于紅蕾，趙香君，田利華

近年來(lái)，因飲食習(xí)慣、生活方式的改變，以及蛋白質(zhì)攝入量的增加，嘌呤代謝紊亂現(xiàn)象加重，使得痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率有逐年增加及年輕化的趨勢(shì)[1]。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是尿酸鹽在關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周圍組織以結(jié)晶形式沉積引起的炎癥反應(yīng)，是嘌呤代謝紊亂所致全身性疾病在關(guān)節(jié)上的表現(xiàn)，典型特點(diǎn)為急性發(fā)作、單關(guān)節(jié)或小關(guān)節(jié)受累，其中75%以上初始是第一跖趾關(guān)節(jié)受累，后可多關(guān)節(jié)受累，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，病變關(guān)節(jié)及其周圍軟組織紅腫熱痛；常于夜間，在勞累、高嘌呤飲食、受涼、關(guān)節(jié)局部損傷、酗酒、感染等誘因下發(fā)作[2]。因痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者早期影像學(xué)及臨床表現(xiàn)均無(wú)特異性，加之基層醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)生對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足，尤其是對(duì)早期血尿酸變化及影像學(xué)骨質(zhì)呈穿鑿樣缺損改變認(rèn)識(shí)不足，使得在疾病早期誤診情況時(shí)有發(fā)生[3-4]。我院2019年2月—2021年4月收治痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎12例，均由鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)診而來(lái)，外院診治期間均有誤診發(fā)生，現(xiàn)回顧性分析該12例的臨床資料，分析產(chǎn)生誤診的原因及防范誤診措施，以期減少此類誤診事件的發(fā)生。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組12例中男11例，女1例；年齡22～58歲，平均47.2歲，其中22～30歲者3例、31～50歲者6例、51～58歲者3例；病程6～18個(gè)月。合并高脂血癥5例，糖尿病2例，冠心病1例；體型肥胖8例，中等體型4例；文化程度：小學(xué)及初中7例，高中及以上5例；均居住于農(nóng)村或城鄉(xiāng)接合部。發(fā)病部位：第一跖趾關(guān)節(jié)9例，跗骨間關(guān)節(jié)4例，踝關(guān)節(jié)2例，膝關(guān)節(jié)1例，肘關(guān)節(jié)1例；發(fā)作時(shí)間：夜間6例，晨起時(shí)4例，其他休息時(shí)間2例；初次發(fā)病就診鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院3例，就診社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心9例。11例有長(zhǎng)期飲酒史，7例平素喜食海產(chǎn)品，5例平素睡眠欠佳。均否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)家族遺傳病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷及輸血史，無(wú)長(zhǎng)期大量使用利尿劑者。

1.2癥狀體征 本組主要表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)不同程度紅腫熱痛，疼痛在24 h內(nèi)達(dá)高峰，1周后多可自行緩解，多關(guān)節(jié)疼痛5例，關(guān)節(jié)僵直畸形1例，發(fā)熱4例(37.4～37.6 ℃)，受累關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限；腰椎生理曲度尚可，棘間、棘旁及小關(guān)節(jié)壓痛不明顯，四肢肌力、肌張力正常，腱反射等稱，病理反射未引出。均未發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)石。

1.3實(shí)驗(yàn)室檢查 本組查血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高5例[(32～45)×109/L]，中性粒細(xì)胞百分比升高4例(0.79～0.82)，C反應(yīng)蛋白升高4例(35.62～61.47 mg/L)，紅細(xì)胞沉降率增快2例(20和22 mm/h)；查抗核抗體譜、風(fēng)濕相關(guān)檢測(cè)、肝功能、血尿酸等均在正常范圍。

1.4影像學(xué)檢查 12例心電圖、胸部X線檢查均未見(jiàn)異常。12例受累關(guān)節(jié)X線示僅5例關(guān)節(jié)間隙狹窄、邊緣增生鈣化、軟組織腫脹，余無(wú)明顯異常。

1.5誤診誤治情況 12例根據(jù)發(fā)病時(shí)的癥狀及相關(guān)檢查結(jié)果，初步診斷為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎7例，骨性關(guān)節(jié)炎5例。初步診斷為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎7例予以非甾體類抗炎藥及雷公藤治療，疼痛癥狀可一定程度緩解，但再發(fā)時(shí)疼痛如前；初步診斷為骨性關(guān)節(jié)炎5例予活血化瘀類藥物治療后效果欠佳。

