周 杏，駱京津

咳嗽變異型哮喘(cough variant asthma, CVA)是一種非典型哮喘，好發(fā)于兒童，主要表現(xiàn)為慢性咳嗽，缺乏特異性的臨床癥狀，容易被誤診為肺炎、慢性咽炎、百日咳等呼吸系統(tǒng)疾病[1-2]。當(dāng)醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)不足或缺乏疾病認(rèn)知時(shí)，容易導(dǎo)致CVA被誤診而延遲治療，加重患兒病情，并發(fā)展為典型哮喘，嚴(yán)重影響疾病預(yù)后[3]。為進(jìn)一步提高對(duì)CVA診斷準(zhǔn)確率，改善患兒預(yù)后，本研究對(duì)2019年3月—2022年3月我院收治5例誤診CVA患兒病例資料進(jìn)行回顧性分析，探討其誤診原因及防范誤診措施，以期提高臨床醫(yī)師的診治水平，降低臨床誤診或漏診率，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組中男2例，女3例；年齡3～14(4.76±2.03)歲；病程0.5～3.0(1.74±0.67)年；誘發(fā)因素：吸入冷空氣2例，氣候改變1例，呼吸道感染2例；過敏史：有2例，無3例；哮喘家族史：有1例，無4例。

1.2診治經(jīng)過 ①3例因慢性咳嗽持續(xù)3個(gè)月～2.5年，復(fù)發(fā)1周入院治療。臨床癥狀：皆表現(xiàn)為持續(xù)刺激性咳嗽，晨起或夜間咳嗽加劇，受到冷空氣、運(yùn)動(dòng)等刺激時(shí)咳嗽加劇，無痰，無喘息，咽部有癢感。體征：體溫<38 ℃，心率60～100/min，呼吸20～30/min，扁桃體腫大，咽部充血，咽后壁存在少量濾泡樣增生，雙肺呼吸音無明顯異常，實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞(4.7～15.1)×109/L；中性粒細(xì)胞0.74～0.82；淋巴細(xì)胞0.17～0.32；嗜酸粒細(xì)胞0.02～0.06；行結(jié)核抗體、紅細(xì)胞沉降率、支原體抗體檢查結(jié)果無異常。影像學(xué)檢查：2例X線胸片顯示無異常，1例有肺部紋理增粗。根據(jù)患兒的臨床癥狀及相關(guān)檢查擬診慢性咽炎收入我院。②2例以0.5～3.0年慢性咳嗽入我院診治。臨床癥狀：皆表現(xiàn)為刺激性干咳，輕重不一，晨起咳嗽加重，無喘息，無痰液，咽部有灼熱感、癢感。體征：體溫<38 ℃，心率60～100/min，呼吸25～40/min，扁桃體腫大，咽部有明顯充血，雙肺呼吸音無明顯異常，實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞(10.13～17.15)×109/L；中性粒細(xì)胞0.92～1.13；淋巴細(xì)胞0.27～0.46；嗜酸粒細(xì)胞0.04～0.09；行結(jié)核抗體、紅細(xì)胞沉降率、支原體抗體檢查結(jié)果顯示無異常。影像學(xué)檢查：2例X線胸片顯示有肺部紋理增粗。根據(jù)患兒的臨床癥狀及相關(guān)檢查擬診慢性咽炎收入我院。

2 結(jié)果

2.1誤診情況 本組5例均誤診為慢性咽炎，誤診時(shí)間1～15(7.43±1.62)個(gè)月。

2.2確診及治療經(jīng)過 ①3例因慢性咳嗽持續(xù)3個(gè)月～2.5年，復(fù)發(fā)1周入院治療，其中2例發(fā)病后曾經(jīng)于當(dāng)?shù)卦\所就診，診斷為慢性咽炎，服用對(duì)癥藥物(具體藥物不詳)后癥狀無明顯改善，遂來我院就診；1例在我院門診就診，診斷為慢性咽炎，接受相關(guān)治療后咳嗽無改善，遂入院接受治療。3例入院后擬診為慢性咽炎，接受小兒豉翹清熱顆粒、咽炎片等綜合治療5 d后，2例咳嗽癥狀無明顯改善，1例咳嗽緩解(晨起、夜間咳嗽仍較嚴(yán)重)。3例進(jìn)一步完善支氣管激發(fā)及舒張?jiān)囼?yàn)(陽性)、皮膚變應(yīng)原試驗(yàn)(1例陽性，2例陰性)、肺功能檢查[第1秒用力呼氣容積/用力肺活量≥83%]。追問家屬關(guān)于患兒的過敏史、哮喘家族史、咳嗽特征，結(jié)合相關(guān)病因及檢查結(jié)果，最終確診為CVA。②2例以0.5～3.0年慢性咳嗽入院診治。其中1例父母自認(rèn)為患兒為著涼引起的咽炎，自行去藥店購買藥物(具體藥物不詳)，服用后咳嗽減輕，但是受刺激后咳嗽加劇，遂來我院就診；另1例在我院門診按照慢性咽炎治療后無明顯效果，入院治療。2例入院后擬診為慢性咽炎，接受小兒豉翹清熱顆粒、咽炎片等綜合治療5 d后，咳嗽均未改善。進(jìn)一步完善支氣管激發(fā)及舒張?jiān)囼?yàn)(陽性)、皮膚變應(yīng)原試驗(yàn)(1例陽性，1例陰性)、肺功能檢查[第1秒用力呼氣容積/用力肺活量≥83%]。詳細(xì)詢問家屬關(guān)于患兒的發(fā)病誘因、既往病史、咳嗽特征，最終確診為CVA。CVA診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(2016年版)》[4]。

