趙見文，王傳尊，李連生

（河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腦病科，河北 滄州 061001）

創(chuàng)傷性疾病是指在外力作用下機體組織發(fā)生結(jié)構(gòu)損害和功能障礙的一類疾病，可涉及全身多處器官、多個系統(tǒng)，病因包括暴力毆打、車禍外傷、高空墜落、機械傷害等[1]。全球每年新增創(chuàng)傷患者呈現(xiàn)逐年上升趨勢，創(chuàng)傷性疾病已經(jīng)成為導致死亡和引發(fā)殘疾的主要因素之一[2-3]。本文就臨床上較為常見的神經(jīng)系統(tǒng)創(chuàng)傷性疾病概況及研究進展做一綜述，以期為進一步完善臨床治療思路以及進行科研探索提供有效參考。

1 創(chuàng)傷性顱腦損傷（Traumaticbraininjury，TBI）

TBI 是外力作用下顱骨、腦膜、腦血管、腦組織等發(fā)生損傷的統(tǒng)稱，其臨床表現(xiàn)形式包括腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)血腫等。腦挫裂傷作為臨床上TBI 最為常見的分型，往往是外力作用于頭部，導致沖擊點處的顱骨發(fā)生變形或骨折，以及腦組織在顱腔內(nèi)形成較大范圍的運動，從而造成腦結(jié)構(gòu)出現(xiàn)沖擊性損傷，可引起腦表面水腫、瘀血、片狀出血等[4]。顱腦損傷發(fā)生時若腦皮層和軟腦膜能夠保持完整，稱為腦挫傷；若腦實質(zhì)破損，出現(xiàn)軟腦膜撕裂，稱為腦裂傷，嚴重時還可合并腦深部結(jié)構(gòu)的損傷。由于腦挫傷和腦裂傷常同時存在，故臨床上又統(tǒng)稱為腦挫裂傷。腦挫裂傷在發(fā)生后數(shù)天可持續(xù)出現(xiàn)組織結(jié)構(gòu)損害、血流灌注障礙、細胞代謝異常、血管痙攣等病理變化，導致血腦屏障功能失調(diào)，血管通透性增加，異常代謝產(chǎn)物聚集，局部出現(xiàn)神經(jīng)遞質(zhì)紊亂，造成局限性腦水腫和彌漫性腦腫脹[5-6]。外傷性顱內(nèi)血腫是繼發(fā)于創(chuàng)傷性因素的一種較為嚴重的TBI 病變，約占顱腦損傷的50%[7]。外傷性顱內(nèi)血腫較為常見的類型包括硬腦膜外血腫（血腫位于顱骨內(nèi)板與硬腦膜之間）、硬膜下血腫（血腫位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間稱）、腦內(nèi)血腫（血腫位于腦實質(zhì)內(nèi)）等，一些TBI 患者也可能同時存在兩種或兩種以上的顱內(nèi)血腫類型。顱內(nèi)血腫可壓迫正常的腦組織和神經(jīng)，從而出現(xiàn)腦神經(jīng)元缺血缺氧性凋亡或壞死，同時還可引起繼發(fā)性炎癥反應、腦水腫、顱內(nèi)壓增高等一系列病理變化。

