朱敬偉,李奎武,儲(chǔ)浩然,李曉民

1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)(安徽 合肥 230031) 2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院(安徽 合肥 230061) 3.安徽省中醫(yī)藥科學(xué)院針灸臨床研究所(安徽 合肥 230061) 4.安徽省針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心(安徽 合肥 230061) 5.淮北市人民醫(yī)院(安徽 淮北 235200)

單純性肥胖癥(simple obesity,SO)是一種由于能量攝入過(guò)多、缺乏運(yùn)動(dòng)等多種原因?qū)е聶C(jī)體膏脂堆積過(guò)多,使體質(zhì)量超過(guò)正常范圍的慢性代謝性疾病[1]。全球肥胖人數(shù)現(xiàn)已超過(guò)20億,約占世界人口的30%[2],在我國(guó)50%以上的成年人和約20%的學(xué)齡兒童超重或肥胖[3]。單純性肥胖常合并2型糖尿病、心腦血管等多種疾病[4],嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和身心健康[5]。西醫(yī)治療以飲食控制聯(lián)合運(yùn)動(dòng)鍛煉為主,輔以藥物治療和行為認(rèn)知干預(yù),但存在病情反復(fù)、藥物副作用等不足[6]。祖國(guó)醫(yī)學(xué)治療單純性肥胖經(jīng)驗(yàn)豐富,療效顯著且無(wú)明顯副作用,值得深入探討。

儲(chǔ)浩然教授長(zhǎng)期從事針?biāo)幗Y(jié)合治療脾胃病的臨床及基礎(chǔ)研究臨證40余年,在傳承新安醫(yī)學(xué)及馬駿教授“脾胃為本,固元護(hù)胃”學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上,結(jié)合多年臨床實(shí)踐逐步形成了“調(diào)和致中”的脾胃病特色療法[7]。在單純性肥胖的治療上,儲(chǔ)教授主張調(diào)和中焦,以致中平,針?biāo)幓パa(bǔ),守神調(diào)氣。茲將儲(chǔ)教授基于“調(diào)和致中”理論治療單純性肥胖癥經(jīng)驗(yàn)整理如下,以饗同仁。

1 循證求因,失和為要

“和”貫穿中華民族思想文化和中醫(yī)學(xué)內(nèi)涵始終,是中醫(yī)理論的精髓和高度凝練?！墩撜Z(yǔ)·學(xué)而》曰:“禮之用,和為貴”,孔子認(rèn)為“和”為人文精神的核心。老子提出“萬(wàn)物負(fù)陰而抱陽(yáng),沖氣以為和”,“和”為宇宙萬(wàn)物的本質(zhì)?！耙魂幰魂?yáng)之謂道,偏陰偏陽(yáng)之謂疾”,說(shuō)明“和”是人體的一種生理狀態(tài)。而“中和”乃寰宇萬(wàn)物蕃秀之態(tài),若能“致中和”,天地運(yùn)行,萬(wàn)物化生,九州蓋壤便處于陰平陽(yáng)秘的子母相權(quán)之中,天地中和,人亦中和。然這種“和”的狀態(tài)一旦被打破,人體臟腑、氣血、陰陽(yáng)失衡,則會(huì)“失中為病”,“若春無(wú)秋,若冬無(wú)夏”。因此“調(diào)和致中”既是中醫(yī)治療時(shí)的出發(fā)點(diǎn),也是最終目標(biāo)。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肥胖是由于過(guò)食肥甘及少勞所致,與氣虛、痰、濕相關(guān)。《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》中記載:“肥貴人,則膏粱之疾也”。臨證過(guò)程中,儲(chǔ)教授提倡循證求因,探求肥胖病患者體內(nèi)陰陽(yáng)消長(zhǎng)和邪正盛衰等“失中”的具體變化的因由,進(jìn)而充分把握疾病的寒熱虛實(shí),明確疾病的傳變規(guī)律,調(diào)整機(jī)體陰陽(yáng)失衡并糾正陰陽(yáng)的偏勝偏衰,使機(jī)體由“失中為病”轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸泻汀钡恼Ｉ頎顟B(tài),做到化繁為簡(jiǎn),直中病灶,力求平衡通順,以致中和[8]。

