董 敏，王 婷，楊小芳，馬 珺

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院放療科，江蘇 南京 210029）

據(jù)2020 年全球癌癥數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，全世界每年大約有1930 萬新發(fā)的癌癥病例，將近1000 萬人因癌癥而死亡，其中結(jié)直腸癌、宮頸癌的發(fā)病率和致死率均位列前十位[1]。放療是臨床上治療結(jié)直腸癌、宮頸癌等腹盆腔惡性腫瘤的主要手段之一，其在消滅腫瘤病灶、降低局部復(fù)發(fā)率及延長患者生存周期等方面起著至關(guān)重要的作用[2-3]。但是，放射線在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，也會(huì)導(dǎo)致腹盆腔內(nèi)的正常器官組織受損，其中最常見的并發(fā)癥是放射性腸炎[4-6]。而放射性腸炎若處理不當(dāng)，可并發(fā)腸梗阻、腸穿孔，甚至?xí)＜盎颊叩纳?。放射性腸炎的內(nèi)在機(jī)制十分復(fù)雜，其核心機(jī)制是輻射導(dǎo)致腸黏膜受損，引起炎癥反應(yīng)[7]。因此，西醫(yī)對(duì)放射性腸炎的治療手段大多是減輕輻射損傷、抗炎、調(diào)節(jié)腸道菌群等，嚴(yán)重時(shí)行手術(shù)治療。雖然西醫(yī)的治療手段豐富且一直在發(fā)展進(jìn)步，但放射性腸炎的復(fù)發(fā)率仍較高，且臨床癥狀緩解不完全。祖國醫(yī)學(xué)浩如煙海，中藥資源十分豐富，目前國內(nèi)學(xué)者在臨床研究中發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥對(duì)放射性腸炎的防治有其獨(dú)特的優(yōu)勢，如槐花散加白頭翁湯在臨床探索中已被證實(shí)可明顯改善急性放射性腸炎患者的臨床癥狀，加快恢復(fù)速度，并提高生活質(zhì)量[8]，這為放射性腸炎的臨床治療提供了一個(gè)全新的思路。本文就中醫(yī)藥治療放射性腸炎的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為臨床上防治本病提供參考依據(jù)。

1 放射性腸炎的中醫(yī)認(rèn)識(shí)

放射性腸炎是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名，中醫(yī)古籍中沒有記載，但現(xiàn)代醫(yī)家多根據(jù)本病的臨床特點(diǎn)將其歸入“泄瀉”“便血”“痢疾”“臟毒”等范疇[9]。王晞星等[10]在《放射性直腸炎（腸澼）中醫(yī)診療專家共識(shí)（2017版）》中明確指出，結(jié)合放射性腸炎的發(fā)病部位及主要臨床癥狀，可將其中醫(yī)病名命名為“腸澼”。“腸澼”病名首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問·太陰陽明論》載：“食飲不節(jié)起居不時(shí)者，陰受之……陰受之則入五臟……入五臟則滿閉塞，下為飱泄，久為腸澼”[11]?！蹲C治匯補(bǔ)·痢疾》曰：“滯下者，濕氣滯于下焦，腸澼者，謂濕熱積于腸中，即今之痢疾也”[12]?！镀⑽刚摗つc澼下血論》曰：“夫腸澼者，為水谷與血另作一泒，如溉桶涌出也”[13]。

2 放射性腸炎的病因病機(jī)

