褚仁遠(yuǎn)　周佳奇　陳志　許燁

視網(wǎng)膜周邊離焦理論的提出使得角膜塑形鏡（以下簡稱“OK鏡”）和減少視網(wǎng)膜周邊遠(yuǎn)視離焦框架眼鏡（以下簡稱“離焦鏡”）迅速在國內(nèi)外眼視光市場上被廣泛推廣和應(yīng)用，且對兒童青少年近視防控產(chǎn)生了積極影響。但近年來，我國有不少配鏡機(jī)構(gòu)對配戴OK鏡后仍有殘余近視度數(shù)的中高度近視兒童青少年采用“夜戴OK鏡疊加日戴離焦鏡”的方式來矯正和控制近視?；诙嗄陙淼呐R床經(jīng)驗總結(jié)，筆者認(rèn)為這種驗配方式對于兒童青少年近視的防控基本上不可取，具體理由如下：

1 無法正確判斷增補(bǔ)的框架鏡片的屈光度數(shù)

眾所周知，眼球如同一臺“最高級的自動照相機(jī)”，前面透明的角膜組織相當(dāng)于照相機(jī)鏡頭，弧度比眼底視網(wǎng)膜組織（相當(dāng)于照相機(jī)的底片）小，但常規(guī)應(yīng)用的矯正框架鏡片基本的弧度都是按前表面弧度設(shè)計，為非球面鏡片。當(dāng)患者準(zhǔn)確完成近視驗光和配鏡后，鏡片光學(xué)中心的焦點剛好落在視網(wǎng)膜黃斑中心凹，此時離黃斑區(qū)的鏡片焦點越遠(yuǎn)，離相對應(yīng)部位的視網(wǎng)膜也會越遠(yuǎn)，易造成旁中心離焦性近視，這也促進(jìn)了OK鏡和離焦鏡的大量應(yīng)用，但從目前有限的數(shù)據(jù)看，離焦鏡控制兒童青少年近視發(fā)展的療效與OK鏡不同，表現(xiàn)出顯著的個體差異。原因在于離焦鏡片與角膜組織間存在約12mm的鏡眼距，隨著眼球不斷移動，焦點位置易發(fā)生變化；而OK鏡的矯正原理是將鏡片貼附于角膜，使得角膜上皮細(xì)胞的厚度重新分布，改變了角膜前表面的弧度，使其與正視眼所需的弧度吻合，同時，矯正了近視的中心與旁中心離焦，但OK鏡在矯正中高度近視中仍存在一定的局限性和不穩(wěn)定性，即中高度近視兒童青少年夜戴OK鏡，于次日早晨取下鏡片后，由于矯正近視的度數(shù)有限，很可能還有殘余的近視度數(shù)未被矯正，并且在1天內(nèi)隨著角膜上皮細(xì)胞厚度的部分恢復(fù)還會產(chǎn)生屈光回退，這種屈光度數(shù)的殘留與回退存在個體差異，至今無法準(zhǔn)確預(yù)測和控制。因此，如果采用OK鏡疊加離焦鏡方式矯正兒童青少年的中高度近視，則無法決定離焦鏡正確矯正殘余度數(shù)的驗光配鏡處方（同一處方在上午過矯，下午就可能欠矯了）。這顯然不利于兒童青少年雙眼單視功能的正常維持，也不利于兒童青少年近視防控。

2 疊加配戴增加了矯正后的視覺質(zhì)量不良性?

OK鏡是通過配戴后在角膜前表面形成周邊近視離焦光學(xué)特征來進(jìn)行近視控制的，但由于改變了角膜生理性的連續(xù)弧度，在戴鏡后，裸眼視力提高的同時，存在虛影、模糊、重影等視覺質(zhì)量下降的情況。配戴OK鏡后會導(dǎo)致人眼的對比敏感度下降，角膜及全眼像差增加，影響成像質(zhì)量。離焦設(shè)計的框架鏡原理和角膜塑形原理類似，因此，當(dāng)平行光線經(jīng)過離焦鏡的離焦區(qū)時已經(jīng)發(fā)生了光路改變，再次經(jīng)過角膜塑形鏡配戴后的離焦區(qū)時，將增加光路行徑的不確定性，不僅進(jìn)一步影響了配戴者的視覺質(zhì)量，還使得是否能在視網(wǎng)膜上形成穩(wěn)定的周邊近視離焦達(dá)到近視控制的目的變得不可預(yù)測。

3 容易耽誤病理性近視的及時檢出?

對于中高度近視的兒童青少年，首先需分清楚是病理性近視，還是屈光性（單純性軸性）近視。病理性近視是一種神經(jīng)障礙性致盲眼病。8歲兒童一般應(yīng)保有+1.50D的遠(yuǎn)視儲備，如果該年齡段兒童已經(jīng)出現(xiàn)中高度近視，在排除先天性青光眼和先天性晶狀體異常等眼病基礎(chǔ)上，基本可以判斷其為病理性近視。

近視具有先天性特點，眼軸隨年齡增大而增長，身體發(fā)育成熟后眼軸增長仍在繼續(xù)。眼軸增長的臨床特點是以前后徑增長為主，以致病程后期容易出現(xiàn)眼底后極部病變，如黃斑出血、黃斑變性、黃斑裂孔、后極部視網(wǎng)膜襞裂、視網(wǎng)膜脫離等直至失明。針對病理性近視，現(xiàn)缺少很有效的治療方法，后鞏膜加固手術(shù)被認(rèn)為是為數(shù)不多的可以有效阻止眼軸異常增長的治標(biāo)方法之一。而大部分的單純性近視屬于光學(xué)障礙性生理改變，多因用眼衛(wèi)生不良引起，其眼軸增長前后徑和橫徑相匹配，當(dāng)身體發(fā)育成熟后，眼軸基本不再增長，近視度數(shù)也隨之穩(wěn)定，臨床上以采用光學(xué)矯正治療為主。如果是病理性近視，則更不應(yīng)該采用上述疊加式的光學(xué)矯正治療方法。

此外，配戴OK鏡所需費用較高，如果額外再配一副離焦鏡，對于多數(shù)家長們的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)不言而喻，并且這種疊加治療的方法降低了OK鏡或離焦鏡作為單一治療方案的療效，不僅在經(jīng)濟(jì)層面不可行，在科學(xué)層面更行不通。

總之，對于兒童青少年近視，如果因為近視度數(shù)較高，配戴OK鏡后還有殘余近視度數(shù)，常規(guī)建議采用符合適應(yīng)證的單一方法進(jìn)行矯正為佳。如果配戴OK鏡后仍然有必須矯正的殘余近視度數(shù)，就應(yīng)該選用單一的離焦鏡或其他角膜接觸鏡進(jìn)行矯正。對于OK鏡疊加離焦框架眼鏡的光學(xué)矯正方法，筆者認(rèn)為是缺乏科學(xué)性和合理性的。

參考文獻(xiàn)

褚仁遠(yuǎn)，周佳奇，陳志.必須慎用角膜塑形鏡疊加離焦框架眼鏡矯正兒童中高度近視[J].中國眼耳鼻喉科雜志.2022年7月第22卷第4期380-382頁.

作者單位：復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科