1.1飲食失節(jié),中焦失和儲(chǔ)教授認(rèn)為肥胖病患者常由于胃強(qiáng)而過(guò)食肥甘,納入的水谷食靡超過(guò)機(jī)體正常運(yùn)化需求而化為痰濕,進(jìn)而凝結(jié)成痰濁膏脂。長(zhǎng)期飲食過(guò)甚又進(jìn)一步損傷脾胃,正氣漸耗,運(yùn)化失司,致使痰濕內(nèi)生。而氣因濕困,瘀因痰生,痰濕、氣結(jié)、瘀血三者夾雜,形成正虛邪實(shí)兼存等中焦失和之象[9]。在臨床診療肥胖病患者時(shí),儲(chǔ)教授強(qiáng)調(diào)全方位、多維度的臨證思路,認(rèn)為不可拘泥于臟腑辨證,要在調(diào)和致中的前提下,充分結(jié)合六經(jīng)辨證,糾偏調(diào)衡脾胃中焦。同時(shí),儲(chǔ)教授在仲景六經(jīng)辨證的基礎(chǔ)上,參合三焦理論,以恒動(dòng)之思統(tǒng)審六經(jīng),更以常變之觀審明疾病發(fā)展,知常達(dá)變,見(jiàn)微知著,調(diào)和中焦,以期如衡。

1.2情志失平,心脾不和儲(chǔ)教授認(rèn)為肥胖病患者病程較長(zhǎng)且易反復(fù),患者尋醫(yī)問(wèn)藥幾經(jīng)更醫(yī),中西迭進(jìn),攻補(bǔ)雜投,常常造成臟腑功能失和,營(yíng)衛(wèi)失常,治療往往見(jiàn)效不著,而患者愈病心切,愈求速效,反易生悲郁之情。

因此,臨床診病過(guò)程中儲(chǔ)教授常給患者耐心解釋予以心理輔導(dǎo),做好患者平臺(tái)期的思想工作,以利配合治療。此時(shí)患者的體質(zhì)量雖未明顯減少但其內(nèi)臟脂肪含量已有所變化,體內(nèi)脂肪開(kāi)始分解[10],這已達(dá)到減重的初步目標(biāo)。研究發(fā)現(xiàn)[11]過(guò)度焦慮可促進(jìn)腦內(nèi)β-內(nèi)啡肽的釋放,抑制胰島素分泌,加重肥胖病情發(fā)展。中醫(yī)學(xué)也認(rèn)為七情皆為五臟所生,平日思慮過(guò)多,易漸傷脾氣、暗耗心血,而使心脾兩虛,常表現(xiàn)為形體肥胖,神疲乏力等。故儲(chǔ)教授臨證時(shí)密切關(guān)注肥胖患者心理狀態(tài),調(diào)和情志,振心寬神以期中焦如衡。

1.3時(shí)氣失常,天人悖和儲(chǔ)教授認(rèn)為時(shí)令氣候的乾道變化或則會(huì)勝出人體所能適應(yīng)的范圍,或人自身調(diào)和能力不足難以通權(quán)達(dá)變,天地人逆和而引發(fā)疾病。故對(duì)于單純性肥胖的治療應(yīng)充分考慮天地之間的陰陽(yáng)消長(zhǎng)、天時(shí)地利的五行變化、地理環(huán)境的區(qū)域差異、人體自身的正氣強(qiáng)弱等“失中”因素。

《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》言:“合人形以法四時(shí)五行而治”,儲(chǔ)教授認(rèn)為,單純性肥胖的治療應(yīng)從動(dòng)態(tài)、整體的角度,進(jìn)行辨證、宏觀地調(diào)和,如在“春夏養(yǎng)陽(yáng),秋冬養(yǎng)陰”的四時(shí)養(yǎng)生原則下對(duì)患者進(jìn)行健康宣教,在“三因制宜”法則下對(duì)于不同季節(jié)、地域、職業(yè)的肥胖患者進(jìn)行個(gè)體化的選穴處方、針刺手法操作。如:春夏季多取陽(yáng)明經(jīng)穴,針刺宜淺,手法以平補(bǔ)平瀉,刺激量中度為宜;秋冬季多用太陰經(jīng)和少陰經(jīng)穴,針刺以深刺,手法以補(bǔ)法為主,刺激量宜強(qiáng)[12],若補(bǔ)若瀉,以平為期,天人合一,以平為貴。

