息艷曉,任翠崢,王 超

新生兒有機磷中毒多數(shù)起病急驟，病情兇險，中毒途徑包括經(jīng)皮膚、呼吸道及口服，作用機制為主要毒物成分有機磷與膽堿酯酶(CHE)活性部分結(jié)合形成磷酰化膽堿酯酶，抑制體內(nèi)CHE活性，使其失去水解乙酰膽堿能力，造成大量乙酰膽堿蓄積體內(nèi)，過度興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)和膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)，產(chǎn)生嚴重神經(jīng)功能紊亂并導(dǎo)致相關(guān)器官功能障礙[1]。新生兒一旦接觸毒物哪怕僅少量毒物也有極大可能導(dǎo)致中毒[2]。然而，新生兒抗病能力弱、肝臟解毒功能差，有機磷中毒時具有起病急、病情重和進展快的特點，且毒物接觸史常難以獲取，病史隱匿[3]，加之新生兒有機磷中毒癥狀常不典型，中毒早期常無肌顫、瞳孔不縮小或反而擴大，部分患兒以呼吸困難、口吐白沫、發(fā)紺及雙肺濕啰音等呼吸系統(tǒng)癥狀為突出表現(xiàn)，易造成誤診[4]。本文回顧性分析我院2018年3月—2021年5月收治的發(fā)病初期曾誤診的新生兒有機磷中毒8例的臨床資料，以期加強臨床醫(yī)生對該病的認識并提高警惕性，減少誤診誤治發(fā)生。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組新生兒有機磷中毒8例，男6例，女2例；日齡7～14 d 3例，14～28 d 5例；均夏秋季發(fā)病，夏季和秋季發(fā)病各4例；發(fā)病2 h內(nèi)入院3例，2～4 h入院2例，4～8 h入院3例；7例來自農(nóng)村，1例來自城市；中毒途徑：皮膚吸收中毒1例，呼吸道吸入中毒7例；中毒原因：1例因接觸被有機磷農(nóng)藥污染的衣被致皮膚吸收中毒，7例因家中噴灑含有機磷成分的驅(qū)蚊劑后未及時有效通風，造成呼吸道吸入中毒；8例皆足月順產(chǎn)，發(fā)育營養(yǎng)良好，出生后哭聲響亮，吸吮有力。

1.2臨床表現(xiàn) 本組入院時均表現(xiàn)為精神萎靡，面色蒼白，皮膚濕冷，前囟平軟，鼻翼煽動；律齊，心音低鈍；腹軟，肝脾未觸及；四肢肌張力低。拒奶8例，煩躁不安、哭鬧5例；氣促、發(fā)紺6例，口吐白沫4例，多汗、流涎2例；發(fā)熱(低熱)4例；雙肺可聞及細濕啰音4例；腹瀉4例；肌顫1例；瞳孔縮小1例。

1.3醫(yī)技檢查 本組血白細胞升高3例[(14～18)×109/L)]，余正常；中性粒細胞升高2例(0.63、0.75)，余正常。8例行胸部X線檢查示肺紋理增粗4例，余無明顯異常。

1.4誤診情況 本組8例發(fā)病初期誤診為新生兒肺炎和急性胃腸炎各4例。誤診時間7～28 h。

2 結(jié)果

2.1確診經(jīng)過 本組入院后均按誤診疾病給予抗感染、應(yīng)用益生菌和維持水電解質(zhì)平衡等對癥支持治療癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，上級醫(yī)師查房發(fā)現(xiàn)患兒有不同程度皮膚潮濕、多汗、瞳孔縮小，追問病史得知患兒均有不同途徑有機磷農(nóng)藥或含有機磷成分驅(qū)蚊劑接觸史，遂加行CHE活性檢測結(jié)果示CHE活性下降，方確診有機磷中毒。中毒程度：CHE活性下降至50%～70%(輕度)和30%～50%(中度)各4例。

