蔣 斌

（南寧市第一人民醫(yī)院心胸血管外科，廣西 南寧 530022）

主動脈夾層（aortic dissection，AD）具有發(fā)病迅速、病情兇險、致死率高等特點。此病患者的院前病死率為17.6%，發(fā)病后24 h 內的死亡率為21.4%[1-2]。及時采取有效的干預措施對保障此病患者的生命安全、提升其預后效果均有重要意義。對于不同分型的AD 患者，治療方案也應有所不同[3]。Stanford 分型是以患者夾層累及范圍為基礎的一種AD 分型標準。該分型標準中將夾層累及范圍涉及升主動脈者分為Stanford A 型AD，將夾層累及范圍僅涉及降主動脈及其遠端 者 分 為Stanford B 型AD（Stnaford type B aortic dissection，TBAD）[4]。本文主要是針對TBAD 的臨床認識概況與治療方法進行綜合闡述。

1 TBAD 的臨床認識概況

1.1 TBAD 的分型分類

依據美國血管外科學會（Society for vascular surgery，SVS）和胸外科醫(yī)師協(xié)會（Society of thoracic surgeons，STS）提供的最新分型標準，可根據患者的發(fā)病時間將TBAD 分為超急性期、急性期、亞急性期、慢性期等四種類型。其中超急性期患者的病程時間＜24 h、急性期患者的病程時間為1 ～14 d、亞急性期患者的病程時間為15 ～90 d、慢性期患者的病程時間＞90 d[5]。此外，可根據患者是否存在血管破裂、灌注不良及其他高危表現(xiàn)將TBAD 分為非復雜型、高危型、復雜型三種類型。伴有血管破裂、臟器灌注不良綜合征TBAD 患者的病情可判定為復雜型TBAD（Complicated stnaford type B aortic dissection，cTBAD）；伴有頑固性疼痛、頑固性高血壓、血性胸腔積液、影像學檢查結果顯示存在灌注不良、主動脈直徑＞40 mm、假腔直徑＞22 mm 及因AD 再次入院TBAD 患者的病情可判定為高危型TBAD（High-risk stnaford type B aortic dissection，hTBAD）；無血管破裂、無灌注不良綜合征、無高危特征TBAD 患者的病情可判定為非復雜型TBAD（Uncomplicated stnaford type B aortic dissection，uTBAD）[5]。值 得 注 意 的是，AD 患者其夾層一旦累及臟器供血動脈就會導致患者出現(xiàn)灌注不良癥狀[6]。AD 治療的基本原則是盡快恢復患者主動脈及相關主要分支血管真腔的血液循環(huán)[7]。

1.2 TBAD 的流行病學特征

AD 的隱匿性較強，危險性較高，部分患者在入院前即死亡或被誤診，這導致AD 的流行病學研究成果較少，其發(fā)病率難以統(tǒng)計。最新的《主動脈夾層診斷與治療規(guī)范中國專家共識》中的統(tǒng)計數(shù)據顯示：歐美國家AD 的年發(fā)病率為2.6 ～6.0/10 萬，以春季和冬季發(fā)病較為常見，而中國范圍內尚無AD 年發(fā)病率的調查結果；中國范圍內AD 患者的平均年齡約為51 歲，其中TBAD 患者約占所有AD 患者的60% 左右[1]。有一份2011 年的調查資料顯示：中國范圍內急性AD 的年發(fā)病率為2.8/10 萬，其中男性的發(fā)病率（3.7/10 萬）略高于女性（1.5/10 萬）[8]。有關TBAD患者治療情況的統(tǒng)計顯示，中國范圍內TBAD 患者的外科手術治療比例為4.4%，死亡率為8.0%；腔內治療比例為69.6%，死亡率為2.5%；單純藥物治療率為21.3%，死亡率為9.8%[7]?？梢娗粌戎委熞呀洺蔀楫斍芭R床針對TBAD 患者治療的主流選擇。值得注意的是，統(tǒng)計顯示20% 的急性TBAD 患者伴有灌注不良綜合征，其中5% ～7% 的急性TBAD 患者伴有內臟出血癥狀[7]。而內臟出血與TBAD 患者的住院死亡率有密切關系，統(tǒng)計提示伴內臟出血的TBAD 患者其住院死亡率為30.8%，無內臟出血的TBAD 患者其住院死亡率為9.1%；同時伴灌注不良綜合征的TBAD患者其腔內治療比例上升至68%，開放手術比例下降至18%[9]。說明腔內治療cTBAD 的效果相較開放性手術已經得到臨床驗證，其相關治療優(yōu)勢是目前臨床上研究的熱點。

