王韶　鄧玎玎

摘 要：目的探討慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）合并肺結(jié)節(jié)患者的肺功能和臨床癥狀評分，為COPD合并肺結(jié)節(jié)患者的診斷和治療提供指導(dǎo)依據(jù)。方法 回顧性分析中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院2018年1月至2022年12月所收治的156例COPD患者的臨床資料，根據(jù)患者是否合并肺結(jié)節(jié)分為COPD合并肺結(jié)節(jié)組（52例）和單純COPD組（104例）。通過肺通氣功能檢查評估患者肺功能，患者自我評估測試問卷（COPD assessment test，CAT）評分、改良版英國醫(yī)學(xué)研究委員會（medical British medical research council，mMRC）評分、過去1年急性加重次數(shù)評估患者病情嚴(yán)重程度。對比兩組患者的肺功能和臨床特征是否存在差異。結(jié)果 COPD合并肺結(jié)節(jié)組患者各項肺功能指標(biāo)包括第1秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in the first second，F(xiàn)EV1）、FEV1占預(yù)計值百分比（FEV1 percentage predicted，F(xiàn)EV1%pred）、第1秒用力呼氣容積/用力肺活量（FEV1/forced vital capacity，F(xiàn)EV1/FVC）、FEV1/FVC占正常預(yù)計值的百分比（FEV1/FVC% pred）均高于單純COPD組（均P<0.05），患者自我評估測試CAT評分低于單純COPD患者（P＜0.05）。2組患者mMRC評分以及過去1年急性加重次數(shù)的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。結(jié)論 COPD合并肺結(jié)節(jié)的肺功能和CAT評分均優(yōu)于單純COPD患者，所以，僅根據(jù)肺功能和臨床癥狀難以區(qū)分2組人群，在臨床工作中需根據(jù)患者是否合并肺結(jié)節(jié)惡化高危因素，結(jié)合胸部CT、腫瘤標(biāo)志物等評估肺癌的發(fā)生風(fēng)險。

關(guān)鍵詞：肺結(jié)節(jié)；慢性阻塞性肺疾??；CAT評分；mMRC評分；肺功能

中圖分類號：R563.3

文獻標(biāo)志碼：A

Comparison of pulmonary function and symptoms between patients with chronic obstructive pulmonary disease and chronic obstructive pulmonary disease with pulmonary nodules

WANG Shao， DENG? Dingding

（Department of Respiratory and Critical Care Medicine， The First Affiliated Hospital of Shaoyang University， Shaoyang 422000， China）

Abstract： Objective To investigate the pulmonary function and clinical symptom scores of patients with chronic obstructive pulmonary disease （COPD） combined with pulmonary nodules， and to provide a guideline for the diagnosis and treatment of patients with COPD combined with pulmonary nodules. Methods The clinical data of 156 patients with chronic obstructive pulmonary disease admitted to Xiangya Second Hospital of Central South University from January 2018 to December 2022 were retrospectively analyzed. The patients were divided into a COPD combined with pulmonary nodules group （52 patients） and a COPD alone group （104 patients） according to whether they had pulmonary nodules. Lung function was evaluated by pulmonay ventilation test， and the severity of patients' disease was assessed by CAT score， mMRC score， and the number of acute exacerbations in the past year. The pulmonary function and clinical features of the 2 groups were compared. Results The pulmonary function indexes including FEV1， FEV1%pre， FEV1/FVC and FEV1/FVC% pred in the COPD combined with pulmonary nodules group were higher than those in the COPD alone group （all P<0.05）， and the CAT scores of the patients' self-assessment test were lower than those of the patients with COPD alone （P<0.05）. There was no statistically significant difference in the dyspnea questionnaire mMRC scores and the number of acute exacerbations in the past year between the 2 groups （both P>0.05）. Conclusion Both lung function and CAT scores of COPD patients with pulmonary nodules are better than those of patients with COPD alone， so it is difficult to distinguish the 2 groups based on lung function and clinical symptoms alone. In clinical work， it is necessary to evaluate the risk of lung cancer according to whether patients have high risk factors for pulmonary nodule deterioration， combined with chest CT and tumor markers.