2.2治療及預(yù)后 確診后立即清除毒物(皮膚接觸者及時清洗并更換衣物)，并予小劑量阿托品(杭州民生藥業(yè)有限公司，國藥準字H33020086)首次0.10～0.20 mg/kg靜脈注射，后改為0.05～0.10 mg/kg，每次10～20 min，至阿托品化后逐漸減量、延長給藥時間并停藥；輕度中毒者予氯解磷定(成都力思特制藥股份有限公司，國藥準字H20043289)10～15 mg/kg靜脈滴注，每4 h 1次；中度中毒者予氯解磷定20～30 mg/kg靜脈滴注，每2 h 1次，至癥狀消失。同時予糾正電解質(zhì)紊亂、抗感染及吸氧等綜合治療。本組經(jīng)治療后均痊愈，住院5～7 d；門診或電話隨訪3個月，皆無后遺癥。

3 討論

3.1臨床特點 有機磷中毒多突然起病，臨床表現(xiàn)以毒蕈堿樣癥狀、煙堿樣癥狀、循環(huán)系統(tǒng)癥狀和中樞系統(tǒng)癥狀為主[5]，可表現(xiàn)為其中1種或多種，主要臨床表現(xiàn)包括呼吸急促、瞳孔對稱性縮小、出汗、煩躁不安、肌顫、雙肺濕啰音，不同中毒途徑者臨床表現(xiàn)各異[6]。有機磷農(nóng)藥具有劇毒、易揮發(fā)和易漂浮空氣中的特點[7]。新生兒較成人對毒物耐受性差，無自主活動能力，加之皮膚薄嫩，表面脂質(zhì)較多，體表面積較大，毒物易由皮膚吸收，故新生兒一旦接觸毒物哪怕僅少量毒物也極有可能導(dǎo)致中毒，甚至可由眼結(jié)膜等部位吸收中毒，此為皮膚接觸中毒途徑；此外，新生兒肺活量、潮氣量絕對值較成人低，但其代謝水平及氧需求量較成人高，故新生兒為淺快呼吸的方式呼吸，遂使得其在毒物存在的環(huán)境中毒物吸入量較成人多，易導(dǎo)致呼吸道吸入途徑中毒[8]。本組8例，皮膚吸收中毒1例，呼吸道吸入中毒7例。有機磷中毒具有起病急、病情重、進展快的特點[9]，且新生兒抗病能力弱、肝臟解毒功能差，病史隱匿，加之有機磷中毒癥狀常不典型，易造成誤診。文獻報道約有20%的有機磷中毒患兒臨床癥狀不是十分典型[10]。本組7例早期瞳孔無異常，其中4例發(fā)病初期誤診為新生兒肺炎。

3.2診斷及鑒別診斷 臨床上有機磷中毒診斷并不困難，一般通過分析患者癥狀、體征和詢問有無毒物接觸史，并對疑似人群行血清CHE活性檢測，便可確診[11]。新生兒有機磷中毒多為意外中毒，加之新生兒無陳述病史能力，患兒家長對病史不重視或?qū)χ卸窘?jīng)過完全不清楚，易致誤診。以消化系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)的有機磷中毒新生兒易被誤診為急性胃腸炎[12]。因有機磷中毒可使膽堿能神經(jīng)受體興奮致胃腸道平滑肌痙攣，引起惡心、嘔吐和腹痛、腹瀉等癥狀，但新生兒無表述能力，常僅表現(xiàn)為煩躁不安、哭鬧不止、腹瀉。本組4例新生兒情況即是如此，導(dǎo)致早期誤診為急性胃腸炎。有機磷中毒時毒蕈堿樣癥狀表現(xiàn)為腺體分泌亢進和平滑肌痙攣，因支氣管分泌物增多、支氣管痙攣，表現(xiàn)為咳嗽、胸悶、呼吸困難、肺部干濕性啰音，嚴重時可出現(xiàn)肺水腫。新生兒感染性肺炎可無上呼吸道感染癥狀，表現(xiàn)為氣急、發(fā)紺、吐沫、吸氣三凹征、發(fā)熱或低體溫，肺部體征不典型，導(dǎo)致接診醫(yī)生常將新生兒有機磷中毒誤診為新生兒肺炎[13]。本組4例早期誤診為新生兒肺炎。臨床接診新生兒表現(xiàn)疑似有機磷中毒，而病史又不清楚時，不妨行阿托品診斷性治療，若有效則有機磷中毒診斷成立。