TBI 的明確診斷需要依靠顱腦創(chuàng)傷史、癥狀表現(xiàn)、神經(jīng)系統(tǒng)查體以及相關(guān)輔助檢查等。TBI 在臨床上最常見的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征包括意識障礙（嗜睡或昏迷）、顱內(nèi)壓增高（如頭痛、嘔吐、躁動等）、瞳孔變化等。外傷所致亞急性與慢性顱內(nèi)血腫病人可發(fā)生視乳頭水腫，通過眼底鏡檢查可發(fā)現(xiàn)視盤邊界模糊、視乳頭凸起、充血色紅，嚴重時伴滲出、出血、靜脈迂曲等。部分病人還可出現(xiàn)生命體征變化的庫欣反應（即血壓升高、脈搏緩慢、呼吸減慢）。外傷性顱內(nèi)血腫患者的血腫體積有可能會隨著病程的發(fā)展而逐漸增大，嚴重時可能會形成腦疝，表現(xiàn)為意識喪失，并逐漸出現(xiàn)單側(cè)瞳孔散大，對光反射消失，肢體偏癱及言語障礙，或引起急性呼吸循環(huán)衰竭，危及生命。影像學檢查是TBI 最重要的輔助檢查手段。螺旋CT 平掃是TBI 最為首選的影像學檢查方式，能夠發(fā)現(xiàn)出血部位以及出血量的多少，監(jiān)測組織移位，評估有無占位效應，了解有無骨折或明確骨質(zhì)的破壞情況。該項檢查的實施簡單便捷，并且可以根據(jù)患者病情的需要重復掃描。影像學檢查中的MRI 檢查可以清晰地提供病灶信息，了解病灶周邊解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系，對病程各時期的顱內(nèi)血腫以及非出血性腦損傷、后循環(huán)腦組織損傷、彌漫性軸索損傷等均具有較高的敏感性，對于指導臨床診療以及判斷患者預后具有較高價值。TBI 的保守治療方法包括脫水降顱內(nèi)壓、改善腦血流、促進細胞代謝以及改善癥狀等。有研究認為，在顱內(nèi)血腫患者中使用構(gòu)建微循環(huán)或抑制血管痙攣的藥物是非?？扇〉腫8]。另外，高壓氧、亞低溫等療法可以減少內(nèi)源毒性代謝產(chǎn)物的出現(xiàn)，有效保護血腦屏障，抑制神經(jīng)細胞鈣離子內(nèi)流，降低TBI 的致死率。TBI 影像學提示血腫量增加、中線結(jié)構(gòu)移位、腦干環(huán)池結(jié)構(gòu)模糊，或患者出現(xiàn)意識障礙等嚴重神經(jīng)功能缺損癥狀時，可積極選擇手術(shù)治療。TBI 的手術(shù)方式包括去骨瓣減壓術(shù)、顱內(nèi)血腫清除術(shù)、顱內(nèi)血腫微創(chuàng)引流術(shù)等。手術(shù)治療可以有效地降低顱內(nèi)壓、解除血腫壓迫、避免腦組織移位，從而有助于患者盡快康復。也有研究發(fā)現(xiàn)，部分TBI 患者會隨著創(chuàng)傷性腦損傷的發(fā)生而出現(xiàn)與之相關(guān)的繼發(fā)性腦缺血、出血和水腫，且繼發(fā)性腦損傷可能較TBI 原發(fā)性腦損傷更加危險[9]，使得部分發(fā)病時因顱內(nèi)血腫較小而暫時采用保守治療的患者面臨著繼發(fā)性損傷進展以致保守治療失敗的可能。在TBI 發(fā)生后的病情轉(zhuǎn)歸方面，陳星宇等[10]研究發(fā)現(xiàn)入院時格拉斯哥昏迷（GCS）評分、血清電解質(zhì)鉀離子水平、系統(tǒng)性免疫炎癥指數(shù)是腦挫裂傷患者病情進展及癥狀加重的獨立危險因素。申海龍等[11]研究發(fā)現(xiàn)TBI 患者發(fā)病初期GCS 評分小于（或等于）8 分、腦挫裂傷部位多發(fā)、出血量大于（或等于）30 mL、甘露醇使用時間大于（或等于）2 周以及入院前1 周內(nèi)應用抗凝藥物是影響腦挫裂傷患者預后的獨立危險因素，對臨床預判腦挫裂傷患者的預后具有較高的價值。因此，在TBI 診治的過程中，需要權(quán)衡患者的客觀表現(xiàn)及檢查情況，整體評估危險因素，根據(jù)實際情況出具綜合治療方案，從而最大限度地改善患者的預后，降低病死率，提高生活質(zhì)量。