2.3治療和預(yù)后 確診為CVA后，口服沙丁胺醇0.15 mg/kg，3/d；口服氯雷他定5～10 mg/d，1/d；霧化吸入布地奈德、特布他林。治療1周后5例咳嗽癥狀明顯好轉(zhuǎn)，治療1個(gè)月后3例咳嗽癥狀消失，治療2個(gè)月后另外2例咳嗽癥狀消失。

3 討論

3.1疾病概述 CVA是一種好發(fā)于兒童的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，屬于哮喘的一種亞型，主要以反復(fù)發(fā)作的慢性咳嗽(>30 d)為主要臨床特征，一般不伴有氣急、喘息等典型哮喘的癥狀，不影響日常生活[5]。CVA的致病機(jī)理尚無明確定論，相關(guān)學(xué)者認(rèn)為可能與慢性氣道炎癥、環(huán)境、遺傳等因素有關(guān)[6]。根據(jù)第三次中國城市兒童哮喘流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，兒童CVA的發(fā)病率占兒童哮喘的0.29%，是導(dǎo)致兒童慢性咳嗽的主要病因，其高發(fā)人群為3～6歲兒童[7]。大部分CVA患兒經(jīng)過糖皮質(zhì)激素、β受體激動(dòng)劑等治療后，轉(zhuǎn)歸良好[8]。目前，臨床根據(jù)既往病史、臨床特征、支氣管激發(fā)及舒張?jiān)囼?yàn)、肺功能檢查等診斷CVA較為容易[9]。但是部分醫(yī)師診治經(jīng)驗(yàn)不足，缺乏對(duì)疾病認(rèn)知，且基層醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備有限，無法完善各項(xiàng)針對(duì)性檢查，容易將CVA誤診為常見多發(fā)病，導(dǎo)致疾病久治不愈，病情發(fā)展，進(jìn)而誘發(fā)典型性哮喘，預(yù)后不良。本研究5例誤診為慢性咽炎的CVA患兒，確診后接受沙丁胺醇、氯雷他定、布地奈德、特布他林等治療，咳嗽癥狀均消失，預(yù)后較好。

3.2鑒別診斷 CVA患兒僅表現(xiàn)為慢性咳嗽，缺乏特異性的臨床癥狀，其咳嗽多為反復(fù)持續(xù)性出現(xiàn)，且晨起、夜間咳嗽加重，肺部體征無異常，部分患兒存在過敏史或哮喘家族史，在季節(jié)交替的時(shí)候，容易受到外界刺激，加重病情[10-11]。CVA患兒經(jīng)抗感染及止咳治療無顯著效果，再結(jié)合支氣管激發(fā)及舒張?jiān)囼?yàn)結(jié)果陽性、肺功能檢查正常或輕度異常，即可診斷為CVA[12]。因CVA起病隱匿，與上呼吸道感染具有相似的臨床癥狀，容易誤診為支氣管肺炎、慢性咽炎等上呼吸道感染疾病[13]。本研究5例CVA患兒均被誤診為慢性咽炎。慢性咽炎是一種發(fā)病率較高的呼吸系統(tǒng)疾病，常表現(xiàn)為刺激性咳嗽，無痰液分泌，咽部充血并伴有不同程度的癢感、異物感等，且晨起咳嗽加重，容易引起惡心[14]。慢性咽炎的咳嗽特點(diǎn)與CVA相似，容易發(fā)生混淆，但前者經(jīng)抗感染治療后效果較好，而后者抗感染治療無明顯效果，需加以鑒別。慢性咽炎一般僅結(jié)合患兒病史、咽部癥狀或體征等即可診斷，不需要進(jìn)行胸部X線檢查，而進(jìn)行支氣管激發(fā)及舒張?jiān)囼?yàn)、皮膚變應(yīng)原試驗(yàn)即可與CVA鑒別。

