吳端榮 王棟梁 吳昊

腰椎間盤突出癥是指由于椎間盤發(fā)生退行性病變，導(dǎo)致神經(jīng)受到刺激和壓迫進而引起腰痛、下肢痛、麻木、無力、間歇跛行等癥狀，病情嚴重時患者可出現(xiàn)下肢不同程度的癱瘓和大小便功能障礙[1]。大部分患者在發(fā)病前常存在明顯的腰部外傷、慢性勞損或受寒濕史，好發(fā)于老年人或久坐的人群。對于經(jīng)物理治療、藥物治療后無效，同時已發(fā)生功能性障礙時以手術(shù)治療為主。髓核摘除術(shù)是治療腰椎間盤突出癥的常見術(shù)式，通過摘除突出的髓核以及破裂的纖維環(huán)，解除對神經(jīng)根和硬膜囊的受壓，從而達到治療目的。有學者研究中提出，采取跪式體位實施腰椎手術(shù)及治療，具有操作視野清晰、手術(shù)切口小、康復(fù)速度快等多項優(yōu)點[2]。為了進一步明確跪式體位經(jīng)后路椎板單側(cè)開窗減壓髓核摘除術(shù)的優(yōu)勢，本研究將其與常規(guī)的俯臥位后路單純開窗減壓髓核摘除術(shù)進行對比，集中探究兩種體位的手術(shù)對患者腰椎功能恢復(fù)情況以及治療效果的差異，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言為前提納入2019年6月—2022年6月于鹽城市第一人民醫(yī)院接受手術(shù)治療的200例腰椎間盤突出癥患者作為研究對象，按照手術(shù)體位的不同將患者分為跪式體位組和常規(guī)體位組，每組各100例。文章中體現(xiàn)了《腰椎間盤突出癥診療中國疼痛專家共識》[3]執(zhí)行標準。其中跪式體位組包括57例男性和43例女性，年齡34～64歲，平均（49.67±7.64）歲；病程10～37個月之間，平均（21.09±5.76）個月；身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）18.46 ～ 25.68 kg/m2，平均（22.84±6.65）kg/m2；病灶階段節(jié)段：16例腰3～腰4、35例腰4～腰5、49例腰5～骶1；常規(guī)體位組包括51例男性和49例女性，年齡32～65歲，平均（49.18±7.81）歲；病程10～35個月，平均（21.25±5.15）個月；BMI 18.05～25.48 kg/m2，平均（22.31±6.79）kg/m2；病灶階段節(jié)段：14例腰3～腰4、36例腰4～腰5、50例腰5～骶1。兩組患者的各項一般資料對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，本研究在獲得鹽城市第一人民醫(yī)院倫理委員會的許可后方納入研究對象開展研究，患者在家屬的陪同下加入本次研究并簽署同意書。

納入標準：患者在研究前接受過3個月以上的保守治療且治療無效。

排除標準：（1）患者存在心功能、腎功能、肝功能等重要器官的功能異常。（2）患者為腰椎多節(jié)段的椎間盤突出或存在先天性的脊椎畸形、嚴重的腰椎管綜合征、腰椎骨折等腰椎疾病。（3）患者存在嚴重的認知障礙或神經(jīng)衰弱。（4）患者存在凝血功能障礙。（5）患者的一般資料不完整或中途自愿退出研究。

1.2 方法

（1）跪式體位組體位擺放：使用階梯式手術(shù)床，以俯臥的方式使患者上身置于第一階梯手術(shù)床上，并將雙膝屈曲跪于第二階梯手術(shù)床，類似于膝胸臥位。因患者的雙膝在此體位承受軀體的大部分體質(zhì)量，因此需要在雙膝下方以及雙側(cè)髂前上棘下方放置軟墊，同時調(diào)整患者的位置以盡可能保持患者腹部懸空減輕壓力。同時將患者頭部固定于頭托上，可在患者的面部下方下面置一鏡子，以便利于麻醉期間觀察患者的眼睛和氣管插管。

（2）常規(guī)體位組體位擺放：協(xié)助患者采取俯臥位，將頭偏向一側(cè)，置頭圈保護耳廓不受壓。雙上肢向前屈曲，置于頭的兩側(cè)，用束臂帶固定于擱手架上，胸下墊一方墊與肩平。并在髖部墊一氣圈以保護外生殖器不受壓，保持腹肌及橫膈正常活動，以免影響呼吸。雙膝下墊一軟墊，踝部墊一脾墊使足尖自然下垂，小腿上放一海綿墊約束帶固定。

