范曉曉，劉 慧，李德儒，李愛武

（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院兒外科，山東 濟南 250063）

漏斗胸是兒童最常見的先天性胸壁畸形。目前臨床上治療漏斗胸應(yīng)用最廣泛的是1998 年Nuss 提出的微創(chuàng)漏斗胸矯形術(shù)（Minimally Invasive Repair of Pectus Excavatum，MIRPE），也被稱為Nuss 手術(shù)[1]。近年來，大齡漏斗胸兒童行NUSS 術(shù)時應(yīng)用兩根及以上鋼板的情況越來越多[2]。而隨著多鋼板矯正術(shù)的推廣，患兒術(shù)后出現(xiàn)胸廓外翻的情況也時有發(fā)生。胸廓外翻的解決常常有困難。我們對漏斗胸患兒應(yīng)用反Nuss 術(shù)預(yù)防胸廓外翻的情況，取得了較好的效果。

1 病歷資料

病例1：患者男，16 歲，因“前胸凹陷伴喘憋半年余”于2021 年11 月4 日入院治療?；颊哂谌朐呵鞍肽瓿霈F(xiàn)憋喘，當時發(fā)現(xiàn)前胸向后凹陷，無呼吸困難，未行治療。隨著生長發(fā)育，患者前胸凹陷逐漸明顯，喘憋癥狀加重，伴兩側(cè)肋骨偶有疼痛，自述半臥位及活動后喘憋癥狀加重，不伴口唇紫紺等其他表現(xiàn)。入院查體：胸廓略不對稱，左側(cè)略高于右側(cè)，胸骨下段及雙側(cè)肋骨向后凹陷。心肺查體未見明顯異常。入院后完善相關(guān)檢查，CT 示漏斗胸（Haller 指數(shù)3.52）。心臟彩超示：左室射血分數(shù)（LVEF）：62%，肺動脈瓣反流（輕度），三尖瓣反流（輕度）。明確無相關(guān)手術(shù)禁忌證后于2021 年11 月5 日于全麻下行胸腔鏡漏斗胸Nuss 棒矯形+ 胸廓反Nuss 矯形術(shù)，手術(shù)時間135 min，術(shù)中出血量約20 mL。術(shù)后住院5 d。術(shù)后隨訪1 年，未取鋼板。隨訪顯示手術(shù)效果滿意，未出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。

病例2：患者男，19 歲，因“前胸壁凹陷4 年余”于2021 年10 月10 日入院?；颊哂? 年多前無意間發(fā)現(xiàn)前胸壁凹陷，未行特殊治療，隨著生長發(fā)育前胸壁凹陷逐漸加重，伴劇烈活動后氣促、胸悶，無憋喘，于當?shù)蒯t(yī)院行CT 檢查示“胸廓異常，考慮漏斗胸”。入院查體：胸骨中下段及約4 ～7 根前肋骨向內(nèi)凹陷，呈漏斗狀，以第六肋處為凹陷最低點，凹陷大小約12 cm×10 cm×5 cm，心肺查體未見明顯異常。入院后完善相關(guān)檢查，心電圖示竇性心動過緩伴不齊，CT 示漏斗胸（Haller 指數(shù)3.35），左肺結(jié)節(jié)灶，考慮良性增殖灶。心臟彩超示：LVEF：75%（M 超），二尖瓣反流（輕度），三尖瓣反流（輕度）?；颊呒捌浼覍偈中g(shù)意愿強烈，明確無相關(guān)手術(shù)禁忌證后于2021年10 月12 日于全麻下行胸腔鏡漏斗胸Nuss 棒矯形+胸廓反Nuss 矯形術(shù)，手術(shù)時間155 min，術(shù)中出血量約20 mL。術(shù)后住院5 d。術(shù)后隨訪1 年，未取鋼板。隨訪顯示手術(shù)效果滿意，未出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。

病例3：患者男，16 歲，因“前胸凹陷2 年余”于2021 年10 月18 日入院?；颊呒胰擞? 年多前無意間發(fā)現(xiàn)其前胸向后凹陷，無呼吸困難，未予治療。隨著生長發(fā)育，患者前胸凹陷逐漸明顯，出現(xiàn)活動后喘憋，不伴口唇紫紺等其他表現(xiàn)，入院前1 周就診于當?shù)蒯t(yī)院，當時行胸部CT 檢查示前下胸廓發(fā)育變異，行心臟超聲檢查示輕度三尖瓣反流。入院查體：胸廓略不對稱，左側(cè)略高于右側(cè)，胸骨下段及雙側(cè)肋骨向后凹陷。心肺查體未見明顯異常。入院后查心電圖示：（1）竇性心律不齊；（2）室性早搏；（3）不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯；（4）ST-T 改變。CT 示：漏斗胸（Haller指數(shù)3.56），雙肺微結(jié)節(jié)灶，考慮增殖灶。心臟彩超示：LVEF：68%，三尖瓣反流（輕- 中度），肺動脈瓣反流（輕度）。明確無相關(guān)手術(shù)禁忌證后于2021 年10 月19 日于全麻下行胸腔鏡漏斗胸Nuss 棒矯形+胸廓反Nuss 矯形術(shù)，手術(shù)時間135 min，術(shù)中出血量約20 mL?；颊咝g(shù)后住院8 d。術(shù)后隨訪1 年余，未取鋼板。隨訪顯示手術(shù)效果滿意，未出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。