儲(chǔ)教授認(rèn)為正氣強(qiáng)弱是肥胖患者自身病愈康健的關(guān)鍵。如《素問(wèn)·熱評(píng)病論》:“邪之所湊,其氣必虛”。故把握機(jī)體正邪相爭(zhēng)這一對(duì)立統(tǒng)一的矛盾是單純性肥胖治療的核心[13]。在匡正祛邪的治則指導(dǎo)下,儲(chǔ)教授治療單純性肥胖患者常損益臟腑虛實(shí),虛則補(bǔ)之,實(shí)則瀉之,各盡所宜,以致中平。

2 妙用經(jīng)方,貴和致中

方藥上儲(chǔ)教授治療單純性肥胖常妙用經(jīng)方,常以二陳湯進(jìn)行加減。單純性肥胖患者常因水濕困阻中焦,導(dǎo)致脾胃升降功能失司,因此儲(chǔ)教授在臨證上?；瘽裰\(yùn)以理氣祛邪,雖濕有寒熱之異,皆可通過(guò)助其氣運(yùn)轉(zhuǎn)變而治之。二陳湯藥少力專,標(biāo)本兼顧,健脾而不壅滯,燥濕而不助熱,使中焦升降同調(diào),以達(dá)平和。

《醫(yī)方考》中記載“是方也,益脾則土足以制濕,利氣則痰無(wú)能留滯,益脾治其本,利氣治其標(biāo)也?！眱?chǔ)教授常用二陳湯合平胃散加減豆蔻、枳殼、澤瀉等健脾理氣、祛濕和中之品,旨在納采淡滲、苦燥、芳化等法化濕運(yùn)脾、和中行氣,雖健脾而不補(bǔ)脾益氣,健脾之意不在補(bǔ)而貴在健運(yùn),此為“和運(yùn)”之法。現(xiàn)代研究證明二陳湯能通過(guò)影響腸道菌群,減少血液中LPS的含量,引起脂類代謝平衡,顯著減輕高脂飲食小鼠體質(zhì)量,降低甘油三酯和膽固醇水平,具有一定的減肥和降脂效果[14],所以對(duì)于肥胖患者,無(wú)論虛實(shí)寒熱皆可用二陳湯加減,以求偏倚者平,虛實(shí)者勻,陰陽(yáng)者和,逆亂者順。

臨證時(shí),儲(chǔ)教授擅于在“調(diào)和致中”理論指導(dǎo)下乘機(jī)應(yīng)變,靈活辨證選用對(duì)藥,重視調(diào)和陰陽(yáng),組方對(duì)藥相伍為用,調(diào)理氣機(jī)出入升降,選藥性平輕靈,用藥和緩。如蒼術(shù)、白術(shù)二藥相伍,補(bǔ)散并用、走守結(jié)合,脾胃納運(yùn)中和,水濕運(yùn)化平衡,共奏和脾行氣,運(yùn)脾燥濕之功。蒼術(shù)配厚樸燥濕運(yùn)脾,行氣和胃,濕除脾運(yùn),中焦氣機(jī)通暢則諸癥自除;陳皮配竹茹既能化痰降逆止咳,又能清熱安胃,用于痰阻氣滯的嘔吐。選用藥對(duì)之時(shí),儲(chǔ)教授還喜用調(diào)暢氣機(jī)之品,因濕邪易損傷脾陽(yáng),儲(chǔ)教授治療肥胖病的著眼點(diǎn)在于醒脾和中,復(fù)脾運(yùn)化,助氣機(jī)升降,和中之品常擇陳皮、枳殼、半夏、厚樸等品,性味多芳香走竄,辛苦且溫,治療時(shí),儲(chǔ)教授著重于辛開(kāi)苦降,燥濕祛邪、調(diào)和脾胃,使三焦氣機(jī)升降平衡。故化濕不忘理氣,氣化則濕亦化,權(quán)和升降以調(diào)氣機(jī)。

儲(chǔ)教授組方用藥嚴(yán)謹(jǐn),推崇經(jīng)方、妙用經(jīng)方,儲(chǔ)教授既高度重視對(duì)于經(jīng)方的回顧總結(jié),并結(jié)合自己多年臨床經(jīng)驗(yàn)與心得感悟,闡述并形成了自己“調(diào)和致中”的獨(dú)特學(xué)術(shù)思想[15];調(diào)和臟腑、化運(yùn)脾胃,力求守道執(zhí)中以致和。