（3）手術(shù)步驟：根據(jù)術(shù)前影像學檢查確認手術(shù)位置，并于椎間盤突出的相鄰椎體棘突作為中心點做一5 cm的手術(shù)切口，依次切開皮膚、皮下組織及深筋膜，顯露棘突和棘上韌帶，沿棘突兩側(cè)切開胸腰筋膜，于骨膜下剝離兩側(cè)的豎脊?。炯。?，直至椎板外側(cè)。剝離時用紗布墊填塞壓迫止血。用自動拉鉤向兩側(cè)牽開即可顯露目標椎板，夾持棘突搖動定位，定位后先橫行切斷目標節(jié)段的棘上和棘間韌帶。再以棘突剪和咬骨鉗切除其棘突及其椎板。椎板切除后，顯露出硬脊膜，用神經(jīng)剝離子輕輕移除硬膜外脂肪，找到神經(jīng)根，用神經(jīng)剝離子輕輕將神經(jīng)根向中線方向牽開，可見突出的椎間盤呈半球狀隆起。用尖刀在椎間盤上作十字切開或環(huán)形切除。用組織鉗伸入切口內(nèi)將髓核取出。將小刮匙伸入椎間隙，徹底刮除殘余部分。充分沖洗創(chuàng)口，徹底止血，放置引流1管，逐層縫合切口。

1.3 觀察指標

1.3.1 圍手術(shù)期指標

在患者出院后，統(tǒng)計整合患者在圍手術(shù)期間的各項指標，包括：手術(shù)時長、術(shù)中出血量、絕對臥床時長以及住院時長。

1.3.2 腰椎功能恢復(fù)情況

分別于手術(shù)前、手術(shù)后1周使用功能障礙指數(shù)（oswestry disability index，ODI） 及日本骨科協(xié)會評估治療分數(shù)（Japanese Orthopaedic Association Scores，JOA）對患者的腰椎功能進行評估，其中ODI指數(shù)是用以評估腰痛對患者日常生活影響的程度，該量表共10項條目，每個條目共6個選項，按照影響程度遞減的順序分別賦值0～5分，總分為100分，分數(shù)越高代表影響的程度越嚴重；該評分標準參考但海芬等[4]的研究。而JOA量表主要通過主觀癥狀（9分）、臨床體征（6分）、日?；顒樱?4分）和膀胱功能（-6分）4個維度對患者進行評估，總分為29分，分數(shù)越低代表患者的病情及功能障礙越嚴重；該評分標準參考秦曉彬等[5]的研究。

1.3.3 臨床療效

在患者出院后，將患者的主觀感受及腰椎功能恢復(fù)情況的改善程度作為判定患者臨床療效的依據(jù)，其中顯效為：患者自述無腰部疼痛、麻木等癥狀，且ODI及JOA評分改善80%以上；有效為：患者自述腰部疼痛、麻木等癥狀明顯減輕或發(fā)作頻率明顯降低，且ODI及JOA評分改善60%～80%；無效為：患者自述腰部疼痛、麻木等癥狀幾乎無改善或有加重的情況，而ODI及JOA評分改善60%以下；該評分標準參考黨靖東等[6]的研究。將臨床療效判定為顯效及有效的患者例數(shù)納入臨床有效率的計算中，臨床有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.3.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況

在患者出院后，統(tǒng)計整合患者在圍手術(shù)期間不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括：下肢麻木、腦脊液滲漏、血腫及硬膜囊撕裂，將出現(xiàn)不良反應(yīng)的例數(shù)納入不良反應(yīng)發(fā)生率的計算中，不良反應(yīng)發(fā)生率=不良反應(yīng)的例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

本研究中所涵蓋的所有數(shù)據(jù)均經(jīng)由SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件系統(tǒng)分析處理，計量資料以（）表示，采用t檢驗。計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期指標的對比

跪式體位組的手術(shù)時長、術(shù)中出血量、絕對臥床時長及住院時長均短于常規(guī)體位組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標的對比 （）

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標的對比 （）

組別 例數(shù) 手術(shù)時長（h） 術(shù)中出血量（mL） 絕對臥床時長（d） 住院時長（d）跪式體位組 100 1.32±0.26 108.25±30.24 2.74±0.52 9.46±1.26常規(guī)體位組 100 1.50±0.21 148.34±35.16 3.58±0.49 11.06±1.18 t值 - 5.386 8.645 11.757 9.269 P值 - ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組患者ODI及JOA評分的對比