2 TBAD 的治療方法

2.1 TBAD 的藥物治療

藥物治療是當前臨床上針對TBAD 患者的一項基礎治療方案。部分急性TBAD 患者經藥物治療后也能獲得良好的預后效果。AD 的初步治療原則是有效鎮(zhèn)痛、控制血壓、控制心率，減小患者的主動脈剪應力，降低其主動脈破裂風險[1]。高血壓是TBAD 患者常見的合并癥[10]。無論TBAD 患者的發(fā)病原因是什么，在治療中都要保證其血流動力學指標的穩(wěn)定。通過降低血壓可達到延緩其病情進展的目的。相關研究證實：美托洛爾能有效降低AD 患者的主動脈壁剪應力，對提升患者血壓和心率的控制效率、提高患者的遠期生存率等均有積極作用[11]。亦有研究證實：β 受體阻滯劑和血管緊張素轉化酶抑制劑的應用均是AD 患者院內死亡的保護因素[12]。有研究表明，在對急性AD患者進行治療的過程中，為其應用右美托咪定能快速穩(wěn)定其血壓和心率，同時起到良好的鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜作用，減少嗎啡等藥物的使用劑量[13]。值得注意的是，相較于Stanford A 型AD 患者，TBAD 患者夾層累及的范圍較小，在無需即刻手術的情況下其疼痛控制率更高，聯(lián)合使用三種及以上鎮(zhèn)痛藥物對提升其早期疼痛控制效果更加有益[14]。但單純的藥物治療只能延緩TBAD患者病情的進展，而不能阻斷其病情的進展。因此，TBAD 患者在藥物治療過程中一旦出現(xiàn)血壓難以控制、疼痛反復發(fā)作或內臟缺血出血等急性征象，都應立即進行影像學檢查，并在必要時進行手術治療。

2.2 TBAD 的手術治療

TBAD 的手術治療方法眾多，包括傳統(tǒng)開放性手術、胸主動脈腔內修復術（Thorcic endovascular aortic repair，TEVAR）、腔內介入手術等。對所有類型的TBAD 而言，除非患者已經出現(xiàn)夾層破裂或其生理解剖形態(tài)不符合TEVAR 的適應證要求，否則均不推薦采用開放性手術治療。

2.2.1 腔內修復手術治療 腔內修復手術即TEVAR，TEVAR 治療TBAD 的原理是能夠采用覆膜支架完成對患者主動脈原發(fā)破口的封堵，從而有效阻斷患者主動脈腔真腔與假腔之間的血液流動，提升真腔容積的同時縮小假腔容積，促使主動脈腔假腔內的壓力不斷降低并將假腔血栓化，以此達到重塑患者主動脈、降低患者外膜破裂風險、改善患者主動脈及分支血供循環(huán)的治療目的[15]。臨床研究證實：TEVAR 治療TBAD 相較于傳統(tǒng)開放性手術有更好的治療效果和更高的患者遠期生存率，患者并發(fā)癥更少，安全性更高[16]。有研究者在更加深入的研究中發(fā)現(xiàn)TEVAR 對急性和慢性TBAD 的治療效果存在明顯差異。國內研究顯示：主動脈腔內修復術（Endovascular aortic repair，EVAR）對TBAD 患者有一定的近中期療效，但不同分期（急性、慢性）的TBAD 患者其手術后的主動脈壁重塑效果存在差異，慢性TBAD 患者的主動脈重塑效果較差[17]。而國外研究顯示：接受TEVAR治療的慢性TBAD 患者其圍術期病死率為5%，術后1 年生存率為86%、2 年生存率為82%、3 年生存率為80%，需要再次手術治療率為22%；接受開放手術治療的慢性TBAD 患者其圍術期病死率為8%，術后1 年生存率為82%、2 年生存率為78%、3 年生存率為75%[18]?？傮w來看，接受TEVAR 與開放手術治療的慢性TBAD 患者其生存率并無明顯差異，在用開放手術將患者病變主動脈切除的情況下采用此術式甚至可取得更好的遠期療效。究其原因在于，相較于急性TBAD 患者，慢性TBAD 患者多伴有真腔萎縮塌陷、內膜增厚等癥狀，因此在使用TEVAR 治療時最終治療效果存在差異。對于慢性TBAD 患者，可在藥物治療的基礎上積極探查體內夾層病變發(fā)展，并根據實際情況為其選擇治療術式。而對于急性TBAD 患者，則需將其病情分為cTBAD、uTBAD 等不同類型，并為其選擇相應的治療方案。對急性cTBAD 患者而言，當前臨床上尚無有效證據證實TEVAR 和其他手術方案在對其進行治療中存在優(yōu)勢。因此，對于急性cTBAD 患者，不推薦其在病情急性期階段即接受手術治療，而應在通過最佳藥物治療延緩病情進展后再選擇TEVAR 等術式作為進一步治療的措施。曾有研究將cTBAD 患者分為急性期與非急性期兩組，采用支架近端覆膜而遠端使用裸金屬的特殊支架對兩組患者進行TEVAR 治療。結果顯示急性期cTBAD 患者的30 d 內病死率為4.7%、1 年內病死率為11.7%、2 年內病死率為15.3%，急性期與非急性期患者2 年內病死率并無統(tǒng)計學差異。提示TEVAR 治療急性與非急性期cTBAD 均可取得良好的早期臨床效果，對患者主動脈的重塑有積極作用，但急性期cTBAD 患者術后存在主動脈擴張傾向[19]。而對uTBAD 患者而言，研究證實當患者瘤體直徑增大＞50 mm、夾層破口直徑＞10 mm、假腔直徑＞20 mm 和瘤體持續(xù)擴張時，即可考慮采用TEVAR 治療來保障患者的治療效果和生命安全[20]?？傮w來看，無論是對于cTBAD 還是uTBAD 患者，TEVAR 均是不可或缺的手術方案選擇[21-22]。需要注意的是，TEVAR 圍術期同樣面臨血流動力學管理不良、脊髓缺血、植入后綜合征（Post implantation syndrome，PIS）、急 性 腎 損 傷（Acute kidney injury，AKI）、譫妄、主動脈移植物感染（Aortic graft infection，AGI）、新發(fā)主動脈損傷等不良事件的威脅，嚴重時甚至有可能引發(fā)圍術期死亡事件[23]。因此，對TBAD 患者的TEVAR 治療必須慎重考慮，要充分結合患者病情分期、分類采用組合式治療，在TEVAR 術中更要做好各項管理工作，確保手術的順利進行，并保證TBAD 患者的圍術期安全。