現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)引起放射性腸炎的原因和本病的發(fā)病機(jī)制各有其看法。王晞星教授著眼于“寒熱錯(cuò)雜”，認(rèn)為放射性直腸炎是由于腫瘤與外來熱邪的共同作用而發(fā)生，從內(nèi)部因素來看，腫瘤不斷地消減人體的正氣；從外部因素來看，放射線趁虛而入，直犯腸腑，入舍血脈，血熱互結(jié)的特殊火熱之邪從外部傷人[14]。陳玉超教授認(rèn)為放射性腸炎應(yīng)分階段進(jìn)行治療，其根本病因在于“正虛毒蘊(yùn)”，急性期為放療熱傷津液，脾胃運(yùn)化失健，濕濁內(nèi)生，濕熱毒邪搏結(jié)于腸腑所致，治法主要是清熱利濕；緩解期毒邪內(nèi)伏，正氣逐漸消減，耗傷陰液，晚期以氣陰兩虛、脾虛濕盛及脾胃陽虛為主，治法主要是扶正補(bǔ)虛、恢復(fù)氣血陰陽平衡[15]。谷云飛教授則以“本虛標(biāo)實(shí)”作為辨證基石，認(rèn)為急性放射性腸炎的病機(jī)主要是熱毒傷絡(luò)，多為實(shí)證，兼見虛證；隨著病情的發(fā)展，耗氣傷津傷血，脾胃運(yùn)化功能受損，則以寒熱錯(cuò)雜之象為主；如治療不當(dāng)，則會(huì)陰損及陽，常表現(xiàn)為脾腎陽虛證，治法主要是扶正祛邪、標(biāo)本兼治[16]。李佃貴教授則以“濁毒理論”為切入點(diǎn)，認(rèn)為放射線屬火熱濁毒之邪，疾病初期，耗氣傷津，疾病中期，迫血灼絡(luò)，疾病后期，正氣虛衰；急性期的治法是清熱化瘀祛濁，慢性期的治法是扶正補(bǔ)虛，臨床需要辨證論治[17]。綜合多位醫(yī)家的看法，作者認(rèn)為病之初起，乃火熱毒邪（放射線）與腸道濕邪相搏，而致氣機(jī)阻滯，血行不暢，大腸傳導(dǎo)功能失司，通降不利，氣滯血瘀，臨床主要表現(xiàn)為腹痛、里急后重、肛門灼熱及下墜感；濕熱侵犯腸道，灼傷血絡(luò)，臨床主要表現(xiàn)為便血；濕熱迫脅腸道，津液運(yùn)化失常，則表現(xiàn)為腹瀉、大便帶有黏液。病之日久，癌毒消耗正氣，與此同時(shí)火熱毒邪煎熬陰液，致使人體氣陰兩虛，氣虛血瘀，瘀毒內(nèi)阻，腸道失于濡養(yǎng)，通降失司，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腸結(jié)（腸梗阻）。放射性腸炎的病位在腸腑，與脾胃相關(guān)，其病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，與濕、熱、瘀等病理產(chǎn)物密切相關(guān)。

3 放射性腸炎的治療

3.1 中醫(yī)內(nèi)治法

放射性腸炎在臨床上分為急性期與慢性期。急性期主要表現(xiàn)為熱毒傷絡(luò)，慢性期主要表現(xiàn)為寒熱錯(cuò)雜。根據(jù)其病程和臨床特點(diǎn)，可分為熱毒傷絡(luò)、寒熱錯(cuò)雜、脾虛濕滯、脾腎陽虛、陰虛津虧五個(gè)證型[10]。急性期的治法主要是清熱燥濕止瀉，慢性期的治法主要是扶正健脾溫腎。

3.1.1 熱毒傷絡(luò)證 此證的主要治療方藥為葛根芩連湯、芍藥湯、白頭翁湯加減。葛根芩連湯出自《傷寒論》，為治療熱瀉熱痢的常用方。楊棟[18]將60 例放射性腸炎患者分為研究組和對(duì)照組，研究組給予葛根芩連湯口服配合康復(fù)新灌腸治療，對(duì)照組給予黃連素片+ 西藥灌腸治療，結(jié)果顯示觀察組的總有效率達(dá)90%，顯著高于對(duì)照組的67%，且觀察組的治愈率、中醫(yī)證候積分等均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。劉濤等[19]收集了80 例放射性腸炎患者，將其1:1 分為觀察組和對(duì)照組，觀察組使用葛根芩連湯治療，對(duì)照組使用西藥治療，結(jié)果表明，觀察組的總有效率為95%，顯著高于對(duì)照組的80%，且觀察組的血清炎癥因子水平下降更為明顯。李東芳等[20]運(yùn)用加減芍藥湯治療放射性腸炎，患者的治療總有效率達(dá)83.33%（30/36）。江如等[21]用白頭翁湯治療宮頸癌放療后放射性腸炎，結(jié)果表明采用白頭翁湯治療放射性腸炎的有效率高，且縮短了患者的恢復(fù)時(shí)間。

3.1.2 寒熱錯(cuò)雜證 此證的主要治療方藥為半夏瀉心湯、烏梅丸加減。王晞星教授提出放射性腸炎的發(fā)病機(jī)制主要是腫瘤與外來熱邪的綜合作用，患者發(fā)病過程中會(huì)出現(xiàn)腹瀉、乏力等脾胃虛寒表現(xiàn)和里急后重、肛門灼熱等腸道實(shí)熱表現(xiàn)等，這為典型的“寒熱錯(cuò)雜證”，同時(shí)認(rèn)為半夏瀉心湯具有寒熱平調(diào)的作用[14]，是治療“寒熱錯(cuò)雜證”經(jīng)典方藥。谷云飛教授用烏梅丸加減治療放射性腸炎，療效頗佳[16]。烏梅丸雖為驅(qū)蟲劑，但其既可溫臟，又兼清熱，可治寒熱錯(cuò)雜型久瀉久痢。

3.1.3 脾虛濕滯證 此證的主要治療方藥為參苓白術(shù)散加減。參苓白術(shù)散具有健脾益氣、祛濕止瀉的功效，臨床常用于治療慢性腹瀉、腸易激綜合征、炎癥性腸病等疾病。張靜等[22]收集了60 例初治宮頸癌患者，將其1:1 分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組給予對(duì)癥治療，觀察組給予參苓白術(shù)散治療，結(jié)果表明，觀察組放射性腸炎的發(fā)病率顯著低于對(duì)照組，其機(jī)理可能與參苓白術(shù)散能夠抑制核因子κB（NF-κB）信號(hào)通路有關(guān)。

