李磊，黃雅慧，劉越洋

（1.陜西中醫(yī)藥大學，陜西 咸陽 712046；2.西安市中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710021）

痰泄是泄瀉疾病按照病因病機分類的一種，屬中醫(yī)痰飲病范疇?！安√碉嬚撸斠詼厮幒椭笔恰督饏T要略》中治療痰飲病的大法。黃雅慧教授認為痰泄歸屬于現(xiàn)代醫(yī)學中的“腹瀉型腸易激綜合征、慢性腹瀉、潰瘍性結腸炎”等范疇。西醫(yī)對于該病的治療以短期對癥治療為主，即予以調節(jié)胃腸動力、止瀉類藥物和微生態(tài)制劑等，雖可改善患者的臨床癥狀，但不適于長期用藥，尚不能從根本上治愈該病。中醫(yī)藥對該病有著獨特的認識，在治療痰泄方面較于西藥優(yōu)勢更突出，且不良反應少，遠期療效穩(wěn)定。

黃雅慧教授，碩士研究生導師，第六批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，陜西省名中醫(yī)，陜西省三秦人才，從事中醫(yī)內(nèi)科臨床工作三十余年，學驗頗豐，尤以治療泄瀉最為專長，對痰泄的治療具有獨特診療經(jīng)驗。其認為本病的基本病機為臟腑陽氣虧虛，痰飲內(nèi)生，病性為本虛標實，以陽氣虧虛為本，痰飲為標，治療上采取溫通之法。筆者跟師隨診多年，受益頗深，現(xiàn)將黃雅慧教授運用“病痰飲者，當以溫藥和之”論治痰泄的經(jīng)驗總結如下。

1 對痰泄的認識

1.1 對痰泄的病證的認識 痰泄指因痰致瀉，又稱為痰積泄瀉，是中醫(yī)泄瀉疾病按照病因病機分類的一種類型。從痰治療泄瀉首見于《丹溪心法卷二》：“泄瀉，有濕、火、氣虛、痰積?！盵1]痰泄之名首見于《醫(yī)宗必讀·泄瀉》?！夺t(yī)學入門》稱之為“痰瀉”“痰瀉，或瀉或不瀉，或多或少”[2]。后世醫(yī)家對其癥狀描述上不出其左右。明代秦昌遇在《癥因脈治》對其癥狀記載:“痰泄，或瀉或止，或多或少，或下白膠如蛋白，腹中漉漉有聲，或如雷鳴，或兩肋攻刺作痛?！盵3]黃雅慧教授根據(jù)秦昌遇對痰泄的描述，認為“下白膠如蛋白，腹中漉漉有聲”是診斷痰泄的關鍵。

1.2 對痰泄的病機認識 《時病論·卷之三·痰瀉》認為本病肺脾虛弱，痰濕阻肺，肺病及腸[4]。《重訂邵蘭蓀醫(yī)案》言：“雷少逸認為漁莊沈痰泄醫(yī)案屬脾腎虧虛，以致水泛為痰，因大腸不固，遂移病于大腸而作瀉?！盵5]而《時病方·痰飲門》指出痰泄是由痰阻中焦所致，至此后代醫(yī)家對痰泄病機未有新的認識。黃雅慧教授認為對痰泄的認識，首先應對“痰”進行理解。此處的痰應屬《金匱要略》中廣義“痰飲”[6]，包括：水、濕、痰、飲四者，分則為四，合則為一，即所謂“一源而四歧”，下文中統(tǒng)稱為“痰飲”。其主要病機為陽氣虧虛，痰飲流于腸道。病性為本虛標實，以陽氣虧虛為本，痰飲為標。

1.3 痰泄與臟腑的關系

1.3.1 肺與痰泄 肺為水之上源，主宣發(fā)肅降，主治節(jié)而通調水道。肺氣肅降，借助于三焦，布散津液于大腸則便易。黃元御在《素靈微蘊·卷四》曰：“肺與大腸表里同氣，肺氣化精，滋灌大腸，則腸滑便易”[7]。大腸燥化糟粕，吸收津液，升清排濁[8]；大腸燥化需要肺的溫陽之氣溫煦，而能燥化吸收食物殘渣中多余的津液，使糟粕成形，如《靈樞·邪氣臟腑病形》言：“肺脈……小甚為泄”[9]。綜上，肺通調水道失常與肺之溫陽之氣不能下達而致大腸燥化不及[10]，津液不循常道，形成痰飲之邪，流于腸道而發(fā)為痰泄，故而張介賓在《類經(jīng)·十二經(jīng)》中指出:“大腸之或瀉或秘,皆津液所生病也,而主在大腸”[11]。