2 外傷性周圍神經(jīng)損害（Traumaticperipheralnerveinjury，TPNI）

TPNI 是因外力因素所導致的周圍神經(jīng)叢、神經(jīng)干或其分支出現(xiàn)的損傷，可以表現(xiàn)為感覺功能異常和運動功能異常等[12]。TPNI 的病理變化包括軸漿運輸受損、軸突變性、施萬細胞損傷、節(jié)段性脫髓鞘和完全瓦勒氏變性[13-14]。TPNI 除了可以引起周圍神經(jīng)本身的病理變化外，也可能導致所支配的肌肉皮膚出現(xiàn)功能性及器質(zhì)性變化。TPNI 為部分損傷或完全性損傷，其中包括牽拉性損傷、擠壓性損傷、切割性損傷、挫裂性損傷等，它們的主要病理變化是遠端神經(jīng)纖維因機械性損傷而出現(xiàn)瓦勒氏變性。TPNI 按Seddon 方法可以分為：（1）神經(jīng)失用：神經(jīng)軸突和神經(jīng)膜保持完整，而傳導功能出現(xiàn)缺失；（2）神經(jīng)軸突斷裂：神經(jīng)外膜、神經(jīng)束膜、神經(jīng)內(nèi)膜和施萬細胞保持完整，神經(jīng)軸突出現(xiàn)部分或完全斷裂，發(fā)生瓦勒氏變性，導致運動功能和感覺功能部分性或完全性缺失；（3）神經(jīng)斷裂：指神經(jīng)的連續(xù)性中斷，運動功能和感覺功能出現(xiàn)完全性缺失。神經(jīng)電生理檢查對于TPNI 患者的病情評估以及預后判斷具有非常重要的意義。與中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害不同，TPNI 發(fā)生后受損神經(jīng)具有一定的再生和修復能力。神經(jīng)失用多由擠壓性損傷引起，一般可在半年內(nèi)完全恢復。神經(jīng)軸突斷裂多為牽拉或擠壓性損傷所致，可逐漸修復，但軸突需自損傷部位向其遠端再生，再生速度約為1 ～2mm/d，故需要的時間較長。針對TPNI，臨床上可使用神經(jīng)營養(yǎng)藥物以及顯微外科手術(shù)治療，其中神經(jīng)斷裂多為嚴重牽拉性損傷或切割性損傷所致，一般需手術(shù)修復[15]。藥物治療是TPNI 手術(shù)后實現(xiàn)神經(jīng)連續(xù)性修復的重要補充措施，可以促進周圍神經(jīng)再生、防止周圍神經(jīng)粘連、預防瘢痕形成、改善神經(jīng)電活動[16]。

3 顱腦外傷綜合征（Postheadinjurysyndrome，PHIS）

PHIS 是顱腦外傷患者在疾病恢復期以后，長期存在的一類自主神經(jīng)功能紊亂或精神性癥狀[17]。PHIS的形成多是在腦器質(zhì)性輕微損害的前提下，受患者身心因素與社會因素交互影響所導致的。有研究認為原有外傷的輕重程度對PHIS 無明顯影響[18]。PHIS 往往繼發(fā)于輕中度閉合性顱腦外傷，缺少嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)損害，神經(jīng)系統(tǒng)查體一般沒有陽性體征，影像學檢查可無特異性發(fā)現(xiàn)。PHIS 患者以頭痛癥狀最為常見，頭痛性質(zhì)多為鈍痛、脹痛、掣痛或搏動樣疼痛，還可伴有頭部壓迫感或環(huán)形拘緊感，持久且嚴重，發(fā)作時間不定。頭痛部位可局限在額顳部或枕后區(qū)，有時甚至會彌漫至整個頭部。位于枕后區(qū)的頭痛還可伴發(fā)頸肩部肌肉酸楚、緊張等。PHIS 患者還可出現(xiàn)頭暈頭沉、全身疲乏、睡眠障礙、記憶力下降、精神渙散、注意力不集中、胸悶心悸、焦慮抑郁、多汗等表現(xiàn)。較為嚴重的PHIS 患者還可出現(xiàn)癔癥樣反應，表現(xiàn)為情緒失常、易于激惹、煩躁怒罵、閉口不語、無端哭笑等，甚至出現(xiàn)木僵或緘默狀態(tài)?，F(xiàn)代醫(yī)學對于PHIS 的干預方法多以應用具有營養(yǎng)神經(jīng)、調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能紊亂、改善腦循環(huán)以及對癥治療的藥物為主，還可配合心理疏導、物理治療等多種非藥物方法，但其療效仍不甚滿意，使得該病具有病程長、纏綿難愈、易于復發(fā)等特點[19]。