2 結(jié)果

2.1確診經(jīng)過(guò) 本組12例按初始診斷治療效果不佳，加之癥狀反復(fù)發(fā)生，遂就診我院，詳細(xì)詢問(wèn)病史，發(fā)現(xiàn)11例有長(zhǎng)期飲酒史，7例平素喜食海產(chǎn)品，8例體型肥胖，男性多，仔細(xì)查體后，有突然發(fā)作的單關(guān)節(jié)或多關(guān)節(jié)紅腫熱痛表現(xiàn)，懷疑痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎可能，多次測(cè)血尿酸均≥420 μmol/L(482～1125 μmol/L，平均為587 μmol/L)，X線檢查發(fā)現(xiàn)病變部位骨質(zhì)呈穿鑿樣缺損改變9例，3例行關(guān)節(jié)鏡檢查發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)滑囊液中有大量尿酸鹽結(jié)晶。遂確診為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。誤診時(shí)間為2個(gè)月～1年。

2.2治療及預(yù)后 診斷明確后建議患者低嘌呤、低脂、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，適當(dāng)飲水，每日>2000 ml。同時(shí)予洛索洛芬鈉片(迪沙藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20050437)60 mg口服，每日3次；苯溴馬隆(宜昌東陽(yáng)光長(zhǎng)江藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040348)50 mg口服，每日1次；別嘌醇片(廣東彼迪藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H44021368)50 mg口服，每日1次。并予針灸、電針、挑治、刺絡(luò)等物理療法。治療1個(gè)月后，患者關(guān)節(jié)癥狀逐漸減輕，隨訪半年，血尿酸恢復(fù)正常。

3 討論

3.1疾病概述及臨床特點(diǎn) 痛風(fēng)是長(zhǎng)期嘌呤代謝障礙、血尿酸升高引起組織損傷的一組疾病，好發(fā)于中老年男性[5]。據(jù)高尿酸產(chǎn)生的機(jī)制不同，痛風(fēng)可分為原發(fā)性和繼發(fā)性2種。原發(fā)性痛風(fēng)是一種遺傳性代謝障礙性關(guān)節(jié)病，為嘌呤代謝紊亂所致，40歲左右為高發(fā)年齡。繼發(fā)性痛風(fēng)常見(jiàn)于血液病、慢性腎炎、高血壓腎病等致腎功能減退，但發(fā)展為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎少見(jiàn)。有研究顯示，痛風(fēng)發(fā)病與環(huán)境、種族、遺傳等因素有關(guān)[6]。

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是因尿酸鹽在關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周圍組織以結(jié)晶形式沉積引起的炎癥反應(yīng)，典型特點(diǎn)為急性發(fā)作、單關(guān)節(jié)或小關(guān)節(jié)受累，其中以第一跖趾關(guān)節(jié)受累為主，后可多關(guān)節(jié)受累，常有關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，病變關(guān)節(jié)及其周圍軟組織紅腫，可伴劇痛及低熱、頭痛、乏力等癥狀，疼痛高峰一般為3～5 d，1周左右可完全緩解，發(fā)作間歇期無(wú)臨床癥狀，常發(fā)生于30～50歲男性[7]。本組中男11例、女1例，31～50歲者6例，占50.00%，多關(guān)節(jié)疼痛5例，第一跖趾關(guān)節(jié)受累9例，夜間發(fā)病者6例，符合文獻(xiàn)報(bào)道特征。

3.2診斷及鑒別診斷 關(guān)于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷多采用美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)制訂的標(biāo)準(zhǔn)[8]：①1次以上的急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作史；②癥狀在發(fā)作1 d內(nèi)迅速達(dá)高峰；③受累關(guān)節(jié)表面紅腫；④第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛或腫脹；⑤單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)發(fā)作；⑥單側(cè)跗骨間關(guān)節(jié)受累；⑦痛風(fēng)石存在或可疑存在；⑧高尿酸血癥；⑨X線示非對(duì)稱性單關(guān)節(jié)腫脹及不伴浸潤(rùn)性骨質(zhì)破壞的囊狀骨缺損；⑩發(fā)作期關(guān)節(jié)液中見(jiàn)尿酸鹽結(jié)晶；發(fā)作期關(guān)節(jié)液細(xì)菌培養(yǎng)陰性。具備上述11項(xiàng)中至少5項(xiàng)或關(guān)節(jié)液內(nèi)找到尿酸鹽結(jié)晶或鏡下檢出痛風(fēng)石內(nèi)含有尿酸鹽結(jié)晶即可明確診斷。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的主要檢測(cè)指標(biāo)是血尿酸，其水平>420 μmol/L是臨床診斷的重要指標(biāo)，此外紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白、類風(fēng)濕因子、白細(xì)胞計(jì)數(shù)等也對(duì)本病有很好的輔助診斷作用，再結(jié)合受累關(guān)節(jié)紅腫熱痛的臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)即可初步診斷，但最終確診還應(yīng)依據(jù)病理學(xué)檢查及關(guān)節(jié)鏡活檢或關(guān)節(jié)積液尿酸鹽結(jié)晶檢測(cè)[9]。