3.1.4 脾腎陽虛證 此證的主要治療方藥為附子理中湯、四神丸、真人養(yǎng)臟湯加減。孫桂芝教授認(rèn)為放射性腸炎是在脾氣虧虛的基礎(chǔ)上發(fā)生的，隨著病情的發(fā)展，兼有腎陽虛證，腎中命門之火，理應(yīng)溫煦脾土，如命門火衰或久瀉導(dǎo)致腎陽不足，則火不暖土，脾腎兩虛，遂致五更泄瀉，便溏腹痛；其常用參苓白術(shù)散合四神丸治療本病，以溫腎散寒、澀腸止瀉[23]。董森等[24]運(yùn)用真人養(yǎng)臟湯合桃花湯治療16 例脾腎虛寒型放射性腸炎患者，發(fā)現(xiàn)臨床效果顯著，且價(jià)格低廉，可作為治療脾腎虛寒型放射性腸炎的基礎(chǔ)方。

3.1.5 陰虛津虧證 此證的主要治療方藥為六味地黃丸加減。六味地黃丸以熟地黃、山茱萸、山藥滋陰生津，被稱為“三補(bǔ)”；丹皮、茯苓、澤瀉三藥利濕瀉濁，稱為“三瀉”。谷云飛教授認(rèn)為六味地黃丸以補(bǔ)為主，補(bǔ)而不滯，可用來治療陰虛津虧型放射性腸炎[16]。陰虛津虧型放射性腸炎臨床較為少見，可靠的臨床觀察資料較少，需進(jìn)一步研究觀察。

3.2 中醫(yī)外治法

3.2.1 中藥灌腸 中醫(yī)治療放射性腸炎的方法除了有內(nèi)治法外，外治法也可發(fā)揮顯著作用。中醫(yī)治療放射性腸炎的外治法包括保留灌腸、耳穴壓豆、針灸推拿、中藥熏洗等。中藥灌腸是一種高效快速、安全低毒的治療方法，在臨床上應(yīng)用廣泛。研究顯示，中藥保留灌腸可使藥物在腸道直接發(fā)揮作用，吸收快且生物利用度高，同時(shí)可保護(hù)腸道黏膜，改善局部血流，發(fā)揮消炎、止血的作用[25]。馬慧群[26]用白頭翁湯保留灌腸對(duì)比蒙脫石散+ 地塞米松保留灌腸治療濕熱型放射性腸炎的療效，結(jié)果顯示中藥保留灌腸組的治療有效率為93.3%，顯著高于西藥保留灌腸組的70%，且中藥保留灌腸組在中醫(yī)證候積分、腸鏡下黏膜損傷程度等方面均更優(yōu)。賀應(yīng)林等[27]收集了200 例放射性腸炎患者，將其分為觀察組和對(duì)照組，觀察組給予清熱解毒、益氣止血方保留灌腸治療，對(duì)照組給予常規(guī)西藥保留灌腸治療，結(jié)果顯示觀察組的有效率為93%，顯著高于對(duì)照組的84.00%，且觀察組的血清炎癥因子水平下降更為明顯。

3.2.2 其他療法 除上述治療方法之外，近年來許多醫(yī)家研究了穴位埋針、穴位注射、耳穴壓豆等方法對(duì)放射性腸炎的療效。張江梅等[28]收集了84 例行放療的宮頸癌患者，將其1:1 分為觀察組和對(duì)照組，觀察組預(yù)防性予天樞、足三里等穴位埋針治療，對(duì)照組給予常規(guī)干預(yù)，結(jié)果表明觀察組急性放射性腸炎的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組。鐘富強(qiáng)等[29]在臨床上用復(fù)方苦參注射液在雙側(cè)三陰交穴及巨虛穴行穴位注射，結(jié)果顯示急性放射性腸炎患者的治療有效率達(dá)90.91%。除此之外，推拿按摩、中藥熱熨、耳穴壓豆等中醫(yī)外治法也在放射性腸炎的臨床治療中取得了良好的效果[30-32]。

4 小結(jié)與展望

西醫(yī)對(duì)于放射性腸炎尚無規(guī)范的治療方案，只針對(duì)癥狀進(jìn)行治療。中醫(yī)藥對(duì)于放射性腸炎具有顯著的療效和良好的安全性，但在多中心、大樣本的臨床研究方面仍有欠缺。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展和進(jìn)步，以及臨床研究數(shù)據(jù)的不斷更新，將來會(huì)有更多的研究數(shù)據(jù)來佐證中醫(yī)治療放射性腸炎的療效，且相關(guān)的診療方案也會(huì)愈加科學(xué)、規(guī)范。