1.3.2 脾與痰泄 脾主運化，其中包含運化水液，即能夠吸收和輸布水液,防止體內(nèi)水液停滯，為“散輸水津之本”。脾運化水飲的功能失調，則形成痰飲之邪，阻滯中焦氣機，則“清陽不升，濁陰不降”混雜而下發(fā)為泄瀉。脾的功能與脾陽密不可分。所謂“精血津液之生成，皆由陽氣為之化”[12]。脾為太陰濕土，得陽始運，得陽則升，故而脾陽虛最易生痰飲，痰飲下走腸道則發(fā)為泄瀉?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》載：“水走腸間，漉漉有聲，謂之痰飲?！盵13]甘草瀉心湯證失誤治誤，損傷脾陽，使脾運化失職，寒痰飲內(nèi)停，而見下利。故巢元方在《諸病源候論·卷之八》中有言：“腹內(nèi)雷鳴而泄利,此由脾胃氣虛冷故也?！盵14]

1.3.3 腎與痰泄“腎者水臟，主津液”，指腎氣蒸騰津液與排出濁液，維持體內(nèi)津液代謝的平衡。《素問·本病論篇》有言：“太陽未升天也，土運以至，水欲升天，土運抑之，升之不前，即濕而熱蒸，寒生兩間。民病注下，食不及化?！比梭w太陽寒水（即腎陽）蒸騰氣化功能不足，故而生成痰飲下瀉的癥狀[15]。腎陽是一身陽氣之根本，腎主水全賴腎中一點真陽為之主持[16]。真陽衰微則腎氣亦虛，腎氣虛則不能攝水，故水液橫流。趙養(yǎng)葵曰：“腎虛不能制水……洪水泛濫而為痰”，或久病腎陽虧虛，不能溫煦脾土，亦可使痰飲內(nèi)生。痰飲泛濫于下焦，偏走于腸，則為泄瀉，正如《類經(jīng)·藏象類》所云：“下焦不治，則水亂二便”[11]。

1.3.4 肝與痰泄 肝主疏泄，調節(jié)氣機，以促進津液的運行輸布；協(xié)助脾胃升降，促進脾胃運化。其疏泄之職，以氣為用，氣為陽，故有“肝用陽”之說。肝之陽氣，其性升發(fā)、柔和、條達,對于維持人體一身之氣疏暢條達、通而不滯、散而不郁有著重要的調節(jié)作用[17]。因此肝陽的充足是肝疏泄功能發(fā)揮正常的前提和保證[18]。大多數(shù)醫(yī)家認為泄瀉疾病為木旺土虛所致，而黃雅慧教授認為亦可由于木虛土壅引起，即肝陽氣虧虛，疏泄不及，脾失運化的狀態(tài)。脾氣得肝的疏泄，則運化水谷、水濕功能正常，如唐容川在《血證論·臟腑病機論》指出：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化”[19]。若患者情志不遂，平伐太過，大病久病傷肝氣[20]導致?lián)p傷肝氣、肝陽，疏泄不及，脾失運化，痰飲內(nèi)生，流于胃腸，則發(fā)為泄瀉。