3.3誤診原因分析 ①臨床癥狀不典型：本組5例均因反復(fù)持續(xù)出現(xiàn)的慢性咳嗽入院，咳嗽輕重不一，且晨起、夜間加重，無其他特異性臨床癥狀，初診醫(yī)師對(duì)CVA的警惕性不高，容易因咽部癥狀或體征顯著而誤診為慢性咽炎[15]。②缺乏疾病認(rèn)知：在患兒家屬方面，部分文化水平不高，對(duì)CVA認(rèn)知不足，常規(guī)思維認(rèn)為是著涼引起的咽炎，于是自行去藥店購買藥物，進(jìn)而影響病情判斷，導(dǎo)致醫(yī)師誤診；部分家屬隱瞞患兒既往病史(過敏史、哮喘家族史)，拒絕進(jìn)行某些檢查，導(dǎo)致醫(yī)師無法從多角度來判斷病情，進(jìn)而造成誤診發(fā)生。在醫(yī)師方面，CVA起病隱匿，部分臨床經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)師，對(duì)此病缺乏認(rèn)知，在診療過程中未將此病納入考慮范圍；部分醫(yī)師受到先入為主思維的干擾，容易將CVA誤診為常見多發(fā)病，且相關(guān)檢查未完善，妄下定論；醫(yī)師的綜合分析能力較差，未結(jié)合患兒的既往病史進(jìn)行綜合分析，過度依賴實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果，且受到初診醫(yī)師疾病診斷的影響，容易導(dǎo)致誤診發(fā)生；醫(yī)師門診的工作量大，無法對(duì)每位患兒進(jìn)行全方位的評(píng)估，也容易出現(xiàn)誤診或漏診。③病史詢問不詳細(xì)：部分醫(yī)師對(duì)患兒病史詢問不全面，未詢問患兒的過敏史、哮喘家族史、咳嗽特征等，僅憑患兒的主訴及臨床常規(guī)檢查來診斷疾病，不具備發(fā)散性診斷思維，導(dǎo)致誤診發(fā)生。CVA的發(fā)病與遺傳、環(huán)境等因素有關(guān)，大部分患兒存在哮喘家族史、過敏史，且發(fā)病受到季節(jié)變化的影響[16-17]。本組中有過敏史2例，哮喘家族史1例，若醫(yī)師能夠?qū)純翰∈愤M(jìn)行詳細(xì)詢問，即可聯(lián)系本病，減少誤診發(fā)生。④臨床檢查未完善：CVA患兒的胸部X線檢查結(jié)果一般無明顯異常，需要借助支氣管激發(fā)及舒張?jiān)囼?yàn)、皮膚變應(yīng)原試驗(yàn)等檢查來鑒別診斷[18]，但是本組患兒初診時(shí)均未進(jìn)行上述檢查，進(jìn)而導(dǎo)致誤診發(fā)生。部分基層醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備缺乏，條件有限，無法進(jìn)行某些特異性的輔助檢查，對(duì)診斷CVA具有一定的局限性，容易發(fā)生誤診或漏診。⑤用藥不規(guī)范：糖皮質(zhì)激素、抗生素的不規(guī)范用藥是導(dǎo)致CVA誤診重要原因，部分醫(yī)師將上述藥物作為治療咳嗽的主要方案，當(dāng)患兒咳嗽輕微緩解后則認(rèn)為治療有效，導(dǎo)致病情進(jìn)展并延誤治療[19-20]。本組5例接受針對(duì)慢性咽炎綜合治療后，其中4例咳嗽無明顯緩解，1例咳嗽輕微緩解，導(dǎo)致病情加重，影響后續(xù)診斷。

3.4防范誤診措施 ①提高疾病認(rèn)知：可通過開展座談會(huì)、誤診病例討論會(huì)等來提高醫(yī)師對(duì)此類疾病的認(rèn)知能力，加強(qiáng)CVA相關(guān)理論知識(shí)學(xué)習(xí)，提高業(yè)務(wù)水平，進(jìn)而減少誤診發(fā)生。②擴(kuò)展臨床思維：臨床醫(yī)師在診斷過程中要避免先入為主，摒棄常規(guī)思維，將臨床思維擴(kuò)展，從多個(gè)方面綜合評(píng)估病情，減少誤判，將各種可能會(huì)發(fā)生的疾病納入考慮范圍，進(jìn)而減少誤診發(fā)生。③詳細(xì)詢問病史并完善相關(guān)檢查：不能根據(jù)患兒的主訴癥狀及基礎(chǔ)檢查結(jié)果草率下診斷結(jié)論，需要詳細(xì)詢問其既往病史，完善針對(duì)性檢查，多方位分析病情，進(jìn)行綜合診斷。④合理使用糖皮質(zhì)激素和抗生素：對(duì)于未明確診斷的患兒需要嚴(yán)格控制糖皮質(zhì)激素和抗生素的使用，把握適應(yīng)證，以免耽誤病情。

總之，CVA缺乏特異性的臨床癥狀及影像學(xué)特征，容易被誤診為慢性咽炎。應(yīng)該提高臨床醫(yī)師對(duì)CVA的鑒別診斷能力，詳細(xì)詢問病史，完善相關(guān)檢查，擴(kuò)展臨床思維，減少CVA誤診或漏診的發(fā)生。