏反應(yīng)是磺胺類藥物過敏反應(yīng)的主要類型。該型超敏反應(yīng)由IgE介導(dǎo)，一般是在接觸藥物后的l～3 d內(nèi)發(fā)病，表現(xiàn)為皮膚、黏膜過敏反應(yīng)，如紅斑、蕁麻疹、皰疹、紫瘢甚至剝脫性皮炎、光敏性皮炎、濕疹等，尤其是再次接觸致敏藥物時(shí)，也可能發(fā)生更嚴(yán)重的反應(yīng)如血管性水腫、過敏性休克等[22]。患者使用磺胺類藥物出現(xiàn)“皮疹”、“心慌”為I型超敏反應(yīng)的可能性較大。對有磺胺類藥物過敏史的患者，若需應(yīng)用磺胺類藥物，一般建議應(yīng)根據(jù)患者既往對磺胺類抗菌藥的具體反應(yīng)來判斷：若為嚴(yán)重過敏反應(yīng)，如速發(fā)型超敏反應(yīng)、重癥藥疹等，則不應(yīng)使用；若既往反應(yīng)為輕到中度，在沒有其他更好的替代藥品的前提下，可在密切監(jiān)護(hù)下從小劑量開始使用；因病情所需卻無更好的替代藥品治療時(shí)，可以嘗試脫敏治療[21]。若擬選用含磺胺類藥物的治療方案，本患者存在嚴(yán)重過敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，可能較穩(wěn)妥的方案為采用磺胺脫敏療法。磺胺脫敏療法，即以低劑量開始給機(jī)體引入導(dǎo)致患者發(fā)生變態(tài)反應(yīng)的抗原，逐漸增加劑量以使機(jī)體產(chǎn)生免疫耐受性；為防止速發(fā)型過敏反應(yīng)，在使用磺胺脫敏之前需給予患者抗組胺藥和糖皮質(zhì)激素，并準(zhǔn)備好搶救措施；脫敏過程一般超過6 h[23]。另外，目前磺胺類藥物脫敏療法多見用于HIV患者，用于免疫力正常者的研究較少；該患者雖為糖尿病患者，存在免疫功能受損，但與HIV患者的免疫缺陷仍有較大差別，應(yīng)用磺胺脫敏療法的必要性和風(fēng)險(xiǎn)獲益情況難以準(zhǔn)確評估。因此，傾向于選擇不含磺胺類藥物的二線方案進(jìn)行治療，同時(shí)患者也拒絕了使用磺胺脫敏療法。

目前推薦的非磺胺類藥物的備選方案為米諾環(huán)素100～200 mg po bid。米諾環(huán)素脂溶性高，易滲透入組織和體液中，廣泛分布于肺、脂肪、皮膚等部位，在皮膚軟組織藥物濃度高，適合用于皮膚軟組織感染，其藥品說明書批準(zhǔn)的適應(yīng)證有淺表和深部皮膚軟組織感染。在巴西奴卡菌病的二線治療方案中，采用米諾環(huán)素治療且取得良好療效的報(bào)道較其他藥物更多。Fukuda等[20]報(bào)道61例由外傷引發(fā)的皮膚巴西奴卡菌感染者，其中有三分之一的患者有腫瘤、2型糖尿病等基礎(chǔ)病，感染類型為皮膚淋巴結(jié)炎型或局限膿腫型，有11例采用SMZ/TMP方案，13例采用米諾環(huán)素方案，10例采用磺胺+米諾環(huán)素方案，單用米諾環(huán)素治療的病例療程2～4個(gè)月，達(dá)到臨床治愈，并在2年內(nèi)無復(fù)發(fā)，治療成功的例數(shù)與單用磺胺類藥物基本一致。有研究認(rèn)為米諾環(huán)素還可用于SMZ/TMP治療失敗的巴西奴卡菌感染[24]。米諾環(huán)素的血漿消除半衰期較長（15.5 h左右），在健康志愿者中進(jìn)行的米諾環(huán)素藥動學(xué)研究結(jié)果顯示，米諾環(huán)素100 mg bid方案給藥，較200 mg qd方案，藥物濃度在體內(nèi)波動較小[25]，有利于療效的穩(wěn)定性和減少劑量相關(guān)的不良反應(yīng)。鑒于米諾環(huán)素以上PK/PD特點(diǎn)，并遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中“能單藥不聯(lián)合治療”的原則，故臨床藥師建議給予米諾環(huán)素（100 mg bid po）方案抗奴卡菌治療。奴卡菌的抗感染治療療程目前尚無明確界定，一般推薦對免疫功能正常和無中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染者的療程為6～12個(gè)月；對于有免疫缺陷的患者推薦適當(dāng)延長療程以減少疾病復(fù)發(fā)，故免疫缺陷或中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染者的療程至少12個(gè)月[26]；皮膚感染患者療程一般為1～3個(gè)月[4]。因本患者有糖尿病，故建議米諾環(huán)素療程取中位數(shù)，預(yù)計(jì)為8～10周，具體療程根據(jù)患者的治療效果和對藥物的耐受情況而定。