3.3治療、預(yù)后及預(yù)防 新生兒有機磷中毒若得到及早診斷和正確治療，大多預(yù)后良好。新生兒有機磷中毒確診后應(yīng)第一時間清除毒物，如皮膚接觸者應(yīng)及時清洗皮膚并更換衣物；然后在對癥治療基礎(chǔ)上及早應(yīng)用小劑量阿托品，首次0.10～0.20 mg/kg靜脈注射，后改為0.05～0.10 mg/kg，1次10～20 min，直至阿托品化后逐漸減量并停用；后根據(jù)中毒程度予氯解磷定，輕度中毒者予氯解磷定10～15 mg/kg靜脈滴注，每4 h 1次；中、重度中毒者予氯解磷定20～30 mg/kg靜脈滴注，每2 h 1次，至臨床癥狀消失。本組8例經(jīng)上述治療后痊愈，平均住院5～7 d；隨訪3個月，皆無后遺癥。另外，日常生活中做好有機磷中毒的預(yù)防也同等重要。要重視對農(nóng)民有機磷農(nóng)藥保管的宣教工作，嚴格有機磷農(nóng)藥的管理，勿要放在兒童易碰觸到的地方，農(nóng)村哺乳期婦女接觸有機磷農(nóng)藥后要徹底洗手、洗臉并更換衣服后再給嬰兒哺乳[14]；噴灑過有機磷農(nóng)藥的農(nóng)田、果園要設(shè)有明顯的標識，防止人們進入或觸碰；家中應(yīng)用含有機磷成分的驅(qū)蚊劑時，應(yīng)注意及時開窗通風；注意個人衛(wèi)生，瓜果要清洗干凈后再給嬰幼兒食用。

3.4誤診原因分析

3.4.1毒物接觸史獲取困難：有機磷中毒新生兒多為間接接觸毒物，中毒癥狀出現(xiàn)較緩慢，加之部分患兒家長對中毒途徑不了解或未留意，就診時未能提供詳細毒物接觸史，導(dǎo)致接診醫(yī)生將有機磷中毒診斷排除在外，憑借較顯著的其他系統(tǒng)癥狀做出診斷[15]。本組7例來自農(nóng)村，1例來自城市，就診時均未能提供詳細毒物接觸史，加之接診醫(yī)生對該病警惕性不足，導(dǎo)致早期未能考慮到該病。

3.4.2臨床表現(xiàn)不典型：新生兒有機磷中毒起病突然，進展迅速，常缺乏典型癥狀和體征，如大汗、口吐黏稠狀蒜臭味嘔吐物、瞳孔縮小、肌顫和流涎等癥狀不明顯，且部分患兒以呼吸系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)，若接診醫(yī)生僅憑氣促、發(fā)紺和肺部濕啰音等呼吸系統(tǒng)癥狀診斷就極易誤診為新生兒肺炎[16]。本組4例發(fā)病初期即誤診為新生兒肺炎。

3.4.3診斷思維定式：新生兒肺炎是新生兒科常見病，多表現(xiàn)為氣促、發(fā)紺、口吐泡沫、吸氣三凹征、發(fā)熱(低熱)，肺部體征不明顯；而有機磷中毒臨床相對少見，且一些患兒亦會出現(xiàn)上述表現(xiàn)。臨床上部分接診醫(yī)生對以此類表現(xiàn)就診的新生兒，多先入為主考慮新生兒肺炎，遂導(dǎo)致早期誤診。