Key words： pulmonary nodules; chronic obstructive pulmonary disease; CAT score（COPD）; mMRC score; lung function

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種以慢性氣道炎癥、持續(xù)存在的呼吸道癥狀和氣流受限為特征的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，與暴露于香煙煙霧或有害顆粒有關(guān)[1]。據(jù)估計，我國COPD患病人數(shù)已接近1億人，60歲以上的老人為該病的易發(fā)人群，患病率已超過27%[2]。研究表明，COPD是肺癌發(fā)生的獨立危險因素，無論是否吸煙，COPD都會增加肺癌的發(fā)病和死亡風(fēng)險，極大地影響了COPD患者的生活質(zhì)量和預(yù)后[3-5]。因此，肺癌篩查在COPD人群中具有顯著益處。目前，有關(guān)COPD合并肺結(jié)節(jié)患者的臨床特征研究鮮少，臨床特征和肺功能對于鑒別肺結(jié)節(jié)和肺癌高?；颊叩呐R床價值尚未可知。本研究探討COPD合并肺結(jié)節(jié)患者的臨床特征和肺功能，以期為COPD合并肺結(jié)節(jié)患者的臨床診斷和管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

以中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院2018年1月至2022年12月收治的156例COPD患者作為研究對象，其中，COPD合并肺結(jié)節(jié)組患者52例，單純COPD患者104例。2組患者在性別、年齡、BMI等基本資料方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均符合COPD診治指南（2021年修訂版）[6]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。在胸部CT掃描中發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)直徑≤3 cm的局灶性圓形或不規(guī)則致密影定義為肺結(jié)節(jié)[7]。根據(jù)肺結(jié)節(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，將患者分為COPD合并結(jié)節(jié)組和單純肺結(jié)節(jié)組；（2）患者臨床資料完整；（3）患者及家屬均知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）無法配合完成肺功能和胸部CT檢查者；（2）合并肺結(jié)核、肺栓塞等其他肺部疾病者；（3）合并心、肝、腎等重要器官功能障礙者；（4）患有嚴(yán)重心理精神障礙，無法配合者。本研究獲得邵陽學(xué)院附屬第一醫(yī)院倫理審查委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查問卷

回顧性收集2018年1月至2022年12月在中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院呼吸內(nèi)科治療符合入組條件并完成中國COPD流行病學(xué)調(diào)查問卷（包括姓名、性別、年齡、BMI、吸煙史及生物燃料暴露史等）。采用改良版英國醫(yī)學(xué)研究委員會（medicol research council，mMRC）呼吸困難問卷、COPD患者自我評估測試（COPD assessment test，CAT）等調(diào)查問卷[8] 及過去1年累積急性加重發(fā)生次數(shù)評估COPD患者的臨床癥狀和病情嚴(yán)重程度。mMRC呼吸困難評分主要對呼吸困難嚴(yán)重程度進行評估。分級標(biāo)準(zhǔn)為：僅在劇烈運動時才出現(xiàn)呼吸困難為0級；平地快步走，或者爬坡時出現(xiàn)氣短為Ⅰ級；平地快步走或爬坡時比同齡人要慢，或需要停下休息為Ⅱ級；平地行走100 m或數(shù)分鐘后需停下喘氣為Ⅲ級，因呼吸困難無法離家或穿脫衣服時即出現(xiàn)呼吸困難為Ⅳ級。級別越高，患者呼吸困難的程度越重，病情越重。CAT評分量表主要包含咳嗽、咳痰、胸悶、氣喘、家務(wù)、外出、睡眠狀況、精力8個項目。每個項目0～5分，總分為0～40。根據(jù)最后所得總分評估COPD嚴(yán)重程度：0～10分為COPD輕微影響者，11～20分為COPD中度影響者，21～30分為COPD重度影響者，31～40分為極其嚴(yán)重影響者。評分越高，表示病情越嚴(yán)重。以上所有調(diào)查問卷均在專業(yè)的臨床醫(yī)生指導(dǎo)下完成。

1.2.2 肺通氣功能檢查

所有患者均在停用支氣管擴張劑48 h后，按照美國胸科協(xié)會（American Thoracic Society，ATS）推薦的標(biāo)準(zhǔn)使用肺功能儀進行支氣管舒張劑前后的肺活量測量[9]。檢測指標(biāo)包括第1秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in the first second，F(xiàn)EV1）、FEV1占預(yù)計值百分比（FEV1 percentage predicted，F(xiàn)EV1%pred）、第1秒用力呼氣容積/用力肺活量（FEV1/forced vital capacity，F(xiàn)EV1/FVC）、FEV1/FVC占正常預(yù)計值的百分比（FEV1/FVC% pred）等?；颊呤紫葴y定基礎(chǔ)肺功能，然后進行支氣管舒張試驗，吸入支氣管舒張劑沙丁胺醇氣霧劑400 μg，15～30 min 后復(fù)查肺功能。