3 運(yùn)針行氣,重在和勻

《素問(wèn)·湯液醪醴論》言“針砭治其外,毒藥攻其內(nèi)”,儲(chǔ)教授在臨床診治單純性肥胖上遵崇辨證施治,主張針?biāo)幗Y(jié)合互補(bǔ),常先立法組方制湯藥以益氣健脾、和中祛濕,再針刺調(diào)和胃及任脈之經(jīng)氣,意在通經(jīng)活絡(luò)、理氣和中,而使氣機(jī)得暢,脾得運(yùn)化,期中焦如衡,以致中平。

《靈樞·始終》有云“病在上者下取之,病在下者高取之”,儲(chǔ)教授主張?jiān)卺樉闹委焼渭冃苑逝謺r(shí),擅于利用電針療法,靈活運(yùn)用合募配穴,上下交織,調(diào)和氣機(jī)升降,充分結(jié)合單純性肥胖的病因病機(jī)進(jìn)行辨證論治,審證求因,調(diào)和致中[16]。脾胃為后天之本,任脈為陰脈之海,將三經(jīng)結(jié)合整體調(diào)節(jié)機(jī)體“失中”的代謝狀態(tài)[17]。儲(chǔ)教授臨證選穴多以臍周八穴(天樞(雙)、大橫(雙)、中脘、氣海、水道(雙))為主,認(rèn)為其具有調(diào)節(jié)水液代謝、健脾祛濕的功效,現(xiàn)代研究[18-19]也表明臍周八穴可能通過(guò)糾正代謝異常達(dá)到減肥目的。另選取下肢的足三里、三陰交,腹部的帶脈、歸來(lái)等配合臍周八穴,其中臍周八穴及帶脈接連電針:根據(jù)患者肥胖程度選用0.30mm×40mm～0.30mm×75mm一次性無(wú)菌針灸針,直刺各穴位30～50mm,各穴進(jìn)針得氣后,依次按照同側(cè)帶脈-天樞、中脘-氣海、同側(cè)大橫-水道分組連接電針,波型選用疏密波,頻率為低頻2～5Hz,以針身出現(xiàn)震動(dòng)且患者能耐受為度,電針刺激30min,隔日治療1次,每周治療3次,2周為1個(gè)療程。電針臍周八穴使機(jī)體調(diào)節(jié)到自身穩(wěn)態(tài)的平衡點(diǎn),增加機(jī)體能量代謝,產(chǎn)生減肥效應(yīng)[19],通過(guò)本課題組前期研究證明電針對(duì)于不同中醫(yī)證型的單純性肥胖患者都有確切療效[20]。而中脘為胃之募穴,足三里為胃之下合穴,兩穴合募相配,氣機(jī)權(quán)和,降濁消脂;帶脈為足少陽(yáng)與帶脈的交會(huì)穴,約束諸經(jīng),王海英等[21]認(rèn)為針刺帶脈穴可有效減少脂質(zhì)代謝異常造成腹型肥胖大鼠的體質(zhì)量與腹圍的增長(zhǎng),具有塑性減重,調(diào)節(jié)代謝的作用;儲(chǔ)教授在主穴的基礎(chǔ)上根據(jù)患者不同癥狀進(jìn)行辨部取穴,如上臂部肥胖選擇臂臑,大腿部肥胖選取殷門、髀關(guān)等。儲(chǔ)教授針灸治療單純性肥胖將局部減重與整體調(diào)理相配合,重在健脾化濕,和勻中焦。

《素問(wèn)·至真要大論》:“謹(jǐn)察陰陽(yáng)所在而調(diào)之,以平為期”。儲(chǔ)教授認(rèn)為用針之道即為調(diào)和陰陽(yáng)、扶正祛邪,所以針刺手法是影響療效的關(guān)鍵要素[22]。儲(chǔ)教授在針刺治療肥胖病患者過(guò)程中以“調(diào)和”為目的,強(qiáng)調(diào)進(jìn)針手法的重要性,重視押手注重候氣,妙用九針辨證擇針,善用龍虎交戰(zhàn)針刺,輔以呼吸提插手法補(bǔ)瀉,隨證治之,以得陰陽(yáng)勻平,氣血沖和。儲(chǔ)教授治療單純性肥胖雖擅用手法守神調(diào)氣,卻從不故弄玄秘,抓住病機(jī)所在補(bǔ)虛瀉實(shí),根據(jù)病位深淺靈活選用,把握疾病寒熱辨證施法,令氣機(jī)交通,失和得平。