4 創(chuàng)傷性眩暈和頭暈（TraumaticVertigoandDizziness，TV/TD）

TV/TD 是指因機械外力因素（包括外傷、運動、手術(shù)等）導致內(nèi)耳結(jié)構(gòu)或顱內(nèi)結(jié)構(gòu)發(fā)生損傷，從而出現(xiàn)眩暈或頭暈的癥狀，包括外周源性TV/TD 和中樞源性TV/TD。眩暈或頭暈均屬于重要的前庭癥狀，表現(xiàn)為患者感到自身軀體或周圍環(huán)境物體旋轉(zhuǎn)、翻滾或搖動的一種主觀感覺障礙，常伴有客觀的平衡功能異常，一般無意識喪失[20]。眩暈或頭暈癥狀主要由迷路、前庭神經(jīng)、腦干或小腦的創(chuàng)傷性病變所致，亦可由機械外力因素所致的循環(huán)系統(tǒng)、代謝系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等病變或全身性疾病引起。TV/TD 的發(fā)生可能與內(nèi)耳震蕩、內(nèi)耳淋巴內(nèi)水腫、顱內(nèi)血管痙攣、內(nèi)耳缺血等機制有關(guān)，常繼發(fā)于顳骨骨折引起的鼓室內(nèi)出血、機械性迷路損傷或震蕩以及TBI 后所導致的前庭、前庭神經(jīng)及前庭神經(jīng)核損傷，可同時出現(xiàn)內(nèi)耳神經(jīng)上皮變性、迷路破裂、內(nèi)耳出血、內(nèi)外淋巴液生化成分改變和壓力異常，上述病理性改變常導致眩暈或頭暈的發(fā)生[21-22]。TV/TD 臨床上主要見于以下幾種類型：創(chuàng)傷后良性位置性眩暈（BPPV）、創(chuàng)傷性迷路衰竭、迷路震蕩、氣壓性眩暈、耳石性眩暈、創(chuàng)傷后梅尼埃病、單側(cè)前庭功能喪失、中樞性腦損傷性眩暈、腦震蕩后綜合征等[23]。TV/TD 的臨床治療除根據(jù)病因進行干預外，還需要針對眩暈或頭暈的表現(xiàn)進行對癥治療。針對眩暈癥狀的治療藥物包括抗組胺藥物（組胺H1受體拮抗劑）、抗膽堿能藥物、鈣離子拮抗劑、苯二氮?類藥物和非苯二氮?類藥物等。對于持續(xù)存在眩暈及平衡失調(diào)的TV/TD 患者，還可配合采用前庭康復治療[24-25]。前庭康復治療是指前庭功能障礙患者以主動訓練的方式，采用特定的動作或體操，使機體已經(jīng)受損或紊亂的前庭功能得以穩(wěn)步提升，實現(xiàn)前庭代償，從而消除頭暈相關(guān)自覺癥狀的一種康復治療手段。前庭康復治療是一種安全無創(chuàng)的物理治療方法，其代償機制主要包括前庭適應、習服和替代等。

5 小結(jié)

神經(jīng)系統(tǒng)創(chuàng)傷性疾病表現(xiàn)形式多樣，輕重各異，病情辨識有一定難度，有時甚至存在誤診的可能。提示臨床醫(yī)師針對此類疾病需要詳細詢問病史、采集資料，結(jié)合查體及影像學檢查等，對患者的病情進行綜合分析與合理判斷，從而對疾病進行準確診斷及早期干預，以期縮短病程、提高治療效果，最大限度地預防不可逆后遺癥的出現(xiàn)。綜合近年來有關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)創(chuàng)傷性疾病的研究進展，其發(fā)病機制及治療模式有待進一步探索與研究。