薛阿琳 王美霞 莊貴華

肺炎克雷伯菌（klebsiella pneumonia，KP）是臨床上常見的條件致病菌，屬于革蘭陰性菌，可造成包括呼吸道等部位的多處感染[1]。碳青霉烯類抗生素是目前臨床治療KP最常用的抗菌藥物，隨著碳青霉烯類抗生素的廣泛應(yīng)用，耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌（carbapencm-resistant klebsiella pneumoniae，CRKP）在全球的檢出率呈逐年上升的趨勢[2]。我國情況與全球相似，根據(jù)2020全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測報告顯示，碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌（CRKP）檢出率從2013年的4.9%上升至2020年的10.9%，而其他重點(diǎn)監(jiān)測的耐藥細(xì)菌大部分呈下降趨勢[3]。因此，開展對CRKP的相關(guān)研究顯得尤為迫切，其對遏制CRKP檢出率持續(xù)上升的態(tài)勢、規(guī)范臨床合理用藥、降低CRKP感染的病死率等具有重要意義[4-5]。本研究對某三級綜合醫(yī)院2018年1月—2020年12月1 061例（剔除重復(fù)檢出）肺炎克雷伯菌感染患者進(jìn)行分析，了解耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌的感染現(xiàn)狀和危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取某三級綜合醫(yī)院2018年1月—2020年12月微生物實驗室檢出肺炎克雷伯菌的所有住院患者作為研究對象。通過醫(yī)院感染監(jiān)控系統(tǒng)和檢驗系統(tǒng)檢索出肺炎克雷伯菌住院病例。通過醫(yī)院感染監(jiān)控系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)、手麻系統(tǒng)等平臺提取患者的相關(guān)資料，內(nèi)容包括：基本信息（姓名、住院號、性別、年齡、所在科室等）、臨床資料（標(biāo)本來源、入住ICU情況、抗生素使用情況、侵入性操作等）。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

采用回顧性病例-對照研究方法，選取該時段內(nèi)檢出碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌（CRKP）的住院患者作為病例組；選擇同期檢出碳青霉烯類敏感肺炎克雷伯菌（carbapenem susceptive klebsiella pneumoniae，CSKP）的住院患者作為對照組。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 實驗室檢測方法及判斷標(biāo)準(zhǔn)

采用法國生物梅里埃公司VITEC-2Compact全自動微生物分析系統(tǒng)鑒定是否為肺炎克雷伯菌，采用紙片瓊脂擴(kuò)散法進(jìn)行藥敏實驗。參照美國國家和臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會（clinical and laboratory standard institute，CLSI）2021 年標(biāo)準(zhǔn)對實驗結(jié)果進(jìn)行判斷[6]。

1.3.2 主要危險因素定義

（1）基礎(chǔ)疾?。褐父哐獕?、肺部疾病、糖尿病、膿毒血癥、泌尿道感染。（2）聯(lián)合使用抗菌藥物：指同時使用2種或2種以上抗菌藥物。（3）侵入性操作：指感染前進(jìn)行的泌尿道插管、呼吸機(jī)使用、中心靜脈置管。（4）ICU住院天數(shù)：感染前ICU入住天數(shù)。（5）住院天數(shù)：感染前住院天數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析：計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料以（）表示，采用t檢驗；將單因素分析有意義的因素納入Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

2018年1月—2020年12月連續(xù)3年間，住院患者送檢標(biāo)本中分離出的肺炎克雷伯菌共1 061株，其中CRKP 232株（21.9%）；CSKP 829株（78.1%）。CRKP病例主要分布于ICU（46.12%），詳見表1。CRKP組采樣標(biāo)本主要來源于尿液74株（31.89%），痰液62株（26.72）和全血23株（9.91%），兩組標(biāo)本來源情況具體見表2。肺炎克雷伯菌（KP）感染患者中，CRKP組男性144例（62.07%），女性88例（37.93%），CSKP組男性541例（65.26%），女性288例（34.74%），兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.806，P=0.369）。CRKP組平均年齡（63.90±26.34）歲，CSKP組平均年齡（56.70±25.17）歲，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.812，P＜ 0.001）。

表1 科室分布情況[例（%）]

表2 標(biāo)本來源情況[例（%）]

2.2 CRKP感染危險因素單因素分析

分析結(jié)果顯示，患者年齡≥65歲、患基礎(chǔ)疾病、患有肺部疾病、泌尿道感染、膿毒血癥、高血壓、住院天數(shù)≥10 d、入住ICU史、入住ICU≥5 d、抗菌藥物的使用及使用＞14 d、聯(lián)用抗菌藥物、使用特殊抗菌藥物、呼吸機(jī)使用、尿道插管、中心靜脈置管均與CRKP感染有關(guān)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 CRKP危險因素單因素分析[例（%）]

2.3 CRKP感染的多因素分析

對單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量指標(biāo)納入多因素分析，分析結(jié)果顯示，年齡≥65歲、ICU入住史、ICU入住天數(shù)≥5 d，使用抗菌藥物＞14 d、聯(lián)用抗菌藥物、有基礎(chǔ)疾病、患泌尿道感染為CRKP感染獨(dú)立危險因素。見表4。

