初翠英 張君利 李耀

目前腫瘤是嚴(yán)重威脅人類生命的疾病之一，每年全球約有600萬人死于惡性腫瘤，且發(fā)病率呈上升趨勢，藥物仍是腫瘤治療的主要手段，腫瘤用藥是一個長期的、多周期的聯(lián)合用藥工程，用藥具有復(fù)雜性，抗腫瘤藥物的使用比例呈逐年上升趨勢，成為占比較高的藥物之一，腫瘤藥物不僅會殺死腫瘤細(xì)胞，也會殺死人體正常細(xì)胞，產(chǎn)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)，有的甚至?xí)?dǎo)致死亡[1-3]。國家高度重視抗腫瘤藥物的規(guī)范使用，2020年12月印發(fā)了《抗腫瘤藥物管理辦法（試行）》[4]。本研究旨在分析抗腫瘤藥物藥事管理實(shí)踐的效果，為加強(qiáng)抗腫瘤藥物的臨床應(yīng)用管理，提高臨床應(yīng)用合理性，保證醫(yī)療質(zhì)量和安全提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，選取煙臺市某三甲醫(yī)院腫瘤內(nèi)科和放療科（簡稱Y醫(yī)院）2020年12月—2022年12月收治的惡性腫瘤患者150例，隨機(jī)分為對照組和觀察組，各75例，所有患者知情同意。對照組男30例，女45例；年齡29～77歲，平均（59.8±11.2）歲；病程1個月 ～ 2年，平均（0.5±0.4）年。觀察組男37例，女38例；年齡39～81歲，平均（59.01±9.2）歲；病程1個月 ～ 2年，平均（0.7±0.6）年。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理學(xué)確診為腫瘤。（2）臨床資料完整。（3）患者及家屬愿意進(jìn)行抗腫瘤藥物治療。（4）患者依從性好。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有重要器官嚴(yán)重疾病者。（2）有嚴(yán)重意識和精神疾病者。（3）妊娠和哺乳期婦女[5-6]。