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎主要應(yīng)與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、化膿性關(guān)節(jié)炎等鑒別。本組初步診斷為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和骨性關(guān)節(jié)炎，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)分析痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和骨性關(guān)節(jié)炎鑒別要點(diǎn)如下:①絕大多數(shù)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者為中年男性，而類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者多為青中年女性，男女比例約為1∶3。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎起病急，關(guān)節(jié)紅腫熱痛，疼痛劇烈，以夜間發(fā)作明顯；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎起病緩慢，晨僵明顯，無(wú)明顯疼痛間歇性。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎受累關(guān)節(jié)以足部第一跖趾關(guān)節(jié)最常見(jiàn)，而類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎多呈對(duì)稱性發(fā)作，多累及手足近端小關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)腫脹成梭形。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎骨質(zhì)破壞呈穿鑿樣，邊緣清晰，而類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎以關(guān)節(jié)面邊緣蟲(chóng)蝕樣改變?yōu)橹?。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎晚期關(guān)節(jié)有明顯變形時(shí)，關(guān)節(jié)尚可活動(dòng)；而類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎晚期關(guān)節(jié)畸形時(shí)，關(guān)節(jié)常有明顯功能障礙。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎病理特征為針狀尿酸鹽結(jié)晶，而類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病理特征為纖維蛋白樣壞死。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕因子多陽(yáng)性，血尿酸水平不高，而痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎恰恰相反[10]。②痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是尿酸鹽結(jié)晶沉積于關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)周圍組織而引起的關(guān)節(jié)病損，早期主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)炎癥改變，男性患者多見(jiàn)，首發(fā)部位多為第一跖趾關(guān)節(jié)，實(shí)驗(yàn)室檢查常有血尿酸升高;而骨性關(guān)節(jié)炎是因疾病、創(chuàng)傷、活動(dòng)過(guò)度或磨損和撕裂等因素造成的軟骨損傷，以中老年女性患者多見(jiàn)，常見(jiàn)部位為膝關(guān)節(jié)、腰椎、第一腕掌關(guān)節(jié)，可有關(guān)節(jié)腫脹、壓痛，活動(dòng)功能受限，X線檢查可見(jiàn)關(guān)節(jié)間隙不對(duì)稱或變窄、邊緣唇樣增生或骨刺形成，查血尿酸不高[11]。

3.3誤診原因分析

3.3.1對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎認(rèn)識(shí)不足：部分基層醫(yī)生對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，對(duì)其發(fā)病規(guī)律和特點(diǎn)認(rèn)識(shí)不足[12]。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎以30～50歲男性多見(jiàn)，飽餐、飲酒、勞累可誘發(fā)，夜間高發(fā)，疼痛高峰約48～72 h，以趾、跗、跖、踝、膝等下肢單關(guān)節(jié)為好發(fā)部位，因關(guān)節(jié)疼痛較劇烈而活動(dòng)受限，關(guān)節(jié)周圍軟組織明顯紅腫熱痛，發(fā)作持續(xù)數(shù)天至數(shù)周后癥狀可自行緩解，查血尿酸多見(jiàn)升高。若部分基層接診醫(yī)生對(duì)上述痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎特點(diǎn)不夠熟知，接診此類患者時(shí)就容易發(fā)生誤診。

3.3.2過(guò)分依賴血尿酸檢查，對(duì)其變化認(rèn)識(shí)不足：當(dāng)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作時(shí)機(jī)體腎上腺皮質(zhì)激素分泌過(guò)多，促進(jìn)尿酸排泄，加之血尿酸水平受飲食、年齡、性別、肥胖程度、利尿藥物等因素影響，有時(shí)會(huì)造成血尿酸正?；蚨虝盒云汀Ｓ醒芯堪l(fā)現(xiàn)部分急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者血尿酸水平不高[13]。因痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)病時(shí)血尿酸水平不一定升高，故不能單純以血尿酸超過(guò)正常值作為診斷的必要條件。本組就診之初查血尿酸均在正常范圍，使得接診醫(yī)生未考慮痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的可能，導(dǎo)致誤診的發(fā)生。

