卜菲菲,王 鵬

安徽中醫(yī)藥大學(xué)(安徽 合肥 230012)

新安醫(yī)學(xué)是指發(fā)源于古徽州地區(qū)的具有鮮明地域性和文化性的中醫(yī)綜合學(xué)術(shù)流派,肇始于宋,鼎盛于明清及當(dāng)代,被稱為明清中醫(yī)藥的“硅谷”,曾涌現(xiàn)出較多的名醫(yī)名著,有世代業(yè)醫(yī)藥者,有土醫(yī)草醫(yī)者,有由儒入醫(yī)者[1-3]。研究表明[4]明清新安宮廷醫(yī)官共計(jì)47人,占明清兩朝宮廷醫(yī)官總數(shù)的12%。從各縣的來(lái)源上看,以徽州祁門縣最多。新安醫(yī)籍《意庵醫(yī)案》即為明代祁門御醫(yī)王琠所著。全書共載病案87則,所選醫(yī)案或切中時(shí)弊,或示人以治法。王氏從醫(yī)多年,臨床診治的疾病病案眾多。書中部分醫(yī)案是王氏在其原藉安徽祁門為其宗親治療之醫(yī)案,余則大部為其在京師,給當(dāng)時(shí)官宦及宦門家屬治病之醫(yī)案,推動(dòng)和影響著宮廷醫(yī)學(xué)和當(dāng)?shù)蒯t(yī)學(xué)的發(fā)展。本文對(duì)《意庵醫(yī)案》的版本概況、證治特色啟其端緒,以期為現(xiàn)代臨床辨治思路及用藥提供參考。

1 《意庵醫(yī)案》的版本概況

王琠,字邦貢,號(hào)意庵,別號(hào)小藥山人,祁門人。生于明宏治丁已二月十五(1497年)。父晚周,號(hào)虛谷,子二:碘、瑋[5]。明·徐春圃《古今醫(yī)統(tǒng)大全·歷代圣賢名醫(yī)姓氏》記載王琠“篤志學(xué)古,肆力詩(shī)文,究《素問(wèn)》諸子之書,得醫(yī)之奧,治療輒有神效,存濟(jì)甚多[6]。”王琠為當(dāng)?shù)貑畏讲菟幚芍?在邑中、徽州、池州、景德鎮(zhèn)等地行醫(yī),治愈無(wú)計(jì)。嘉靖二十九年(1550年),皇子病篤,御醫(yī)莫效,王琠入圣濟(jì)殿,醫(yī)太子有功,遂為御醫(yī),加授登仕郎。王氏著書立說(shuō),力求實(shí)學(xué),著有《醫(yī)學(xué)碎金》《意庵醫(yī)案》等書。

《意庵醫(yī)案》原未曾刊行,河南省中醫(yī)藥研究院張金鼎、曹鴻云于1982年在鄭州發(fā)現(xiàn)其手抄本,通過(guò)整理校注,由江蘇科學(xué)技術(shù)出版社于1986年出版[7]。書中醫(yī)案有年可考者,最早為嘉靖十一年壬辰(公元1532年)-嘉靖十三年甲午(公元1534年),最晚是嘉靖十九年庚子(公元1540年)-嘉靖二十一年甲午(公元1542年)。案中多類判牘,展卷細(xì)讀,猶如一則則醫(yī)林故事,給后學(xué)頗多啟迪。雖多處指責(zé)前醫(yī),是其美中不足,但從中可見(jiàn)其辨證獨(dú)到之處,后學(xué)者可獲致教益[8]。

全書共載病案87則,實(shí)則不單此數(shù),包括內(nèi)科54則、外科11則、婦科5則、兒科11則、眼科3則等。全部醫(yī)案中,用汗法治療者7例,吐法6例,下法30例,和法3例,溫法3例,補(bǔ)法21例,清法4例,消法2例,精神治療4例,未治療者1例,記別人治法3例。所選醫(yī)案或切中時(shí)弊,或示人以治法。治療上法其攻下,多用祛邪之法。不用藥物的精神療法,亦是意庵治法特點(diǎn)之一[8]。