1.2 方法

對照組實(shí)施常規(guī)抗腫瘤藥物及輔助治療藥物管理，包括遵醫(yī)囑給藥、處方審核、用藥核對、不良反應(yīng)應(yīng)對處理等。觀察組在分析不合理用藥和不良事件的基礎(chǔ)上，建立系統(tǒng)的抗腫瘤藥物藥事管理方案，具體方案包括：（1）抗腫瘤藥物實(shí)行分級管理，根據(jù)藥物的安全性、有效性和經(jīng)濟(jì)性等，按照藥理作用將抗腫瘤藥物分為限制使用級和普通使用級，分級管理目錄每年根據(jù)臨床的使用情況進(jìn)行動態(tài)調(diào)整；加強(qiáng)腫瘤診療醫(yī)師的處方權(quán)管理，主治醫(yī)師工作4年以上和副主任醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)師在培訓(xùn)合格后方可授予限制使用級抗腫瘤藥物處方權(quán)限，醫(yī)師工作3年以上，可授予普通使用級抗腫瘤藥物處方權(quán)限。（2）建立腫瘤藥事質(zhì)量控制實(shí)施體系，成立腫瘤藥物藥事管理小組，形成“醫(yī)院-科室-病區(qū)”“藥庫-藥房-病區(qū)”的三級管理模式，必須經(jīng)病理組織學(xué)確診的患者才允許使用化療藥物，嚴(yán)格遵循適應(yīng)證用藥，體現(xiàn)患者治療價(jià)值，體現(xiàn)醫(yī)藥護(hù)技團(tuán)隊(duì)的團(tuán)結(jié)協(xié)作精神。（3）結(jié)合醫(yī)院的特色和臨床實(shí)際需求，及時優(yōu)化腫瘤藥物供應(yīng)結(jié)構(gòu)，優(yōu)先配備國家基本藥物目錄中的抗腫瘤藥物，滿足醫(yī)院收治癌種的一、二線治療藥物及支持治療藥物，藥品配備遵循循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。（4）規(guī)范超說明書用藥行為，超說明書用藥需經(jīng)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會批準(zhǔn)并備案，簽署知情同意書，保護(hù)患者知情權(quán)并尊重其自主選擇的權(quán)利，定期評估、防控風(fēng)險(xiǎn)。（5）參照國家癌癥中心發(fā)表的《抗腫瘤藥物處方審核系列專家共識》[7]建立本院抗腫瘤藥物處方審核技術(shù)規(guī)范，即合法性審核、患者情況審核、方案（適應(yīng)證、用藥方法、藥物相互作用）審核、器官功能與實(shí)驗(yàn)室檢查審核、藥物預(yù)處理審核、超常規(guī)處方審核，不定期開展藥師的培訓(xùn)和考核，提升審方能力，對不合理處方實(shí)施干預(yù)。（6）開展抗腫瘤藥物專項(xiàng)處方點(diǎn)評，建立不合理處方申訴、處罰、整改制度，形成閉環(huán)管理，持續(xù)改進(jìn)。（7）開展化療藥物集中配置，對醫(yī)生開具處方、審方、打印標(biāo)簽、藥物匯總、貼瓶簽、排藥、藥師核對、配藥、藥師審核、打包、送藥員送藥、病房驗(yàn)收等各個環(huán)節(jié)實(shí)施環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，采用掃碼、監(jiān)控錄像等方法，提高配置的精確度，保障用藥安全[8-9]。（8）加強(qiáng)臨床藥學(xué)服務(wù)，包括藥學(xué)問診、藥學(xué)查房、藥物重整、不良反應(yīng)防范監(jiān)測、用藥隱患干預(yù)、用藥咨詢及建議等，對患者家屬開展合理用藥宣傳，培訓(xùn)其居家用藥監(jiān)護(hù)方法，建立和諧的醫(yī)患關(guān)系。（9）建立院內(nèi)外一體化的藥學(xué)服務(wù)模式，靶向藥物需要長期用藥，呈現(xiàn)慢病用藥的特點(diǎn)，許多的不良反應(yīng)是在家中發(fā)生[10-12]。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組患者抗腫瘤及輔助用藥不合理情況，如：選藥不適宜、無正當(dāng)理由超說明書用藥、溶媒選擇不適宜、用藥存在配伍禁忌、重復(fù)用藥、用法用量不適宜、用藥順序不當(dāng)。（2）兩組患者發(fā)生不良反應(yīng)的情況，如：感染、皮疹、胃腸道反應(yīng)、靜脈炎、骨髓抑制、肝腎功能損傷[13-15]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 用藥不合理情況

觀察組的不合理用藥情況明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者用藥不合理情況比較[例（%）]

2.2 不良反應(yīng)

觀察組的不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組不良反應(yīng)情況比較[例（%）]

3 討論

目前惡性腫瘤是嚴(yán)重威脅人類生命的疾病之一，人們“談癌色變，一人得病，拖垮全家”，國家高度重視群眾的困難，相繼出臺了抗腫瘤藥物進(jìn)口稅費(fèi)優(yōu)惠政策、醫(yī)保談判等多項(xiàng)措施，提高患者治療藥物的可及性，降低患者的用藥負(fù)擔(dān)。同時抗腫瘤藥物的發(fā)展也非常迅速，給藥途徑、精準(zhǔn)靶點(diǎn)、新型藥物等越來越多，規(guī)范管理抗腫瘤藥物，合理安全使用已刻不容緩。但是國內(nèi)并未形成標(biāo)準(zhǔn)化的抗腫瘤及輔助用藥的管理模式，抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用管理混亂。臨床用藥還具有隨意性，存在一定程度的不合理應(yīng)用，不但影響治療效果，還增加了患者的費(fèi)用負(fù)擔(dān)[16-18]。

隨著技術(shù)的進(jìn)步，腫瘤藥研發(fā)迅速，每年均會有大量新藥上市，由于其研發(fā)的樣本量局限性，其有效性和安全性還需要在臨床使用過程中進(jìn)一步再評價(jià)。隨著再評價(jià)進(jìn)行，指南也會頻繁地更新，超說明書用藥在腫瘤治療中也普遍存在，因此，此類藥物的合理使用與規(guī)范管理成了大家關(guān)注的難點(diǎn)和熱點(diǎn)[19-21]。