3.3.3過(guò)分依賴X線檢查，被早期影像表現(xiàn)所麻痹：在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作早期，影像學(xué)表現(xiàn)明顯遲于臨床癥狀出現(xiàn)，X線檢查僅有軟組織腫脹，受累關(guān)節(jié)骨質(zhì)未破壞。只有痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作，才發(fā)生軟骨下骨質(zhì)及骨髓內(nèi)痛風(fēng)石沉積，骨質(zhì)破壞出現(xiàn)不整齊甚或糜爛狀，呈穿鑿樣缺損表現(xiàn)。故早期單憑X線檢查較難診斷，因此在受累關(guān)節(jié)未出現(xiàn)特有的骨質(zhì)呈穿鑿樣缺損表現(xiàn)前，不能盲目排除本病[14]。本組5例就診時(shí)行受累關(guān)節(jié)X線檢查示關(guān)節(jié)間隙狹窄、邊緣增生鈣化、軟組織腫脹，接診醫(yī)生以此診斷為骨性關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致誤診。

3.3.4早期未行特異性檢查：基層醫(yī)院因條件所限或基層醫(yī)生關(guān)節(jié)穿刺技術(shù)不熟練，未及時(shí)行關(guān)節(jié)組織活檢，是造成本病誤診的原因之一[15]。本組早期均未行關(guān)節(jié)鏡活檢使得診斷延誤。

3.3.5初始治療有效誤導(dǎo)診斷：抗風(fēng)濕治療能使大部分痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者發(fā)作期癥狀緩解，起到對(duì)癥治療的效果，若接診醫(yī)生被此假象迷惑，不作動(dòng)態(tài)觀察及全面分析，就會(huì)造成誤診的發(fā)生[16]。本組初步診斷為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎7例予非甾體類抗炎藥及雷公藤治療后疼痛癥狀一定程度緩解，或是自行緩解，接診醫(yī)生誤認(rèn)為是治療有效，導(dǎo)致誤診。

3.4防范誤診措施 應(yīng)加強(qiáng)對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的認(rèn)識(shí)，熟知其發(fā)病原因、發(fā)病規(guī)律和典型特征，對(duì)于中年男性以夜間突發(fā)急性非對(duì)稱性第一跖趾關(guān)節(jié)等下肢單關(guān)節(jié)紅腫熱痛癥狀就診，24 h內(nèi)疼痛程度達(dá)高峰，誘因?yàn)槭芎诶?、酗酒、高嘌呤飲食等，?yīng)考慮痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎可能[17]。認(rèn)識(shí)血尿酸水平變化在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)病過(guò)程中的意義，知曉不能以單次血尿酸超過(guò)正常值作為診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的必要條件，應(yīng)將發(fā)作期、緩解期多次測(cè)量血尿酸水平作為診斷依據(jù)。對(duì)于早期未出現(xiàn)典型影像學(xué)表現(xiàn)者，也不要輕易排除本病診斷，應(yīng)全面分析病情，借助其他檢查手段或長(zhǎng)期觀察，以及早確診[18-19]。對(duì)于初始治療有效者，亦應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察，防止被治療有效的假象所麻痹。若醫(yī)院條件允許，可及早行關(guān)節(jié)鏡活檢，有利于本病確診。

3.5治療及預(yù)后 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期可用秋水仙堿、非甾體類抗炎藥或糖皮質(zhì)激素治療。秋水仙堿雖見(jiàn)效快但胃腸道反應(yīng)明顯，糖皮質(zhì)激素停藥后易復(fù)發(fā)，故目前主張先采用非甾體類抗炎藥治療，無(wú)效時(shí)再用糖皮質(zhì)激素或秋水仙堿治療。急性發(fā)作停止后患者的主要治療目的是降尿酸，對(duì)尿酸排泄少者可用促進(jìn)尿酸排泄藥物如苯溴馬隆，尿酸排泄多者需加用抑制尿酸生成藥物如別嘌醇，但應(yīng)用時(shí)應(yīng)定期復(fù)查肝腎功能，肝腎功能不佳者慎用[20]。同時(shí)輔以針灸等物理療法，對(duì)改善病情有積極的協(xié)同作用。本組診斷明確后予非甾體抗炎藥洛索洛芬鈉片、促進(jìn)尿酸排泄藥物苯溴馬隆、抑制尿酸生成藥物別嘌醇片治療，并予針灸、電針、挑治、刺絡(luò)等物理療法。治療1個(gè)月后，患者關(guān)節(jié)癥狀逐漸減輕，隨訪半年，血尿酸恢復(fù)正常。

總之，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎早期癥狀不典型，影像學(xué)可無(wú)骨質(zhì)呈穿鑿樣缺損改變，血尿酸可不高，易誤診。熟知痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)病規(guī)律和典型特征，詳細(xì)詢問(wèn)病史，認(rèn)真鑒別診斷，對(duì)疑似患者應(yīng)動(dòng)態(tài)多次測(cè)量血尿酸水平并行影像學(xué)檢查，必要時(shí)還可加行關(guān)節(jié)鏡活檢，以及早明確診斷。