2 證治特色

2.1重經(jīng)典,博采眾長(zhǎng)據(jù)《祁門縣志·人物志》載,王氏“精研《素問(wèn)》諸書,得醫(yī)之奧,治療有神效”,王氏臨證熟諳《內(nèi)經(jīng)》理論,博采諸家眾長(zhǎng),在吸取前人所長(zhǎng)的基礎(chǔ)上,且有自己的獨(dú)到見(jiàn)解。

新安醫(yī)家注重從臨床上研究傷寒,具體病案中善于運(yùn)用仲景方,強(qiáng)調(diào)臨證病情的復(fù)雜性和臨床實(shí)踐的重要性,形成了內(nèi)容豐富的新安經(jīng)方醫(yī)案[9]。本書中有經(jīng)方治驗(yàn)11則,王氏在運(yùn)用經(jīng)方時(shí),持仲景之法,遣方用藥在《傷寒論》的基礎(chǔ)上加減化裁。具體而言,仲景創(chuàng)制了諸承氣湯方,治療陽(yáng)明腑實(shí)證,開(kāi)下法之先河,王氏在此基礎(chǔ)上不拘成法,不僅依據(jù)痞滿燥實(shí),更以“熱”為憑,并守河間治火熱之法,參以黃連解毒之輩,即行通下。又如外感風(fēng)寒案中,一兒發(fā)熱、嘔吐、瘈瘲、舌生白苔,以大柴胡湯下之而愈。陽(yáng)明熱盛案中,族姪祖一兒,發(fā)熱、弄舌、瘈瘲,以調(diào)胃承氣湯下之則愈。王氏辨析兩案患兒雖癥狀極為相似,然而前案為陽(yáng)明火盛動(dòng)風(fēng),故出現(xiàn)熱盛傷津,筋脈失養(yǎng)之象,后者系陽(yáng)明與少陽(yáng)合病。故雖均以仲景之法,但使用不同方藥進(jìn)行醫(yī)治,所謂守古訓(xùn)而不泥古方,果顯老道。再如舌縮案中,患者身熱大汗,前醫(yī)誤以補(bǔ)中益氣湯投服,導(dǎo)致舌縮不能言。王氏診之,徑投苦寒清熱瀉火之硝黃,一服大便通,舌伸而能言,汗亦隨止。足見(jiàn)王氏不僅擅治傷寒正局,更精于傷寒殘局的辨治[10]。此外,王氏法河間,善用涼膈散、通圣散等表里雙解方,更偏攻下;法子和,治病擅以祛邪為主,認(rèn)為“邪去則正安”。

2.2善下法,邪去正安明代溫補(bǔ)之法盛行,同一時(shí)期的醫(yī)家如薛立齋,孫一奎,趙獻(xiàn)可等大都重視溫補(bǔ)之法,王氏臨證卻尤擅用下法[11]?？v觀全書87則醫(yī)案,下法居所用各種治法之首,尤擅用硝黃之品。其下法的運(yùn)用靈活多變,有大下、一下、微下、連下等不同,如十棗湯搶救痰厥,吐法止70歲老婦反復(fù)發(fā)作之胃痛如絞、飲食不進(jìn)癥等,最早使用灌腸法運(yùn)用豬胞硝湯治愈高年便秘等[9],通下并不傷其正,邪去則正氣自復(fù)。同時(shí)善于調(diào)理,注重補(bǔ)中益氣,健脾和胃,下后多用米飲調(diào)治,并令忌補(bǔ),體現(xiàn)了張從正“治病當(dāng)用藥攻,養(yǎng)生當(dāng)用食補(bǔ)”的學(xué)術(shù)主張。如傷暑日久,服參誤治案,囑咐病家子病日久,用三黃丸去黑糞后,須服米飲一月;病熱傷食案,一服而黑糞便通,知人事,以米飲呷之等。此外,王氏還記載多例飲食失節(jié)的醫(yī)案,強(qiáng)調(diào)“食復(fù)”導(dǎo)致的不良后果。