手術(shù)后1周，兩組患者的ODI及JOA評分較手術(shù)前均有改善，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其中跪式體位組的ODI評分低于常規(guī)體位組，而JOA評分高于常規(guī)體位組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者ODI及JOA評分的對比（分，）

表2 兩組患者ODI及JOA評分的對比（分，）

組別 例數(shù) ODI評分 t值 P值 JOA評分 t值 P值手術(shù)前 手術(shù)后1周 手術(shù)前 手術(shù)后1周跪式體位組 100 81.34±8.1662.24±8.14 16.571 ＜ 0.001 12.64±3.5720.15±4.33 13.382 ＜ 0.001常規(guī)體位組 100 80.12±8.0765.35±7.79 13.168 ＜ 0.001 13.06±3.6118.64±4.87 9.205 ＜ 0.001 t值 - 1.063 2.760 - - 0.827 2.317 - -P值 - 0.289 0.006 - - 0.409 0.022 - -

2.3 兩組患者臨床有效率的對比

跪式體位組的臨床有效率為94.00%，常規(guī)體位組的臨床有效率為85.00%，對比可見跪式體位組高于常規(guī)體位組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者臨床有效率的對比[例（%）]

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率的對比

跪式體位組的不良反應(yīng)發(fā)生率為4.00%，常規(guī)體位組的不良反應(yīng)發(fā)生率為12.00%，對比可見跪式體位組低于常規(guī)體位組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率的對比[例（%）]

3 討論

腰椎間盤突出癥是一種常見的多發(fā)的慢性疾病，據(jù)相關(guān)報道，在我國腰椎間盤突出癥的發(fā)病率在15%左右，且男性多于女性[7]。椎間盤是脊柱椎體之間的連接結(jié)構(gòu)，包括髓核、軟骨板及纖維環(huán)3個重要部分，具有緩沖脊柱在活動中所承受的壓力、維持脊柱正常活動的作用[8]。由于椎間盤長期處于高壓狀態(tài)下，同時缺少血液的營養(yǎng)供給，因此極易發(fā)生退行性改變，進而導(dǎo)致因突出的椎間盤壓迫、刺激神經(jīng)而出現(xiàn)的一系列臨床癥狀[9]。而手術(shù)治療則是通過多種方式去除導(dǎo)致神經(jīng)產(chǎn)生壓迫或刺激的突出物為最終目的。但在實際的手術(shù)中由于腰椎的生理彎曲導(dǎo)致無法將病灶部位完全的暴露在操作者的視野內(nèi)，導(dǎo)致出現(xiàn)無法在單次手術(shù)中徹底的清除異常突出的組織，進而影響患者的手術(shù)治療效果，這是目前困擾臨床醫(yī)生的主要問題[10]。經(jīng)過臨床醫(yī)生長期結(jié)合實際的研究，提出一種能夠保證手術(shù)效果的基礎(chǔ)上更加充分地將病灶部位的手術(shù)體位——跪式體位。在任曉強等[11]的研究中提示，采取跪式體位進行髓核摘除手術(shù)能夠有效地克服因腰椎生理性彎曲導(dǎo)致的病灶暴露不充分的缺點，進而提高手術(shù)治療效果。同時在采取跪式體位進行手術(shù)時能夠保持腹部處于懸空狀態(tài)，避免了常規(guī)體位中因腹部受壓導(dǎo)致的血液循環(huán)障礙僅引起的壓力性損傷[12]。因視野清晰，手術(shù)時長及術(shù)中出血量能夠有效地減少，同時局部血腫及神經(jīng)損傷等因操作問題導(dǎo)致的不良反應(yīng)發(fā)生率能夠有效地降低。對比于常規(guī)體位的手術(shù)中能夠規(guī)避因視野需要而做的較長切口，因此術(shù)后患者的康復(fù)進程較快，能夠在短時內(nèi)恢復(fù)腰椎的基本功能。

綜上所述，在對腰椎間盤突出癥的患者進行減壓髓核摘除術(shù)時采取跪式體位，能夠通過擴大操作者視野、充分暴露病灶部位，達到充分清除突出物的壓迫、減少術(shù)中損傷及有效促進患者腰椎功能恢復(fù)的目的。