2.4 對患者抗感染藥物方案的藥學(xué)監(jiān)護(hù)與用藥教育

患者應(yīng)用米諾環(huán)素治療奴卡菌病的療程較長，如果不規(guī)范、規(guī)律、足夠療程服藥可能影響療效和預(yù)后，并增加藥物不良反應(yīng)的發(fā)生機(jī)會，故需對患者進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)與用藥教育，以保障患者用藥的有效性、安全性，提高患者對治療的依從性。對治療有效性的監(jiān)護(hù)為觀察患者皮膚包塊紅腫是否減輕、疼痛是否有緩解、范圍是否有變小。米諾環(huán)素可能引起食管炎、前庭神經(jīng)炎、肝功能損害、光敏反應(yīng)等。根據(jù)藥品說明書及米諾環(huán)素相關(guān)臨床研究，最常見（發(fā)生率≥1%）的不良反應(yīng)為頭暈（頭昏），因此在用藥期間，應(yīng)避免高空作業(yè)及駕駛等操作。此外，每日需觀察患者是否出現(xiàn)嘔吐、腹痛、皮膚黃染、皮疹等表現(xiàn)，用藥期間定期隨訪肝功能，出院時(shí)提醒患者避免紫外線暴露，盡量減少外出或做好防曬?；颊咴和庥幸蚱つw腫物自行服用抗菌藥物和因血糖控制不佳自行加用口服降糖藥的經(jīng)歷，住院期間每2～3 d檢查患者能做到遵醫(yī)囑用藥，出院時(shí)藥師再次向患者強(qiáng)調(diào)應(yīng)遵醫(yī)囑用藥。米諾環(huán)素口服后被迅速吸收，生物利用度受食物影響小，因四環(huán)素類藥物滯留于食道并崩解會引起食道潰瘍，故教育患者要用足夠的水送服藥物，可飯后服用，服藥后半小時(shí)內(nèi)不能臥倒；四環(huán)素類藥物與含多價(jià)金屬離子的藥物可發(fā)生螯合，同時(shí)降低兩者的吸收而影響療效，故出院教育時(shí)提醒患者如需服用這類藥物，與米諾環(huán)素應(yīng)間隔至少2 h。另外，患者是因?yàn)槲锤鼡Q胰島素注射針頭而引起的注射部位感染，所以藥師對患者進(jìn)行了相關(guān)教育，建議最好能每次使用新的針頭。

患者使用米諾環(huán)素治療13 d左右（配合多次膿腫穿刺抽液），腹部及腿部包塊紅腫有所減輕，疼痛緩解，范圍較前局限、變軟，考慮治療有一定效果，同時(shí)血糖控制平穩(wěn)，期間未發(fā)生胃腸道不適等不良反應(yīng)，兩次復(fù)查肝功能未見異常。出院后藥師電話隨訪，患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，無明顯藥物不良反應(yīng)發(fā)生，定期門診隨診查肝腎功能無異常，皮膚包塊紅腫疼痛逐漸減輕最終病變?nèi)?，血糖控制良好?/p>

3 總結(jié)

不同奴卡菌種分離株對抗菌藥物的敏感性不同，治療奴卡菌感染需制定個(gè)體化給藥方案，目前報(bào)道治療各種奴卡菌的抗菌藥物除首選磺胺類藥物外，還有亞胺培南、阿米卡星、利奈唑胺等單藥或聯(lián)合治療[27]。奴卡菌感染治療療程一般在1～12月不等[4，26]，因此針對長療程的患者宜首選口服治療的藥物。本例糖尿病患者確診為巴西奴卡菌皮膚軟組織感染，患者有磺胺過敏史，臨床藥師通過查閱相關(guān)指南、文獻(xiàn)，制定了米諾環(huán)素替代治療方案，并從治療的安全性、有效性、藥物使用方法和依從性等方面對患者進(jìn)行了藥學(xué)監(jiān)護(hù)和用藥教育，取得很好的效果。通過此事件藥師體會到，伴有糖尿病等可引起免疫功能受損的基礎(chǔ)病的患者，若發(fā)生發(fā)展緩慢、局限的化膿性皮膚軟組織感染，應(yīng)考慮到奴卡菌等引起感染的可能性。此外，醫(yī)務(wù)人員對于長期注射胰島素的糖尿病患者，應(yīng)注意提醒和反復(fù)強(qiáng)調(diào)更換注射針頭和注射部位的重要性，以盡量避免發(fā)生注射部位感染。

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