再如對(duì)于久痢、妊娠、產(chǎn)后、體虛等證,臨證一般應(yīng)慎重用藥,王氏則靈活變通,治療不循常規(guī),也是王氏臨床的特點(diǎn)。如久痢案,進(jìn)士鄭偉直其妻久痢,百治不止,危篤,王氏詳審病情,認(rèn)為痢久液枯,舌焦而躁乃澀塞之過(guò),濕熱內(nèi)蘊(yùn),投以大黃、黃連、芍藥,大劑通之,一下而愈;又如身孕七月,發(fā)熱譫語(yǔ)案,夫人身孕七月,發(fā)熱譫語(yǔ),醫(yī)治不退,買棺待斃。王氏視之,認(rèn)為一下而安,面對(duì)眾人質(zhì)疑,王氏援引《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》中“黃帝問(wèn)曰:婦人重身,毒之何如?歧伯曰:有故無(wú)殞,亦無(wú)殞也”,即是說(shuō),即便是婦人懷孕后患病,只要是針對(duì)病因進(jìn)行治療,使用峻猛的藥物也不致墜胎。王氏此舉,若非經(jīng)驗(yàn)豐富,學(xué)問(wèn)貫通,斷然不敢如此行事。

2.3倡情志,特色鮮明古往今來(lái),諸多醫(yī)家都十分強(qiáng)調(diào)調(diào)理情志對(duì)于疾病治療的重要性。中醫(yī)認(rèn)為,情志為五臟氣化所生,當(dāng)情志過(guò)極,便會(huì)導(dǎo)致臟腑功能的異常。情志相勝法也是中醫(yī)學(xué)獨(dú)特的心理療法。王氏臨證凡遇此類疾病,擅長(zhǎng)運(yùn)用情志療法,養(yǎng)性怡情,事堪效法,而非惟藥至上,心理疏導(dǎo)配合藥物治療同時(shí)治療尤為可貴。誠(chéng)如《千金翼方》中所云:“醫(yī)者意也,善于用意,即為良醫(yī)?！?/p>

如氣厥案中,吳監(jiān)生司衡其妻生第三女大哭而不省人事,三日不語(yǔ)。前醫(yī)診為產(chǎn)后中風(fēng),治而無(wú)功。王氏根據(jù)其脈細(xì)而伏,判定為氣厥。憂思而加悲怒才是其真實(shí)的病根子,惟喜可解,可謂精神因素起著主導(dǎo)作用。醫(yī)者明乎此,所以王氏診畢,即采取“喜勝悲”之以情治情法,告知患者“我與之藥,明年使生男子。其婦即能言”,所謂“心病還需心藥醫(yī)”。本案是一則典型的心病致形病的案例,王氏在醫(yī)治時(shí),取得患者的信任,也是見(jiàn)效快的關(guān)鍵所在。故記錄于此,以資參考。

王氏不但重視成人情志調(diào)理,即便是小兒,也同樣成功運(yùn)用情志療法使其不藥而愈。如無(wú)妄之疾案中,侄孫興祥之子,年二周,因逆其所欲,導(dǎo)致出現(xiàn)哭聲不轉(zhuǎn),手足瘛瘲,目反等癥狀。前醫(yī)刺激其應(yīng)堂、承漿、手足指等穴位,病反加劇。王氏詳審病情,指出此兒性急,忤其意則觸其怒。而肝主怒,瘛瘲、目反都是肝病的表現(xiàn)。前醫(yī)掐之更加激其怒情。故根據(jù)“無(wú)妄之疾,勿藥有喜”,令旁人退去,禁止喧嘩,關(guān)閉門窗,令其母抱臥,安靜調(diào)養(yǎng)一兩個(gè)時(shí)辰,其病自止。類似現(xiàn)在“認(rèn)知療法”當(dāng)中的“順志從欲法”。如今,大量實(shí)驗(yàn)研究和臨床報(bào)道均證明社會(huì)、心理因素對(duì)身心疾病的發(fā)生發(fā)展有重要的影響,保持良好的心態(tài)和愉悅的心情對(duì)防治此類疾病具有重要的作用,對(duì)此必須要引起重視。