2 對“病痰飲者，當溫藥和之”的認識

《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》曰：“病痰飲者，當以溫藥和之?！薄疤碉嫛笔怯捎诜?、脾、腎、肝的功能失調所致?！端貑枴り庩枒蟠笳撈芬嘣唬骸瓣柣瘹猓幊尚巍！盵21]臟腑的生理功能皆為陽氣所主，故而肺、脾、腎、肝的陽氣虧虛則為“痰飲”生成之本[22]。痰飲為陰邪，其得陽則化，得寒則凝?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈吩疲骸爸T病水液，澄澈清冷，皆屬于寒?！盵23]遵循“寒者熱之”原則，故使用溫藥治療?！皽厮帯币环矫婵蓽匮a臟腑之陽氣，無痰飲之源，誠如著名醫(yī)家秦伯未所言：“善治痰飲者，首先當使痰飲不生或少生”[24]；另一方面對已成之痰飲則可溫化祛除標實。此外，“溫”即溫和之意，強調溫熱程度具有一定的限度，不宜太過，過則易導致傷陰耗氣[25]。同時，黃雅慧教授指“溫”具有溫通之意，強調“通”在治療痰飲病的重要性?！巴ā敝甘柰ㄅK腑經(jīng)絡氣機，消除體內(nèi)壅滯，暢行氣血津液的各種辦法[24]，即在治療痰飲病時在溫補之中酌情加入行、消、開、導之品。行乃理氣，如朱丹溪云：“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液亦隨氣而順矣?！盵1]消則化痰飲，《素問·至真要大論篇》亦云：“堅者削之”[21]。化痰飲可恢復臟腑功能之平衡；開即開其陽，一則升提中氣（陽），二則開宣肺氣；導則淡滲利小便，使痰飲之邪從小便而出，即《素問·陰陽應象大論篇》所言：“其下者，引而竭之”[21]，共同達到溫補臟腑，化痰通陽之治療目的?！夺t(yī)學真?zhèn)鳌ば母雇础酚醒裕骸暗ㄖǎ饔胁煌薪Y者使之旁達，亦通也；虛者助之使通，寒者溫之使通，無非通之之法也”[26]。“病痰飲者，當以溫藥和之”中的“和”一語雙關，既是中醫(yī)八大治法之一，又是治療目標，即機體達到的一種狀態(tài)。和作為一種治法，是指治療上采取較為柔和，達到祛邪而不傷正的目的。用藥上溫而不過[27]，遣方上常常添以“行、消、開、導”之品，過則損傷正氣，故而要中病即止，以“和”為度[28]?！昂汀弊鳛橐环N狀態(tài)，指人或人體的某臟腑、某部位處于陰陽平衡的狀態(tài)[23]。中醫(yī)“和”的思想最早期起源于《素問·生氣通天論篇》，如“陰平陽秘,精神乃治,陰陽離決,精氣乃絕”。張仲景在繼承《黃帝內(nèi)經(jīng)》基礎上也指出“若五臟元真通暢，人即安和?！痹谥委熒稀昂蜆s衛(wèi)”“和胃氣”“和少陽”“和表里”等無不體現(xiàn)其和的思想[29]。

3 辨治經(jīng)驗

3.1 脾胃虛弱證 臨床常見大便次數(shù)增多，質黏夾雜白色黏液，平素腸鳴漉漉，或自覺身體沉重，口淡不渴，舌淡胖，苔白或膩，脈緩而弱等臨床表現(xiàn)。治以溫陽健脾、化痰止瀉，方選參苓白術散合苓桂術甘湯加減。參苓白術散出自《太平惠民合劑局方》，方中人參、白術甘溫補脾胃以絕“痰飲者之源”；茯苓、白扁豆、薏苡仁甘淡利水滲濕，祛除已成痰飲；脾者，喜燥惡濕，砂仁辛香而燥，開胃醒脾；桔梗甘而微苦，可通調水道?！夺t(yī)方考·脾胃門第二十八》載：“桔梗甘而微苦，甘則性緩，故為諸藥之舟楫，苦則喜降，則能通天氣于地道矣”[30]。苓桂術甘湯中以茯苓、桂枝構成核心組成，兩藥相須相使[31]。方中茯苓健脾利水滲濕；桂枝通陽以消陰；白術、甘草補脾益氣；茯苓、白術相配，增加健脾利水之功；桂枝、甘草相伍，辛甘化陽，更加發(fā)揮溫通陽氣之功。兩方合用溫陽健脾，化痰止瀉。若兼有食積者則加入神曲、麥芽以消食化積。脾為后天之本，腎為先天之本，脾之健運須賴腎陽的推動，腎中之精氣亦有賴于水谷精微的培育和補養(yǎng)。若兼見腰膝酸軟，小便清長等腎陽虛之象，則加入四神丸以溫腎暖脾。