3.4.4接診醫(yī)生警惕性不高：新生兒有機磷中毒多發(fā)生于農(nóng)村或農(nóng)鄉(xiāng)結(jié)合部居民，但本組1例來自城市，因室內(nèi)噴灑含有機磷成分的驅(qū)蚊劑后未及時有效通風，造成呼吸道吸入中毒。分析其誤診原因即為接診醫(yī)生認為城鎮(zhèn)居民有機磷毒物接觸機會較少，放松了對有機磷中毒的警惕性[17]。

3.4.5查體不細致：有機磷中毒新生兒查體時瞳孔的觀察較為困難，加之部分有機磷中毒新生兒以呼吸系統(tǒng)癥狀為主，造成接診醫(yī)生查體時疏忽了對瞳孔的檢查。本組1例入院初期接診醫(yī)生查體時未仔細檢查瞳孔及多汗、皮膚潮濕情況，待上級醫(yī)師查房發(fā)現(xiàn)瞳孔異常、多汗及皮膚濕冷時，方懷疑本病，后結(jié)合血CHE活性降低確診為有機磷中毒。

3.4.6忽視必要醫(yī)技檢查及診斷性治療：CHE活性檢測對診斷有機磷中毒有重要作用[18]。阿托品診斷性治療亦有助于新生兒有機磷中毒的早期診斷。臨床上對病史不清、口鼻分泌物多、肺部啰音明顯、瞳孔縮小、多汗及皮膚濕冷的新生兒，若懷疑有機磷中毒可盡早行阿托品診斷性治療，若患兒用藥后瞳孔散大、口鼻分泌物減少則可明確診斷。本組8例早期均未行CHE活性檢測及阿托品診斷性治療，導(dǎo)致誤診誤治。

3.5防范誤診措施 ①提高對新生兒有機磷中毒警惕性：接診醫(yī)生要提高對新生兒有機磷中毒的警惕性，對以多汗、皮膚濕冷、突發(fā)呼吸困難、口鼻分泌物多、肺部啰音及瞳孔縮小就診的新生兒，要考慮到有機磷中毒可能。夏秋季為有機磷中毒的高發(fā)季節(jié)，對來自農(nóng)村且夏秋季起病急驟的以煩躁不安、多汗、氣促、瞳孔縮小、口鼻分泌物增多、肌顫、肺部啰音為主要表現(xiàn)的新生兒應(yīng)想到有機磷中毒的可能，及時予相應(yīng)處理。②詳細詢問毒物接觸史：對初步懷疑有機磷中毒的新生兒，一定要認真詳細詢問病史，并要把所有可能引起有機磷中毒的途徑告知其家長，以便家長能準確詳細敘述出毒物接觸史。③認真查體并仔細分析病情：臨床上遇及類似本文患兒時應(yīng)認真查體，特別要注意觀察患兒瞳孔，因大多數(shù)有機磷中毒患者瞳孔會縮小，同時還需留意患兒是否有煩躁不安、多汗、口鼻分泌物增多、肌顫等表現(xiàn)，這對于本病的診斷有重要輔助作用。另外，接診醫(yī)生要根據(jù)目前掌握的線索，綜合分析病情，切忌思維定式，若患兒按初始診斷疾病治療后病情無好轉(zhuǎn)或發(fā)現(xiàn)與原有診斷相悖的疑點時要勇于提出質(zhì)疑。④及早行血清CHE活性檢測及阿托品診斷性治療：臨床上對高度懷疑有機磷中毒患者，可及早行血清CHE活性檢測及阿托品診斷性治療，以早期確診并治療。本組8例早期均未行血清CHE活性檢測及阿托品診斷性治療，從而延誤診治。

總之，新生兒有機磷中毒具有一定特殊性，癥狀不典型，毒物接觸史難以獲取，易導(dǎo)致誤診?？茖W管控有機磷農(nóng)藥及含有機磷成分驅(qū)蚊劑使用，提高對新生兒有機磷中毒警惕性，對疑似有機磷中毒新生兒，盡可能詳盡獲取毒物接觸史，認真查體并仔細分析病情，及時行CHE活性檢測或阿托品診斷性治療，有利于減少或避免該病誤診誤治。