2.4治重癥,屢起沉苛治貴人之難,古人早有言論。王氏醫(yī)術(shù)精湛,藝高膽大,其中不少急危重癥的治療高度體現(xiàn)了其宮廷醫(yī)學(xué)的水平,故聞名京師。其中一些危重病案,王氏的治療其實(shí)是有風(fēng)險(xiǎn)的,前醫(yī)望而卻步,而王氏根據(jù)自己的臨證經(jīng)驗(yàn)詳辨是非,膽大心細(xì),往往顧全大局,治病求于本,以治病救人為職志,這點(diǎn)頗值得稱道。

如出血案,一婢女病情危篤,出血量大,“三陰交無(wú)故血出如射,滿地”。情況緊急,王氏當(dāng)機(jī)立斷,首先“令其夫以指按其竅,縛以布條”進(jìn)行有效止血,同時(shí)送服獨(dú)參湯,量大、力專、藥簡(jiǎn),既周謀又果斷,標(biāo)本兼顧的同時(shí)救厄除險(xiǎn),轉(zhuǎn)危為安。又如吐血案,病家七十歲,吐血,醫(yī)生以勞瘵進(jìn)行治療反而加劇。王氏在錯(cuò)綜復(fù)雜的病情中,重視脈證合參,診斷其六脈洪盛,兩寸上溢,為糾正誤藥之偏,急拯重危之命,投以芩連柏、大黃、牡丹皮等大量清熱瀉火之品,一下而止,并指出“豈可謂年老而怯峻利乎?”即脈癥相對(duì),雖重可生,即使年高也無(wú)妨。正如張從正所言:“先攻其邪,邪去而元?dú)庾詮?fù)?！蓖跏洗伺e,不獨(dú)見(jiàn)其辨證之準(zhǔn)確,更實(shí)為常人所不敢為而為之,如非膽識(shí)俱高,絕難辦到。

3 驗(yàn)案舉隅

案1 噴血案

宗姪艮,年三十,噴血。醫(yī)以四物湯加黃芩治之,胸隔痞脹,噴血,不進(jìn)飲食,七日矣,醫(yī)皆棄去。診視之,六脈洪大,不大便十日,予以大黃三錢、桃仁三錢、樸硝三錢,令煎。眾皆駭曰:乃父七十惟此子耳,予嘆曰:有所恐懼,非道也,一下遂止,眾皆喜服。

按：臨證遣方用藥不僅要有識(shí),而且還要有膽。沒(méi)有足夠豐富的臨證經(jīng)驗(yàn),也就無(wú)所謂膽。本案患者乃陽(yáng)明腑實(shí)證而致吐血,前醫(yī)以四物湯加黃芩醫(yī)治,致七日“胸隔痞脹,噴血,不進(jìn)飲食”,“六脈洪大,不大便十日”。在醫(yī)皆棄去的情況下,王氏仍然堅(jiān)持醫(yī)治,脈癥相參,根據(jù)其胸隔痞脹,腸有燥糞,不大便十日,六脈洪大,辨為陽(yáng)明腑實(shí)證而致的吐血,故上病下取,以“通因通用”為大法。眾人認(rèn)為患者年高,擔(dān)心藥物過(guò)于峻猛,王氏力排眾議,投以硝黃桃仁,大黃苦寒降泄,通便瀉熱,蕩滌腸胃,芒硝咸寒潤(rùn)降,助大黃瀉熱通便,桃仁活血化瘀,諸藥配伍,通胃結(jié)、救胃氣、降胃氣。一下遂止,立顯神效,眾皆喜服,終于解患者之厄。本案一方面體現(xiàn)出王氏醫(yī)術(shù)高明,有膽有識(shí),另一方面也體現(xiàn)其醫(yī)者仁心,對(duì)病人不離不棄。