1.2.3 胸部計算機斷層掃描（CT）檢查

患者取仰臥位，工作人員指導(dǎo)呼吸配合接受雙排螺旋CT掃描，掃描范圍：由肺尖至肺底。CT影像特征由2名影像學(xué)醫(yī)師共同診斷。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)描述與分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用例（%）表示，率的比較采用χ²檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基本資料比較

COPD合并肺結(jié)節(jié)組中，男性50例，女性2例，年齡為44～86歲（63.19±9.51）歲。單純COPD組中，男性98例，女性6例，年齡為45～82（63.42±8.23）歲。對比2組患者的年齡、性別、BMI、吸煙情況以及生物燃料暴露情況等一般資料，發(fā)現(xiàn)差異均不具有統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05，表 1）。

2.2 2組患者問卷評分比較

COPD合并肺結(jié)節(jié)患者CAT評分低于單純COPD組（P＜0.05）。2組患者在mMRC評分和過去1年急性加重次數(shù)方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05，表2）。

2.3 2組患者的肺功能指標(biāo)比較

肺通氣功能檢查結(jié)果顯示，COPD合并肺結(jié)節(jié)組患者肺功能指標(biāo) FEV1、FEV1% pred、FEV1/FVC、FEV1/FVC% pred均高于單純COPD組（均P＜0.05，表3）。

3 討論

COPD和肺癌存在共同的發(fā)病基礎(chǔ)，如高齡、吸煙、空氣污染等。兩者在發(fā)病機制方面也相似，均可由慢性炎癥、氧化應(yīng)激、免疫應(yīng)答異常、遺傳易感性等引起[10]。在多種共同危險因素的作用下，COPD中發(fā)生的炎癥微環(huán)境可增加DNA損傷和突變的可能性以及促進過度氧化應(yīng)激的產(chǎn)生，導(dǎo)致遺傳和表觀遺傳變化，這使得COPD成為肺癌發(fā)展的驅(qū)動因素[11]。臨床確診的肺癌病例大多已屬晚期，局部復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移是病死率高的主要原因。因此，早期診斷和早期治療是提高患者生存率和降低病死率的重要措施。鑒于COPD患者罹患肺癌的風(fēng)險增加，因此，提倡對所有符合條件的COPD患者進行篩查，以有效降低肺癌的病死率。

許多早期肺癌患者的影像表現(xiàn)形式為肺結(jié)節(jié)。本研究探索COPD合并肺結(jié)節(jié)患者的肺功能和臨床特征是否存在特異性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，COPD合并肺結(jié)節(jié)患者的肺功能指標(biāo)及綜合癥狀評分均更優(yōu)于單純COPD患者，合并肺結(jié)節(jié)并不會顯著加重患者呼吸困難程度和增加患者急性加重的次數(shù)，這表明僅通過肺功能和患者癥狀并不足以評估患者肺部結(jié)節(jié)情況。這可能是因為肺結(jié)節(jié)多生長在肺的周圍組織中，且直徑較小，對肺功能和支氣管的侵犯和壓迫影響較小，且其臨床癥狀常與COPD重疊。既往的研究已證明，肺氣腫和氣流受限是肺癌發(fā)病率和死亡的重要危險因素，隨著肺氣腫或氣流阻塞嚴(yán)重程度的增加，患肺癌的風(fēng)險也隨之增高[12-14]。因此，盡管本研究結(jié)果表明肺功能和臨床特征并不具備鑒別診斷的價值，在臨床工作中仍需強調(diào)對COPD患者進行肺活量測定和胸部CT檢查，著重關(guān)注患者氣流阻塞和肺氣腫的嚴(yán)重程度，從而識別出患肺癌風(fēng)險較高的患者。另外，血清學(xué)腫瘤標(biāo)志物，如神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE）、肺癌相關(guān)的外泌體miRNA、循環(huán)腫瘤DNA、DNA甲基化等，具有快速、準(zhǔn)確、無創(chuàng)、可重復(fù)測定等優(yōu)點，在肺癌篩查和早期診斷中也發(fā)揮重要作用。本研究仍存在不足之處，首先，本研究缺少胸部CT的影像學(xué)資料，難以進一步確認(rèn)肺氣腫嚴(yán)重程度，同時，沒有收集腫瘤標(biāo)志物相關(guān)資料，難以對肺部結(jié)節(jié)和肺癌進行有效的鑒別診斷。其次，沒有跟蹤合并肺結(jié)節(jié)組患者后期肺結(jié)節(jié)的發(fā)展情況，無法探究其進展為肺癌的概率和危險因素。