4 驗(yàn)案舉隅

患者,女,28歲,2021年5月16日初診。

主訴:產(chǎn)后1年內(nèi)體質(zhì)量增加近15kg?；颊呱砀?68cm,體質(zhì)量84kg,1年前因產(chǎn)后運(yùn)動(dòng)減少,喜食甜品等高熱量食物,寐差,肢乏倦困,月經(jīng)不調(diào),大便時(shí)溏,小便正常。體檢時(shí)肝膽胰脾B超提示脂肪肝,甘油三酯2.38mmol/L,總膽固醇6.29mmol/L。舌質(zhì)淡胖邊有齒痕,苔薄白,脈弦細(xì),BMI指數(shù)29.8。西醫(yī)診斷:單純性肥胖癥;中醫(yī)診斷:肥胖癥;辨證:脾虛不運(yùn)證;治法:健脾益氣,滲利水濕。儲(chǔ)教授予以處方:①中藥內(nèi)服:太子參15g,茯苓神各15g,炒蒼白術(shù)各10g,澤瀉10g,荷葉15g,生熟薏苡仁各15g,藿蘇梗各10g,丹參15g,牡丹皮10g,決明子10g,法半夏10g,廣陳皮10g,甘草6g,水煎服,1次/d,14劑為1個(gè)療程。②電針治療,選穴:下肢的足三里、三陰交、配合腹部的臍周八穴、帶脈、歸來(lái),加內(nèi)關(guān)、神門調(diào)心安神以助睡眠,令患者仰臥,局部皮膚常規(guī)消毒,根據(jù)針刺部位選擇1～3寸毫針,提插補(bǔ)瀉手法操作使穴位局部酸麻脹重后,臍周八穴及帶脈接電針,選用常州英迪電子醫(yī)療器械有限公司所產(chǎn)英迪牌KWD-808I型脈沖針灸治療儀,波形選擇疏密波,強(qiáng)度以患者耐受為度,頻率為低頻2～5Hz,其余穴位毫針針刺,留針30min,隔日一次,2周為1個(gè)療程。中藥內(nèi)服聯(lián)合電針治療,囑患者堅(jiān)持有氧運(yùn)動(dòng)、以清淡飲食為主、堅(jiān)持規(guī)律作息。1個(gè)療程后患者訴體質(zhì)量下降3kg,睡眠質(zhì)量得到有效改善,小便正常,大便稀溏,1～2次/d。

2021年6月20日患者復(fù)診,訴體質(zhì)量下降5kg,病史同前,經(jīng)上述治療現(xiàn)平適,身體偶有困重,大便時(shí)有粘滯不暢,小便正常,納寐可,舌質(zhì)淡,苔薄白,脈細(xì)弦。繼中藥內(nèi)服改澤瀉為9g,加佩蘭10g以芳香化濕。電針隔天1次,每次留針30min,囑其清淡飲食,堅(jiān)持有氧鍛煉。半年后電話回訪,體質(zhì)量減至65kg,BMI指數(shù)降至23,生化檢查示甘油三酯及總膽固醇均屬正常范圍內(nèi)。因此儲(chǔ)教授“調(diào)和致中”法治療單純性肥胖能有效地調(diào)節(jié)身體機(jī)能,降低體質(zhì)量及BMI指數(shù),達(dá)到治療單純性肥胖病的目的,臨床療效確切。

儲(chǔ)教授在臨床治療單純性肥胖時(shí)多以行氣消痰,祛濕和中作為治療關(guān)鍵[23],以和運(yùn)脾胃為第一要義,通過(guò)調(diào)和之法恢復(fù)機(jī)體“失中和”的狀態(tài),辨證辨經(jīng)為求標(biāo)本同治、祛邪扶正,以期中焦如衡,旨在調(diào)和,務(wù)求其平,由內(nèi)而外地整體調(diào)理機(jī)體的肥胖狀態(tài),進(jìn)而改善由單純性肥胖引起的一系列并發(fā)癥,在單純性肥胖的臨床治療上屢獲良效。近年來(lái),肥胖已成為影響我國(guó)居民健康的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題[25],儲(chǔ)教授基于“調(diào)和致中”理論治療單純性肥胖多年,診治經(jīng)驗(yàn)豐富,臨床療效顯著,值得推廣應(yīng)用。