惡性腫瘤的發(fā)病機(jī)制還沒有完全發(fā)現(xiàn)，主要的治療手段仍是化療，是目前導(dǎo)致死亡的主要原因之一。新型的抗腫瘤藥物也不斷研發(fā)上市，主要有單克隆抗體、免疫靶點(diǎn)抑制劑和蛋白酶抑制劑等，新型抗腫瘤藥物的療效會更好，發(fā)生不良反應(yīng)的概率低，患者也容易接受，但是價(jià)格都比較昂貴，不當(dāng)使用會給患者造成嚴(yán)重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。新型抗腫瘤藥物的應(yīng)用需要綜合考慮其安全性、有效性和經(jīng)濟(jì)性，促進(jìn)新型抗腫瘤藥物的合理應(yīng)用[22-24]。

抗腫瘤藥物藥事管理是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，涉及藥品遴選、驗(yàn)收儲存、處方審核、調(diào)配、靜脈用藥配置、使用監(jiān)測和臨床評價(jià)等多個環(huán)節(jié)，各個環(huán)節(jié)的質(zhì)量都會影響到抗腫瘤藥物使用的合理性。腫瘤藥物的供應(yīng)目錄應(yīng)該依據(jù)指南，保障臨床需求的基礎(chǔ)上，優(yōu)化供應(yīng)結(jié)構(gòu)，以使患者能得到規(guī)范適宜的治療；腫瘤藥物用藥復(fù)雜，處方審核內(nèi)容多，應(yīng)建立審核的規(guī)范和細(xì)則，并組織藥師開展培訓(xùn)考核，提高審核能力，對不合理處方及時進(jìn)行干預(yù)；事后還要開展抗腫瘤藥物專項(xiàng)處方點(diǎn)評，形成閉環(huán)管理，持續(xù)改進(jìn)；建立鎮(zhèn)痛藥物、靶向藥物、抗微生物藥物、超說明書用藥、抗腫瘤藥物分級管理、止吐藥物、質(zhì)子泵抑制劑等相關(guān)藥品的評價(jià)考核制度，動態(tài)監(jiān)測分析評價(jià)，對不合理應(yīng)用較多的藥物調(diào)整為限制使用級；建立藥學(xué)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，制定格式化記錄模板，對患者提供藥學(xué)服務(wù)，加強(qiáng)患者用藥教育和用藥指導(dǎo)，開展癌痛患者的院外管理和隨訪，采用新媒體提供線上服務(wù)，開展藥學(xué)查房和藥物重整，防范藥品不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)用藥隱患及時干預(yù)[25-26]。

研究結(jié)果表明，通過建立系統(tǒng)的抗腫瘤藥物藥事管理方案并執(zhí)行，可明顯降低不合理用藥情況發(fā)生、不良反應(yīng)發(fā)生率，表明通過系統(tǒng)的藥事管理可以明顯減輕患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提高抗腫瘤藥物使用的合理性和安全性，取得了一定成效。

藥事管理是現(xiàn)代化醫(yī)院管理的重要內(nèi)容，藥事管理質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的重要部分，是提高臨床藥物合理使用的重要手段?？鼓[瘤藥物的規(guī)范使用任重道遠(yuǎn)，腫瘤藥師的配備及臨床醫(yī)師專業(yè)技能的提高，仍是各大醫(yī)院面臨的問題，抗腫瘤藥物的全程管理是推進(jìn)健康中國建設(shè)的必然要求。醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會有責(zé)任做好此類藥物的規(guī)范管理和使用，質(zhì)控工作需貫穿治療藥學(xué)服務(wù)的全過程，確保藥品使用安全、有效、經(jīng)濟(jì)[27-28]。

綜上所述，抗腫瘤藥物藥事管理任重道遠(yuǎn)，需要對藥物使用的各個環(huán)節(jié)實(shí)施有效的干預(yù)，才能達(dá)到減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低藥品不良反應(yīng)發(fā)生率，腫瘤用藥是一個長期的、多周期的、聯(lián)合用藥的過程，本研究通過抗腫瘤藥物的藥事管理實(shí)踐的達(dá)到了一定的效果，體現(xiàn)了《抗腫瘤藥物處方審核系列專家共識》[7]的臨床執(zhí)行情況，促進(jìn)了抗腫瘤藥物及其輔助用藥在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的合理使用，臨床嚴(yán)格按照處方權(quán)限開具抗腫瘤藥物，抗腫瘤藥物應(yīng)用不合理情況顯著降低，藥物不良反應(yīng)發(fā)生率也顯著降低。