盡管目前對COPD和肺癌之間的相互作用關(guān)系逐漸明晰，但阻止COPD患者進展到肺癌的方法仍然有限，早期診斷和積極治療仍然是提高生存率的關(guān)鍵。通過患者臨床特征、既往病史、COPD異質(zhì)性等因素建立更直觀的篩查評價標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合氣流受限和肺氣腫嚴(yán)重程度以及肺癌生物標(biāo)志物，確定COPD患者中肺癌篩查重點對象，仍是未來工作的重心。

參考文獻：

[1]何權(quán)瀛. 2022年版GOLD慢性阻塞性肺疾病診斷、治療及預(yù)防全球策略解析[J]. 中國醫(yī)藥導(dǎo)刊， 2022（2）： 111-115.

[2]WANG C， XU J， YANG L， et al. Prevalence and risk factors of chronic obstructive pulmonary disease in China （the China Pulmonary Health[CPH]study）： a national cross-sectional study[J]. Lancet， 2018， 391（10131）： 1706-1717.

[3]YOUNG R P， HOPKINS R J， CHRISTMAS T， et al. COPD prevalence is increased in lung cancer， independent of age， sex and smoking history[J].European Respiratory Journal， 2009， 34（2）： 380-386.

[4]ZHAO G X， LI X L， LEI S Y， et al. Prevalence of lung cancer in chronic obstructive pulmonary disease： a systematic review and meta-analysis[J]. Frontier in Oncology， 2022， 12： 947981.

[5]TAKIGUCHI Y， SEKINE I， IWASAWA S， et al. Chronic obstructive pulmonary disease as a risk factor for lung cancer[J].World Journal of Clinical Oncology， 2014， 5（4）： 660-666.

[6]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組， 中國醫(yī)師協(xié)會呼吸醫(yī)師分會慢性阻塞性肺疾病工作委員會. 慢性阻塞性肺疾病診治指南（2021年修訂版）[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志， 2021， 44（3）： 170-205.

[7]劉敬偉， 張西寧. 肺結(jié)節(jié)診斷方法的最新進展[J]. 中華外科雜志， 2022， 60（5）： 498-503.

[8]ZHONG N S， WANG C， YAO W Z， et al. Prevalence of chronic obstructive pulmonary disease in China： a large， population-based survey[J]. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine， 2007， 176（8）： 753-760.

[9]ZHENG J P， ZHONG N S. Normative values of pulmonary function testing in Chinese adults[J]. Chinese Medical Journal （Engl）， 2002， 115（1）： 50-54.

[10]FORDER A， ZHUANG R， SOUZA V G P， et al. Mechanisms contributing to the comorbidity of COPD and lung cancer[J]. International Journal of Molecular Sciences， 2023， 24（3）： 2859.

[11]QI C， SUN S W， XIONG X Z. From COPD tolung cancer： mechanisms linking， diagnosis， treatment， and prognosis[J]. International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease， 2022， 17： 2603-2621.

[12]MOURONTE-ROIBS C， LEIRO-FERNNDEZ V， FERNNDEZ-VILLAR A， et al. COPD， emphysema and the onset of lung cancer. A systematic review[J]. Cancer Letters， 2016， 382（2）： 240-244.

[13]CARR L L， JACOBSON S， LYNCH D A， et al. Features of COPD aspredictors of lung cancer[J]. Chest， 2018， 153（6）： 1326-1335.

[14]YOUNG R P， DUAN F H， CHILES C， et al. Airflow limitation and histology shift in the national lung screening trial. the NLST-ACRIN cohort substudy[J]. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine， 2015， 192（9）： 1060-1067.