3.2 肺氣虛弱證 臨床常見腸鳴腹瀉，或夾有白色黏液，便前腹部冷痛，胸悶，咳嗽，咳白色泡沫痰，或伴有惡寒，發(fā)熱，舌苔白膩，脈細滑遲等。治以溫肺散寒、化痰止瀉，方選小青龍湯合二陳湯加減。小青龍湯出自《傷寒論·辨太陽病脈證并治中第六》：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之?！盵32]此條文論述風寒束表，肺氣郁閉，痰飲流于胃腸所致利。以麻黃、桂枝辛溫，溫肺散寒，開宣肺氣以通調水道，使水液歸于常道，亦有提壺揭蓋之意；此外桂枝具有化氣行水、祛痰飲之功效；干姜辛熱，溫肺化飲，溫中散寒；細辛具有溫肺化飲之功?！案山⒓毿痢睘椤皽胤位嫛背Ｓ门湮?。半夏辛溫，具有燥濕化痰降肺氣之功效?！端幮哉摗け静蓊惥淼诙酚涊d半夏：“消痰涎，開胃健脾，止嘔吐，去胸中痰滿，下肺氣，主咳結?！盵33]白芍苦酸微寒，一方面制約麻黃、桂枝等溫燥之性，另一方面兼以利尿。《神農(nóng)本草經(jīng)校注》記載芍藥：“主邪氣腹痛……止痛，利小便”[34]，使水飲從小便而去。二陳湯出自宋代《太平惠民和劑局方》，由半夏、陳皮、茯苓、生姜、甘草、烏梅構成。黃雅慧教授常選取二陳湯中半夏、陳皮、茯苓、生姜四味中藥作為用藥基礎。半夏、生姜構成小半夏湯，行健脾化濕之效，為治溫陽化痰的基本方劑；陳皮味辛苦，性溫，理氣化痰；茯苓甘淡，健脾滲濕；四藥合用共奏溫脾化痰之效。若兼見形寒肢冷、脈弱等陽虛之象者，則選用補肺湯合二陳湯加減，溫補肺陽，從而達到化寒痰、健脾運、止瀉的目的[35]。若患者肺病日久，脾氣亦虛，子盜母氣，脾不制水，痰飲流于胃腸；癥見納少，四肢乏力，少氣懶言等脾虛之象，則選用參苓白術散以培土生金，健脾化痰。

3.3 腎陽虛證 臨床常見大便次數(shù)增多，糊狀甚則稀水樣便，五更泄瀉，或伴有白色黏液，臍下悸動，或伴有咳痰，腰膝酸冷，小便清長，舌淡胖，苔白滑，脈沉遲弱。治以溫腎助陽、化飲止瀉，方選四神丸合真武湯加減。四神丸出自《證治準繩》，重用補骨脂以溫補命門之火。《醫(yī)方集解》載：“故大補下焦元陽，使火旺土強，則能制水而不復妄行矣”[36]。肉豆蔻辛溫氣香，兼苦而澀，具有溫脾暖胃、固澀大腸功效；補骨脂與肉豆蔻合用組成治療腎陽虛的核心組成[37]；吳茱萸味辛，溫、大熱，具有散寒止痛、助陽止瀉之功效。尉苗苗等[38]指出吳茱萸能補肝氣，保證肝主疏泄的功能正常，從而調暢氣機，助腎主水。五味子酸溫，澀腸止瀉兼可補腎氣。李杲認為五味子“治瀉痢，補元氣不足，收耗散之氣”。真武湯出自《傷寒論·辨少陰病脈證并治第十一》：“少陰病，二三日不已，至四五日，四肢況重疼痛，自下利者，此為有水氣，其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之?！盵32]可以治療腎虛水泛，流于胃腸而致下利。方中以附子通行于十二經(jīng)脈，補五臟之陽氣；白術溫補脾氣；茯苓淡滲利濕；芍藥利小便則化痰飲。因附子為大毒、大熱之品，為防止中毒且恐傷陰液，故黃雅慧教授使用6 g附子以補火助陽，寓以“少火生氣”。四神丸溫腎暖脾以絕痰飲之源；真武湯分利小便，使化痰飲從小便而去；兩方合用補腎陽，化痰飲以止瀉。

3.4 肝虛證 臨床常見大便清溏，脘腹脹滿，善太息，納少，食滯胃脘，肢體倦怠，舌淡苔薄膩，脈弦細而遲。治以溫補肝陽、化痰止瀉，常在柴芍六君子湯基礎加上烏藥、小茴香、黃芪。方中柴胡苦辛，為清升之品，具有疏肝解郁、升舉陽氣功效，可防止因虛致郁。白芍苦酸，一方面入肝經(jīng)，肝體陰而用陽，白芍養(yǎng)血柔肝顧護肝體；另一方面白芍以苦味兼利小便去除水濕。六君子湯由四君子湯加陳皮、半夏而成，四君子湯中黨參、白術、甘草甘溫補氣健脾，茯苓健脾利水滲濕。半夏、陳皮是二陳湯重要組成部分，用以燥濕化痰。烏藥、小茴香取自暖肝煎之意；烏藥辛溫，具有溫腎散寒；小茴香辛溫，既可溫腎暖肝，又可溫中散寒。正合黃元御所言：“蓋厥陰肝木，生于腎水而長于脾土，水土溫和，則肝木發(fā)榮，木靜風恬”[39]。黃芪甘溫，具有補氣升陽、利水消腫等功效。全方用烏藥，小茴香以溫補肝陽，以助柴胡疏泄于脾；黃芪促進脾胃運化，升舉清陽；六君子湯健脾氣，除已成之痰飲。