案2郁熱發(fā)狂案

吳仕昂之妻,年五十,發(fā)狂。言語(yǔ)顛倒,罵詈善飲,人以為邪祟,乃治以巫。予視之,乃上焦有熱也。夫熱氣熏心,神亂妄言,熱氣蒸肺,渴而善飲。巫乃鞭以桃條,反激其怒,而散其魂,震以法尺,反驚其心、而亂其神;噴其法水,反凝其腠理,而郁其熱。愈治愈亂,愈亂愈治,其勢(shì)必死而后已。予以病脈之故,證其非邪,諭其家人撤去法壇,并去桃條。婦人尚能知感,告我以鞭韃之苦,予以善言安之。以白虎湯撤去上焦之熱,加人參、麥門冬安魂定神,一服渴止,二服乃安。若以風(fēng)痰發(fā)狂吐之,則徒損上焦之氣,若以陽(yáng)明發(fā)狂,實(shí)熱下之,則誅伐無(wú)過(guò)之地也,不可不審。

按：本案是王氏情志療法與遣方用藥相結(jié)合的一則典型醫(yī)案?；颊吲?年五十,發(fā)狂,言語(yǔ)顛倒,罵詈善飲。起初巫醫(yī)按邪崇治之,用桃條鞭笞、法尺震懾、法水噴灑,反而驚其心、亂其神、郁其熱,愈治愈亂,幾乎致死。意庵診之,認(rèn)為以情志為病,藥物難奏全功,本病乃上焦熱盛,熱氣熏心,神亂而妄言;熱氣蒸肺,渴而善飲。其指出此乃病態(tài)而非邪崇,堅(jiān)決制止一切巫醫(yī)治療,一語(yǔ)道破病人的心病,病人尚能知感,并訴鞭笞之苦,產(chǎn)生求治之心。王氏在醫(yī)治時(shí)心身俱治,以治心病為其先導(dǎo),通過(guò)溝通交流,善言安慰,同時(shí)以白虎湯清熱生津,人參、麥冬安魂定神,終收“一服渴止,二服乃安”之功。心結(jié)既開(kāi),再以治形之方藥跟進(jìn),自然大見(jiàn)成效。并于案后諄諄告誡,情志之病向來(lái)不可全憑藥力。本案患者不可按風(fēng)痰發(fā)狂而用吐法,否則徒損上焦之氣,更不可按陽(yáng)明實(shí)熱發(fā)狂用下法,否則誅伐無(wú)過(guò)之地。凡此經(jīng)驗(yàn)之談可資臨床借鑒[12]。

4 小結(jié)

據(jù)考證,祁門縣在歷朝太醫(yī)院供職的御醫(yī)有21人。作為新安醫(yī)家御醫(yī)的典型代表,王琠醫(yī)儒兼通,以當(dāng)?shù)乩芍卸雽m廷,不慕榮華,告老還鄉(xiāng)后,在家鄉(xiāng)建“天人合一”祠堂。安徽祁門縣歷溪村現(xiàn)保存有王氏宗祠,又名“五鳳樓”[13],實(shí)可謂我國(guó)古代儒醫(yī)之典范。近年來(lái)中醫(yī)古籍的保護(hù)傳承與整理利用工作隨著“中華古籍保護(hù)計(jì)劃”的實(shí)施已經(jīng)取得了巨大進(jìn)展,新安醫(yī)學(xué)醫(yī)案類古籍文獻(xiàn)研究得到了進(jìn)一步補(bǔ)充和完善。本文以期補(bǔ)充《意庵醫(yī)案》現(xiàn)有研究之不足,還原一代御醫(yī)的概貌。