2 手術(shù)方法

測量并按照胸骨凹陷弧度預(yù)彎NUSS 棒，根據(jù)胸廓外形，決定Nuss 棒置入位置（其中病例1、病例2置于5、6 肋間，病例3 置于4、5 肋間），共置入兩根Nuss 棒。于兩側(cè)腋前線肋骨間做縱切口，依次切開皮膚、皮下組織直至肋骨表面，向兩側(cè)游離皮瓣、肌瓣，顯露上下肋骨及肋間隙。自左側(cè)置入胸腔鏡。在胸腔鏡監(jiān)視下，自肋間隙置入跟隨器，于肋骨最高點處穿入，沿肋骨和胸骨后潛行游離至對側(cè)肋骨最高點，直至于對側(cè)切口處穿出?；負芨S器，置入Nuss 棒。用翻轉(zhuǎn)器將Nuss 棒沿腹側(cè)翻轉(zhuǎn)，將胸骨頂起。置入固定器，用鈦絲將兩固定片捆綁固定。術(shù)中見患者雙側(cè)肋弓凸起十分明顯，綜合考慮后決定可通過反nuss 手術(shù)進一步行胸廓矯形。于雙側(cè)肋弓凸起最高點處測量并按照肋弓凸起弧度預(yù)彎Nuss 棒，向下壓迫雙側(cè)肋弓凸起最高點，使胸廓外形滿意。然后以跟隨器分離胸壁肌肉與胸廓間組織，形成隧道，潛行至對側(cè)切口穿出，同法置入Nuss 棒。用翻轉(zhuǎn)器將Nuss 棒沿腹側(cè)翻轉(zhuǎn)，將肋弓凸起處向下壓迫，在Nuss 棒與上下肋交叉處分別穿入鈦絲，將Nuss 棒與肋骨綁定固定。

3 討論

漏斗胸是兒童群體常見的胸部先天疾病，發(fā)病率約為1/800。兒童在確診漏斗胸后，若不加以干預(yù)，則很難健康成長[3-4]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，引起漏斗胸的主要原因有：呼吸道不暢、胸部膈肌纖維化、胸部骨和軟骨發(fā)育不全、結(jié)締組織異常等?；温┒沸赝鶗颊咴斐尚睦矸矫娴挠绊?，這在國內(nèi)國外均有相關(guān)文獻報道。2017 年蔡杰等[5]應(yīng)用抑郁自評量表、焦慮自評量表及癥狀清單量表SCL-90 調(diào)查了86例于醫(yī)院就診的漏斗胸患者的心理狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)漏斗胸患者心理障礙的發(fā)生率高。Ewert 等[6]以既往游泳頻率及穿T 恤及緊身衣情況作為心理障礙的評估指標，研究了102 例漏斗胸患者的心理障礙情況，發(fā)現(xiàn)91.6%的患者存在精神壓力，29%的患者有嚴重的精神壓力，43%的患者有輕微的精神壓力。而《漏斗胸外科治療專家共識》[7]中則指出對于年齡較大的漏斗胸患者來說，其心理期望和美容要求是重要的手術(shù)指征，甚至部分青少年僅因為心理和美觀因素要求行手術(shù)治療。在這部分患者中，矯形效果往往十分重要。2006 年，國內(nèi)曾騏等[8]指出大齡漏斗胸兒童應(yīng)用雙支撐架可取得較好的矯形效果。后續(xù)國內(nèi)外均有應(yīng)用多鋼板矯治大齡漏斗胸兒童可取得較好治療效果的報道[9-10]。目前對于大齡漏斗胸兒童而言，其胸廓往往較硬，為保證矯形效果，常應(yīng)用兩根甚至多根鋼板。在漏斗胸患者中，存在胸廓外翻的情況，即由于胸壁凹陷消失，而下部肋骨畸形仍保留，因此使得胸骨修復(fù)后肋骨擴張變得明顯。雖然該問題對患者的心肺功能無影響，但往往會因外觀問題而對患者造成心理影響[11]。Park 等[12]則指出在12 歲以下的漏斗胸患兒中，上述情況常常隨著患兒的生長發(fā)育而自行緩解。不過對于癥狀較重的患兒，建議盡早開展手術(shù)治療，最好在6 ～12 歲階段治療[13]。對于年齡較大的青少年而言，胸廓發(fā)育潛力有限，胸廓外翻程度隨生長發(fā)育而緩解的程度較低，甚至對于接近成年的患者而言，胸廓外翻往往無法緩解。Robert 等[14]認為這種情況可以采取手術(shù)治療。反Nuss術(shù)即Nuss 手術(shù)的反方向應(yīng)用，一般用于雞胸的治療。目前文獻報道該術(shù)式對雞胸的治療安全有效[15-16]。為進一步改善漏斗胸的手術(shù)矯形效果，綜合考慮將術(shù)中加行反Nuss 術(shù)應(yīng)用于漏斗胸的手術(shù)治療中。

上述3 例患兒年齡均較大，考慮胸廓外翻自行緩解的可能性較低，故應(yīng)用反Nuss 術(shù)將明顯凸起的肋弓向下壓迫后用鋼絲將矯形鋼板固定于肋骨上，取得了較為滿意的療效。粗略分析上述患者的術(shù)后住院天數(shù)，發(fā)現(xiàn)較行傳統(tǒng)手術(shù)患者并未顯著延長，住院費用增加也并不明顯，且患者術(shù)后滿意程度明顯提高，取得了很好的治療效果。因此，當漏斗胸患者行Nusss術(shù)時發(fā)現(xiàn)存在較為嚴重的肋弓外翻時，可考慮應(yīng)用反Nuss 術(shù)降低肋弓外翻的程度，以改善手術(shù)效果。