4 驗案舉隅

患者，男，73歲，2021年8月10日初診。主訴:大便不成形3年余，加重10 d?；颊?年前因進食生冷后出現(xiàn)嘔吐，腹痛，腹瀉，就診于當?shù)蒯t(yī)院，診斷為急性胃腸炎，經(jīng)對癥治療后好轉。進食生冷、油膩、不潔等易誘發(fā)。大便不成形反復發(fā)作，10 d前患者因進食生冷癥狀加重?？滔掳Y見：大便稀溏，色黃，5～6次/d，腹中腸鳴增多，大便夾有白色黏液，排便黏膩不暢，腹部隱痛，小便色黃。食欲尚可，咳嗽、咳痰、氣喘，無口干口苦，無胃痛、胃脹，無惡心、嘔吐，眠尚可，平素畏寒，腰膝酸軟。舌淡紅，苔厚膩，脈弦細弱。既往患有慢性支氣管炎。西醫(yī)診斷: 腸易激綜合征。中醫(yī)診斷: 泄瀉（脾腎虧虛兼痰飲）。治法:溫腎暖脾，化痰止瀉。方選參苓白術散、二陳湯合四神丸加減，處方：黨參15 g，茯苓30 g，麩炒白術15 g，扁豆15 g，甘草6 g，炒山藥30 g，芡實30 g，砂仁6 g，炒薏苡仁30 g，桔梗10 g，陳皮12 g，蓮子10 g，醋五味子15 g，姜半夏12 g，蜜款冬花12 g，煅牡蠣30 g，訶子肉20 g，防風10 g，川牛膝12 g，吳茱萸15 g，補骨脂10 g，肉豆蔻10 g。7劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。囑飲食宜清淡、易消化，避免生冷。注意調暢情志。

2診：2021年8月17日，訴腹痛緩解，大便次數(shù)減少，大便仍溏，2～3次/d，白色黏液減少，排便黏膩不暢。效不更方，繼服7劑，煎服法同前。

3診：2021年8月24日，訴大便稍成形，1～2次/d，偶黏液，排便黏膩不暢消失，自覺便后肛門略有下墜感，無腹痛，乏力感改善。予原方去煅牡蠣、訶子肉，加北柴胡10 g，黃芪20 g。14劑，煎服法同前。

4診：2021年9月7日，訴大便成形，1次/d，余無不適。半年后隨訪，患者平素大便尚可，腹瀉未再出現(xiàn)。

按語：本案患者為老年男性，素體陽氣虧虛，進食生冷后傷及脾陽。脾腎陽虛，腎陽虛無以主水，脾陽虛，無以運化水液，泛而成痰，流于肺中，肺氣不利，則見咳嗽、咳痰，下流腸道則見腹中腸鳴、腹瀉?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》云：“水走腸間，漉漉有聲，謂之痰飲?！绷峙迩僭凇额愖C治裁痰飲》亦云：“痰隨氣升降遍身皆到……在腸則瀉”[40]。治療上當遵循仲景“治痰飲者，當以溫藥和之”之理，以溫腎暖脾，化痰止瀉為法。方選參苓白術散、二陳湯合四神丸加減。方中人參、白術甘溫，補脾胃以絕“痰飲者之源”；補骨脂、肉豆蔻、吳茱萸和五味子取四神丸之意，補腎陽以治水，溫脾陽以化水；陳皮、姜半夏取二陳湯之意，以“行、消”之法以理中焦氣機，燥濕化痰；北柴胡、黃芪以補肝脾之氣以助升提；桔梗甘而微苦，既可開宣肺氣祛痰，又有培土生金之意，是以開法；茯苓、白扁豆、薏苡仁甘淡利水滲濕，導痰飲之邪以外出，是以導法。脾者，喜燥惡濕，故以砂仁、防風，開胃醒脾?；颊呖人浴⒖忍?，故加入蜜款冬花瀉肺止咳，兼利肺中水飲。由于患者泄瀉日久有滑脫之象，故加入訶子肉、煅牡蠣以澀腸止瀉?！逗Ｋ幈静荨酚涊d訶子肉，味酸澀，溫，無毒，斂肺，澀腸[41]。訶子與桔梗相配，一散一斂，復肺之宣降，調節(jié)氣機，開通水道。川牛膝偏于補益肝腎，強腰膝，活血通經(jīng)，既可補益又可預防痰濕阻滯瘀血的出現(xiàn)。全方以甘溫為主，佐以苦澀，溫腎暖脾以治本，“行、消、開、導”去除痰飲以治標，標本兼治，顯效良好。