表4 CRKP感染的多因素Logistic多因素回歸分析

3 討論

本研究通過回顧性病例對照研究的方法，對該院3年間1 061例KPN感染患者的臨床分布和危險因素進(jìn)行了研究。研究結(jié)果顯示，CRKP感染患者主要分布在ICU，這與蔣曉穎等[5]的研究結(jié)果類似，重癥患者免疫力低下，對CRKP易感。

本研究顯示，住院患者CRKP感染的危險因素有：（1）年齡。年齡≥65歲是CRKP感染的獨(dú)立危險因素。年齡≥65歲的高齡患者，自身免疫力較差，且往往患有多種基礎(chǔ)疾病，較容易感染CRKP，因此臨床上因給該類患者更多關(guān)注[7-9]。但有研究顯示年齡與CRKP感染無關(guān)[10]，或許與研究的樣本量大小有關(guān)。（2）合并1種以上基礎(chǔ)疾病/患有肺部疾病、泌尿道感染、膿毒血癥、高血壓等基礎(chǔ)疾病。合并1種以上基礎(chǔ)疾病和患泌尿道感染是CRKP感染的獨(dú)立危險因素，提示患有肺部疾病、泌尿道、膿毒血癥及高血壓等基礎(chǔ)疾病的住院患者往往對CRKP更易感[11-12]，尤其是患有泌尿道感染的患者，可能同時存在抗生素、尿道插管等危險因素的暴露，大大增加了該類人群CRKP感染的風(fēng)險。（3）住院天數(shù)≥10 d。住院時間較長的患者往往病程較長，疾病較重，且病房人員來往交雜，加大了交叉感染的風(fēng)險[13]。（4）入住ICU史、入住ICU≥5 d。這兩個因素是CRKP感染的獨(dú)立危險因素。入住ICU患者一般病情較重，且呼吸機(jī)、尿道插管等侵入性操作頻繁，增加了患者CRKP感染風(fēng)險[14-15]。（5）抗菌藥物使用＞14 d及聯(lián)用抗菌藥物均為CRKP感染的獨(dú)立危險因素，與相關(guān)報道結(jié)果相似，表明抗菌藥物的使用與CRKP感染息息相關(guān)[16]。長期使用抗生素以及使用2種及以上抗生素會使人體內(nèi)菌群失調(diào)、呼吸道黏膜屏障受損，容易誘導(dǎo)碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細(xì)菌（carbapenem - resistant enterobacteriaceae，CRE）產(chǎn)生，使得CRKP感染風(fēng)險增加。（6）侵入性操作（呼吸機(jī)使用、尿道插管、中心靜脈置管）。在此研究中，侵入性操作（呼吸機(jī)使用、尿道插管、中心靜脈置管）與CRKP感染相關(guān)，但并非CRKP感染的獨(dú)立危險因素，這與以往文獻(xiàn)研究結(jié)果不同[17-18]?？赡苁怯捎谇秩胄圆僮魍喜CU入住史及ICU入住時間較長等因素，因此在采用多因素分析控制混雜因素后，侵入性操作未體現(xiàn)為獨(dú)立危險因素。但由于侵入性操作會破壞正常的人體屏障，讓人體內(nèi)部與外界環(huán)境直接接觸，使得致病菌可以直接進(jìn)入人體深層組織，增加CRKP感染的機(jī)會。因此仍然要注意控制侵入性操作的時長和次數(shù)，以及操作時的手衛(wèi)生、環(huán)境及設(shè)備器械清潔消毒滅菌工作[19]。

本次研究為住院患者CRKP感染，數(shù)據(jù)顯示CRKP雖與醫(yī)院感染CRKP差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但所提示的高危因素與相關(guān)研究醫(yī)院感染高危因素有較大的吻合[20]，因此當(dāng)醫(yī)院加強(qiáng)了風(fēng)險因素的管理防控時，不僅能減少住院患者CRKP的感染，同時對CRKP的醫(yī)院感染防控也有重要意義。

綜上所述，在住院患者中，需要對CRKP感染風(fēng)險提高重視度的人群主要集中在高齡、住院時間長、合并基礎(chǔ)疾病、有入住ICU史、長期使用抗菌藥物或使用2種以上抗菌藥物、進(jìn)行侵入性操作這幾類人群。除了要在臨床上對這類人群CRKP感染風(fēng)險進(jìn)行預(yù)警之外，也提醒醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取積極措施控制CRKP的感染，例如加強(qiáng)高齡患者的護(hù)理，控制病房探視人群的數(shù)量和時間，積極正規(guī)治療基礎(chǔ)疾病，提升醫(yī)務(wù)工作者侵入性操作的規(guī)范性，控制侵入性操作的次數(shù)及時長。在抗菌藥物的使用上，積極正確留取病原學(xué)標(biāo)本，嚴(yán)格掌握用藥指征，規(guī)范使用抗菌藥物，特別是抗菌藥物的分級管理，降低特殊抗菌藥物的使用，盡量避免長期或合并使用抗菌藥物，同時加強(qiáng)耐藥菌的監(jiān)測及防控措施的落實。文章中體現(xiàn)了《臨床重要耐藥菌感染傳播防控策略專家共識》[21]的臨床參考。