2.2.2 腔內介入手術治療 腔內介入手術是在TEVAR的基礎上發(fā)展而來的新型微創(chuàng)腔內修復手術治療方案。對急性uTBAD 患者而言，單純使用TEVAR 即可獲得良好的近期、中期及遠期治療效果；而對急性cTBAD 患者而言，若其夾層累及范圍涉及弓上分支，對其左鎖骨下動脈的處理將會對其最終手術效果造成關鍵性的影響。如在患者近端錨定區(qū)存在支架覆蓋不足或患者左鎖骨下動脈同樣遭受支架封堵，其將在術后面臨重要臟器缺血的問題；此時需要采用左鎖骨下動脈重建技術來解決此項問題。常用的技術類型包括煙囪技術、雜交技術、開窗技術、分支技術等。煙囪技術指的是于AD 患者主動脈分支血管中置入血管小支架，以此完成對患者此前手術中覆膜支架將分支血管覆蓋導致?lián)p毀的分支血管血供體系的重建。該項技術能有效增大患者的近端和遠端錨定區(qū)，有效利用腔內器械達到隔絕患者主動脈病變、重建患者分支血供的目的。但需要注意的是，對于伴有復雜主動脈弓部病變的TBAD 患者，對其弓部病變的處理并無統(tǒng)一方法，無論是采用開窗技術、支架技術、煙囪技術均有良好效果，可結合患者的實際情況制定個性化的治療方案。此外，應選擇合適的左鎖骨下動脈重建方式，以保障患者的治療效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生[24]。

3 結語

綜上所述，TBAD 患者的病情兇險且疾病類型多種多樣，臨床上需根據患者的疾病類型及病情分析結果為其選擇最優(yōu)治療方案。藥物治療是TBAD 治療中不可或缺的基礎方法，而TEVAR 對不同病情、不同類型的TBAD 均有良好的治療效果。但術后患者也會存在圍術期不良事件的發(fā)生危險，在處理主動脈弓部病變時需結合煙囪技術、支架技術等不同技術來保障治療效果?？傮w而言，TEVAR 治療TBAD 有光明的前景，后續(xù)相關研究中仍要結合不同TBAD 患者的個體需求深入探討相關手術方法的制定。應根據TBAD分類的細化對TEVAR 進行不斷革新，并配合藥物治療及其他處理技術來有效提升TBAD 的治療效果。